【加减】肝气郁滞者,加柴胡10克、郁金10克;热毒伤阴者,加生地15克、玄参10克;脾虚甚者,加白术10克;血瘀甚者,加三七3克(分冲)。
(郭晓华、滕光英)
老中医经验
多年来,中医和中西医结合治疗乙型肝炎取得了丰富成果,老中医的临床经验无疑是其中重要的组成部分。学习这些宝贵经验,对启迪思维,拓宽研究路子,会有很大的帮助作用。
一、潘澄濂
潘澄濂认为,治疗慢性肝炎,解毒、活血、疏肝药物适用于病变的全过程。一般分为三证治疗:一为正虚邪恋证,宜用益气活血、清热解毒法,以补中益气汤加减,药用黄芪、当归、焦白术、柴胡、升麻、人参、茜草(或丹参)、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、七叶一枝花等;二为脾虚肝郁证,宜用健脾化湿、疏肝解郁法,以柴平汤加减,药用柴胡、黄芩、太子参、姜半夏、厚朴、苍术、陈皮、半枝莲、白花蛇舌草、川芎、郁金、黑山栀等;三为肝肾亏损证,宜用养阴活血、补益肝肾法,以柴胡鳖甲饮合一贯煎加减,药用鳖甲、柴胡、当归、白芍、枣仁、甘枸杞、丹参、七叶一枝花、土茯苓、炙黄芪、白花蛇舌草、郁金等。
二、巴坤杰
巴坤杰认为,乙型肝炎凡ALT升高、HBsAg阳性,无论急性或慢性,都可认为是湿热病机,概从湿热论治。黄疸指数增高与否,皆可看作湿热,但须分清湿与热的轻重主次,做到祛邪有侧重,总以治标排毒为主。如锌、麝浊度异常、HBsAg阳性者,多为气滞血瘀,无论肝脾肿大与否,皆可考虑疏理肝脾气血,并注重治瘀。从肝经藏血、调血的生理障碍着手,调整肝脾气血以治本。肝功能正常、HBsAg阳性患者,每诉乏力而无其他症状,多属正气亏虚,免疫低下。无论病情新久,皆以扶正实脾为主。乙肝缠绵难愈的主要病机是邪毒深蕴,余邪未清,正气耗损,气血失调。根据以上分析,治疗应注意三方面药物的选用:①清热利湿药:疏利肝胆脾胃,通利二便,借以排除乙肝病毒,常选大黄、茵陈、黄柏、栀子、败酱草、板蓝根、垂盆草、白花蛇舌草、曲节草、鸡骨草、车前子、泽泻等,一般多用于病初或病邪炽盛;ALT增高,黄疸指数增高,口干苦、胸闷厌食、尿黄面黄、苔腻脉滑等。这类分利、苦泄、阴寒之品不宜久用、多用,防其伤正。②扶正实脾药:选用党参、太子参、黄芪、白术、山药、白芍、沙参等药以扶正实脾。乙肝患者,多为气阴两伤,故不可辛香温燥太过。健脾忌壅滞气机;滋阴柔肝宜补而不滞,滋而不腻,以防碍脾。③调整气血药:理气药宜行不宜破,多用佛手、郁金、八月札、柴胡、川楝子、厚朴花等相对平和之品。如辛燥太过,则血耗而气更逆。理血药以养血治瘀为重点,徒恃逐瘀,反伤其用,宜选丹参、赤芍、当归、延胡索、川芎、虎杖等。非瘀之甚,不用桃仁、红花。理气与理血药相伍,方达调理肝脾气血的目的。
三、朱良春
朱良春认为,乙型肝炎的辨证施治应注意三个方面:①疏肝与养肝:这是治疗肝病的基本大法。疏肝法是理肝“用”的一种方法,凡肝脏“曲”而不“直”者宜之;养肝法是濡养肝“体”的一种方法,凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。②扶正与祛邪:慢性肝炎多属虚实夹杂,正虚多由实邪留恋日久而致。肝舒、脾运、瘀血得去,新血才能化生,故应攻补兼施,权衡适度。③在气与在血:在气者,指慢性肝炎因气机失调所致的一系列病理变化;在血者,指病邪由气入血所产生的系列病理变化。
慢性肝炎以肝脾虚损为本,瘀血为标,有久病入络之特点。自拟复肝丸:地鳖虫、红参须各30克,紫河车24克,片姜黄、郁金、三七、炮山甲、鸡内金各18克。上药共研细末,另用虎杖、石见穿、鸡内金各120克煎取浓汁,与上药泛丸如绿豆大。每次3克,1日3次,饭前服。本方具有活血软坚,解毒复肝的功效,主治慢性肝炎的胁痛,有缓解胁痛,缩小肝脾的效果。
