一、经典医案
林某，女，31岁，2009年6月17日因“发现蛋白尿8年，乏力纳差1个月”首诊。患者于2002年体检发现蛋白尿、血尿，在佛山市某医院查血肌酐：110微摩尔/升，并行肾穿刺病理活检，诊断为IgA肾病；2006年复行肾穿刺病理活检，诊断为硬化性肾炎；2008年复查血肌酐：403微摩尔/升；2009年4月复查血肌酐：650微摩尔/升。当时诊见：乏力纳差，恶心欲呕，大便质硬，尿少，舌暗、苔黄腻，脉细滑。接诊后黄春林教授考虑西医诊断为“IgA肾病（硬化性肾炎），慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）”，中医诊断为“关格（脾肾气虚、湿浊瘀阻）”。以益气健脾补肾、通腑化浊活血为法，方用仙芪地黄汤加减。处方：
黄芪30克 生地黄25克 大小蓟各25克 杜仲20克
蒲公英20克 菟丝子20克 决明子20克 丹参20克
淫羊藿15克 广藿香15克（）枸杞子15克
女贞子15克 牡丹皮15克 生大黄10克 甘草5克
共14剂，每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药14天后，患者精神改善，恶心呕吐好转，胃纳增加，大便每日2～3次，质软，腰酸，舌暗、苔黄微腻，脉细滑。血肌酐降至450微摩尔/升。前方有效，但患者腰酸，大便已通，遂去决明子，并减少大黄用量，酌加何首乌以滋肾润肠通便。处方：
黄芪15克 枸杞子15克 何首乌15克 女贞子15克
蒲公英15克 广藿香15克（后）菟丝子20克
杜仲20克 丹参20克 石斛20克 茯神20克
淫羊藿10克 苏木10克 大黄5克 甘草5克
如前法煎服。
后又随症加减，调治6月余，精神可，无恶心呕吐，胃纳可，大便每日2～3次，质软。血肌酐稳定在400～450微摩尔/升。
二、解读
（一）理法方药
针对慢性肾脏病脾肾气虚、湿瘀内阻的病机特点，黄春林教授以扶正祛邪为治疗原则，立益气健脾补肾、祛湿活血作为治疗大法，并在古方六味地黄丸的基础上加入黄芪、淫羊藿二药，自拟仙芪地黄汤为基本方，加减治疗多种慢性肾脏疾病。尤其是应用于并发消化道症状的慢性肾脏病患者，疗效颇佳。
本案首诊之时，患者腑气不通，湿热浊毒内盛，脾胃气机升降失常，故恶心欲呕、纳差；脾肾气虚，故乏力。治疗乃以益气健脾补肾、通腑降浊活血为法，方用仙芪地黄汤加减。方中生大黄清热通腑降浊，并配用生地黄、枸杞子、女贞子、菟丝子、决明子，共奏补肾通腑之功。待湿热浊毒减轻后，去决明子并减少大黄用量，加何首乌以增加补肾通腑之效，防止“虚虚”之变。
（二）疾病概述
慢性肾功能衰竭，简称“慢性肾衰”，是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征。慢性肾衰患者大多出现胃肠道症状，消化性溃疡是慢性肾衰的常见并发症之一。慢性肾衰进展到终末阶段尿毒症期，全身各系统症状明显，其中消化系统症状是最早、最突出的表现，患者往往因消化道大出血而危及生命。研究表明，肾功能损害越重，毒性代谢产物潴留越多，内镜下胃肠黏膜的损害越重，消化道症状越突出。临床可表现为纳差、腹胀、胃脘痛、恶心呕吐，甚则呕血或黑便等。