四、董建华
董建华认为,乙型肝炎以正气亏虚为主因,又常以饮食不洁、劳倦过度或情志不遂为诱因,相兼为患。总的病机是邪侵正虚及正虚邪恋。
依病情发展和转归分为初、中、末三个阶段及四期,即①初期-湿热蕴毒期:邪毒入侵,表现为湿热蕴毒之象,宜用清热利湿解毒法,基本方为龙葵、虎杖、板蓝根各15克,茵陈、车前子、滑石各10克,通草6克。重点在于攻邪,以期邪去正安。肝经火盛加龙胆草、黄芩、山栀子;湿热重者加藿香、佩兰、苍术、白术、黄柏;邪毒盛者加蒲公英、紫花地丁。②中期-气血瘀滞期:湿邪久恋,必凝滞气血,终成气滞血瘀之证,治宜理气活血化瘀法,基本方为柴胡、枳壳、鳖甲(先煎)、香附各10克,青皮、陈皮各10克,赤芍、白芍各15克,川芎6克。全方疏肝理气,活血化瘀。气滞明显者加川楝子、木香;瘀血重者加当归、三棱、莪术;痞块坚硬而痛者,加干蟾皮、穿山甲、生牡蛎。③末期-脾气亏虚期:湿热邪毒留恋不化,久踞肝脾,肝失调达而郁结,脾失健运而益虚,治宜健脾益气扶正法,基本方为党参、黄芪、茯苓、白术各10克,焦三仙各10克,鸡内金6克(炒),功劳叶、仙鹤草各10克。如脾虚痰湿盛者,加陈皮、半夏;大便溏泄者,加扁豆、木香、砂仁;脾气下陷者,加升麻、干荷叶。④后期-肝肾阴虚期:肝脾久病而耗血伤阴,出现肝肾阴虚之象者,治宜滋肾养肝益阴法,基本方为生地、熟地、桑寄生、女贞子、旱莲草、绿萼梅、八月札、当归、白芍各10克,五味子5克。如阴虚内热,盗汗潮热者,加丹皮、地骨皮;口干明显者,加天花粉、芦根;转氨酶持续不降者,加垂盆草、鸡骨草。
五、关幼波
关幼波认为,急性肝炎不论有无黄疸,其辨证多属湿热弥漫三焦,结于肝胆、蕴于血分,阻滞胃肠,一般常见恶心、呕吐、厌油、纳差、腹胀、便溏、疲乏、困倦等症,治疗应以清热祛湿、活血解毒为大法。阳黄的治疗仍以清热利湿为常法,重视疏肝利胆之惯例,治以中焦为要害,突出活血、解毒、化痰,即:“治黄必活血,血行黄易却;治黄需解毒,毒解黄易除;治黄要化痰,痰化黄易散。”对慢性肝炎强调扶正和调理脏腑气血固然重要,但绝不能忽视祛邪解毒和清除湿热的重要性。因为一方面在急性活动期治疗不彻底,有可能余邪残留,湿热潜伏;另一方面由于脏腑气血功能失调,特别是脾胃功能失调,运化失职,湿热尚能继续内生,祛之不尽又复内生;再者由于扶正之剂每多甘温,长期扶正必甘温内蓄,有助湿热,随时出现随时清除,否则死灰复燃,后患无穷。对慢性肝炎,尤应注意瘀血病机,因慢性肝炎延续日久多见肝郁血滞,湿痰瘀阻,继而瘀血凝聚形成痞块症积,对此应在活血化瘀的基础上加以化痰、通络、软坚、散结。活血化瘀可选用当归、赤芍、丹参、川芎、红花、桃仁、藕节、泽兰,化痰可用杏仁、橘红、瓜蒌、郁金,通络可以用炒山甲、路路通、地龙、土鳖虫,软坚可用炙鳖甲、生牡蛎、鸡内金、夏枯草,散结可用水红花子、王不留行、炒灵脂、制没药。切忌用破气伐肝之品,如三棱、莪术、水蛭、虻虫等,以免导致大出血之恶果。导致慢性肝炎反复不愈的影响因素有两种,一是祛邪不力;二是忽视扶正。
六、夏德馨
夏德馨认为,病毒性肝炎急性期,邪毒是根本,应予病邪以出路。其出路体现一“利”字,具体有四。①利肝胆:有黄疸者用茵陈30~90克,金钱草30~60克;无黄疸者用丹参、郁金、枳壳。②利大便:湿热化火时,无论有无便秘,及时应用大黄等品,使湿热火毒从下而走。③利小便:凡小便不利,色异常而有热灼感,应及时应用滑石、车前、木通、赤苓、泽泻等。④利汗腺:宜以微汗达之,勿大辛大温发汗,常用苏叶、藿香叶、佩兰、杏仁、前胡、桔梗等。四法可分可合,但利肝胆一法应贯彻始终,且各法多参以清热解毒及顾护胃气之品。祛邪之品,常用川连、胡黄连、虎杖、苍术、苡仁、蔻仁等。对乙肝反复者,清热解毒与温阳养阴并施;恢复期和体虚的慢肝患者,以及HBsAg阳性者,可用补益之法,或补阴阳,或益气血。
湿热在不同程度上几乎贯穿于肝病始终,不必待湿热尽去方可养阴,否则鲜有养阴之日。且阴虚既现,不但不治,反而仍然一味清利,势必重伤其阴,使肝病难愈。对此应养阴、化湿并举,温燥、甘寒同用,化湿针对祛邪,养阴针对扶正,相反相成。养阴化湿并举的关键在于掌握二者用药比例,适当配伍。首先,要权衡湿热与阴虚的缓急轻重,前者重,以清化为主,养阴为辅;反之,则以养阴为主,清化为辅。其次,在上述原则基础上选用药物。化湿不过于温燥,以免伤阴,常取微苦微辛之品,微苦以化湿,微辛以透气,悦脾醒胃,宣气化湿,如陈皮、砂仁、藿香、苏梗、茯苓、生苡仁、六一散之属。常取酸甘化阴、甘寒濡润之品,如白芍、酸枣仁、石斛、山药、枸杞子、制首乌、女贞子、生地、北沙参等品。再者,善于利用药物性味相反的对药,来达到相互监制的目的。如黄连与石斛同用、苍术与生地同用、半夏与麦冬同用、陈皮与沙参同用等。在养阴方面,尤其重视养胃阴。补益胃阴不仅能够帮助纳谷,改善消化,且能在一定程度上防止、延缓或减轻肝肾不足的出现。养胃阴的常用药物如石斛、太子参、芦根、扁豆衣、北沙参等,甘平甘凉,质轻味薄。这类药物补而不滞,养而不腻,在阴虚兼有湿热之时,既能沃焦救焚,又少助湿恋邪之弊,非滋填下焦肝肾之重浊厚味等品可比。在养胃阴药中特别推崇石斛,该药养阴生津兼能清热,开胃进食而不呆运,既能补益阴津之不足,又能开启阴液之化源。
七、杜雨茂
杜雨茂治疗乙型肝炎,将现代医学定量指标定性化,结合中医辨证,形成了独特体系。主要学术观点有:①疏肝理气、解毒化瘀敛阴以降酶。疏肝理气法适用于肝郁脾湿证之转氨酶增高者,方用柴胡疏肝散加减;解毒化瘀敛阴法适用于转氨酶升高而属肝郁者,方用自拟白丹汤:白花蛇舌草30克,连翘15克,丹参15~30克,五味子、郁金各10克,田三七3克(冲服),白芍12~15克。②活血化瘀、清热解毒以降球蛋白。慢性肝炎球蛋白升高者,多与肝血瘀滞有关,但也有属余毒未清者。活血化瘀,方用白丹汤,酌加红花9克、鳖甲25克;清热解毒,方选自拟解毒汤:大青叶9~12克,黄芩、柴胡各10克,连翘15~18克,白花蛇舌草30克,田三七3克(冲服)。此二法也可合用。③补脾气、益肝阴以升白蛋白。白蛋白下降幅度与正虚程度成正比,病机不外气虚和阴虚。补脾胃之气,其蛋白自升,方选四君子汤加柴胡10克,白芍12克;益肝肾之阴,滋水涵木,方用一贯煎加女贞子、白芍各12克,旱莲草9克。④利湿退黄。慢性肝炎出现黄疸,表明病情加重。利湿退黄,方用自拟二苓汤:猪苓、茯苓各15克,金钱草18~30克,山栀子10克。湿热较重者,加茵陈18~30克;寒湿偏盛者,加制附片9克(先煎);湿热内蕴,内迫营血,病情恶化者,合犀角地黄汤。⑤解毒活血扶正,促HBsAg阴转。HBsAg由阳转阴,但肝功能异常,是毒气较甚的标志,余邪未尽,正气已伤,日久必致死灰复燃;而肝功能已正常,但HBsAg仍未阴转者,示余邪未除,疗效不稳定。治疗当以清余毒、祛瘀血、扶正气为法,方用解毒汤加味。瘀血重者,加红花土鳖、丹参;脾气虚者,加党参12~15克,白术10克;肝阴虚者,加旱莲草、女贞子、枸杞子各15~24克。
八、胡衡甫
胡衡甫对乙型肝炎的辨证与治疗,指出:①脏腑宜清利,湿热为主因。黄疸型肝炎必具湿、血分、肝三个条件,治疗宜去其壅遏之邪热,则胆液路通而黄自退。②脏腑宜宣通,理脾为要诀。无黄疸型慢性肝炎,病在肝脾二脏。治疗当以宣通瘀滞、疏理气机为其正治,体现为疏肝理气与理气健脾二法。③理气防其伤阴,养阴防其碍脾。治疗慢性肝炎时,加入消导理气之炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等,以宣发胃气,且无蒸腾伤阴之弊;而滋柔阴血,不可徒恃疏肝理气,以一贯煎化裁治之。
(李郭东、申伟)
验方选介
一、急性乙型肝炎方
(一)急肝方
【组成】白花蛇舌草、田基黄、土茯苓各20克,夏枯草、茵陈各15克,山栀、黄柏、木通、枳壳、大黄各10克,甘草5克。
加减:湿重者加藿香、苍术、泽泻;热偏盛者加板蓝根、半枝莲、龙胆草;血瘀者加泽兰、赤芍、郁金。
【用法】水煎服,1日1剂,分2次服。
【功用】清热解毒,利湿退黄。
【方义】急性病毒性肝炎病因为湿热毒邪,湿热内蕴肝胆,致胆汁外泄,侵肌肤则发生黄疸。方中茵陈清热利湿退黄为主药,栀子清热燥湿、泻肝胆、利三焦,使湿热从小便而出;大黄荡涤肠胃,使湿热从大便而去;木通利尿渗湿,土茯苓、白花蛇舌草、夏枯草清热解毒,利湿退黄,枳壳疏肝行气,和中降浊,使肝胆得以疏泄,脾胃恢复正常的升降功能,则乙肝可愈。此方为胡金满医师验方。
(二)复方公英煎
【组成】蒲公英、丹参各30克,赤芍、白芍各20克,板蓝根45克,甘草6克。
加减:体虚者加党参、黄芪;黄疸者加茵陈;肝脾大者加重丹参、赤芍用量。
【用法】水煎服,1日1剂,分2次服。10天为1疗程。
【功用】清热解毒,活血化瘀。
【方义】急性乙型肝炎病机是热毒、血瘀为主,治疗重用蒲公英、板蓝根、丹参、赤芍等清热解毒、活血化瘀之品,以求力专效宏,故取效迅速。此方为郑修勇医师验方。
(三)加味四逆散
【组成】柴胡、枳壳、白芍、贯众、半枝莲、虎杖、茵陈、板蓝根、女贞子、旱莲草。
加减:湿热重者重用茵陈、半枝莲;偏热者加黄芩、山栀;湿重者加半夏、佩兰、茯苓;脾虚加党参、白术、茯苓;纳差加焦山楂、焦谷麦芽;血瘀加丹参、鸡血藤。
【用法】水煎服,1日1剂,分2次服。70天为1疗程,一般治疗1~3个疗程。
【功用】疏肝理气,清热解毒,利湿退黄。
【方义】乙型肝炎病机主要为肝气郁结,湿热内蕴。方中柴胡、枳壳、白芍疏肝理气;贯众、半枝莲、板蓝根、虎杖清热解毒;茵陈配虎杖清热利湿退黄;女贞子、旱莲草益肝肾,以防清利太过伤阴。祛邪勿伤正,扶正不恋邪,如此方能提高疗效。此方为赵金钟医师验方。
(四)丹橘清肝饮
【组成】丹参、橘叶、虎杖各15克,丹皮、甘草、白术、当归各12克,薄荷10克,北柴胡8克。
加减:腹胀甚者加陈皮、炒莱菔子;胁痛甚者加川楝子、元胡(因日久阴虚而痛者去北柴胡加刺蒺藜);纳少者加砂仁、炒六曲;乏力者加五味子、太子参;便溏者加茯苓、车前子;眠差者加合欢皮、夜交藤;低热者以银柴胡易北柴胡,加青蒿、地骨皮。
【用法】水煎服,1日1剂,分早中晚温服。30天为1疗程。
【功用】疏肝理气,活血祛瘀,解毒祛湿。
【方义】方中橘叶、薄荷、北柴胡疏肝清肝;丹参、当归活血祛瘀,理气止痛;虎杖、白术、甘草扶脾除湿,清热解毒,全方标本共治,效果良好。此方为朱久之医师验方。
(五)泽黄英土汤
【组成】泽兰15克,酒大黄12克,虎杖、土茯苓、板蓝根、茵陈各10克,生甘草5克。
加减:偏热者加白花蛇舌草、丹皮、山栀;偏湿者加藿香、泽泻、六一散;纳呆、呕恶加炙鸡内金、姜半夏、陈皮;偏于脾虚者加黄芪、白术;肾阳虚加仙灵脾、巴戟天。
【用法】水煎服,1日1剂,分2次服,15天为1疗程。
【功用】清热利湿解毒,活血化瘀。