在慢性肾衰患者中，由于肾小球滤过功能下降，体内水、电解质、酸碱平衡紊乱，大量毒性代谢产物潴留，影响各脏器系统的结构和功能，最终引起一系列临床症状。慢性肾衰消化道并发症的出现就是机体代谢废物潴留，改变了胃肠动力和胃肠激素水平，同时使胃肠黏膜的各种攻击因子增加，破坏了胃肠黏膜屏障及微生态平衡的结果。临床通过对慢性肾衰并发消化道症状的患者进行观察，发现其内镜下的表现主要为从口腔到胃肠道不同程度的黏膜苍白或充血、水肿、糜烂、溃疡及出血，病理组织学的特点主要为黏膜层程度不等的炎性细胞浸润和上皮细胞坏死、脱落，黏膜及黏膜下层、肌层出血、糜烂、溃疡甚则恶变，且胃肠黏膜的病变程度与患者血肌酐、尿素氮的水平基本呈正相关。究其原因，主要是由于慢性肾衰患者胃肠道的血氧供应长期不能满足黏膜屏障功能和再生修复能力的需求，加上全身凝血因子与抗凝血因子失衡，引起消化道局部缺血、出血。
综上所述，慢性肾衰并发消化道症状是胃肠黏膜攻击因子增强、保护因子减弱，保护因子不敌攻击因子的结果。慢性肾衰患者由于长期食欲下降、摄入不足，加上肾性贫血、营养不良，机体抵抗力减退，容易并发感染。胃液、幽门螺旋杆菌等侵袭因素增多，而胃肠黏膜黏液、电荷屏障等防御因素减弱，造成慢性肾衰患者慢性胃炎和消化性溃疡的发病率明显高于正常人群。另外，肾功能损害导致胃肠黏膜破坏甚至出血，而出血造成的应激状态又会加快肾功能恶化，甚至使患者迅速进入尿毒症期，形成恶性循环。
该病属中医关格、呕吐、溺毒等病证范畴。中医认为，肾主开阖，脾主运化；脾主生血统血，肾主骨生髓化血。若脾肾两虚，气血津液生成不足，代谢失常，则瘀血内阻，溺浊内留。瘀血浊毒内蕴，会出现一系列与之相关的临床症状，若阻于下焦，气化失常，可见尿少，甚则无尿；若上犯头脑清窍，可出现神志模糊甚至昏迷；若停留中焦，侵犯胃腑，可出现腹胀、恶心、呕吐；若溢于肌肤，可见面浮肢肿、皮肤瘙痒。因此，本病以脾肾功能失调为病机重心；阴阳气血不足，尤其阳气不足为病变之本；水湿、热毒、瘀血为病变之标，表现为本虚标实之证。其病情缠绵难愈，外感、劳累、饮食不当等均能使病情恶化。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，慢性肾衰的临床表现复杂、多变，某些患者可呈隐匿过程，既往无肾脏病史，早期症状亦不典型，其中首见消化道症状的屡见不鲜。然而，胃肠道症状并非慢性肾衰的特异性表现，临床医生极易误诊、漏诊，以致延误病情。因此，从现代医学病因病理变化出发，揭示本病在中医证型方面的特殊性，提高对本病的认识，及早正确诊断治疗，对防止或延缓肾功能衰竭的恶化有积极的临床意义。
首先，慢性肾衰并发消化道症状的病变特点，符合中医“邪盛正虚，正不胜邪”的基本病机。临床患者常见神疲乏力、面色萎黄，肢体倦怠、腰酸腿软，纳差、腹泻，尿少、肢肿等脾肾两虚之证；实验室检查可有难以纠正的贫血、低蛋白血症、白细胞功能异常、细胞免疫功能下降及二便隐血阳性等，均符合中医“正气亏虚”的病机特点。其次，慢性肾衰代谢废物潴留相当于中医的“浊毒内蕴”。浊毒作为肾脏虚损无力主持水液代谢的病理产物，进一步又可成为致病因素，贯穿于疾病的整个发展过程。最后，慢性肾衰并发消化道症状患者的胃肠黏膜内镜表现、病理改变类似于中医的“瘀血内阻”。临证常见痞满、腹痛，呕血、黑便及舌质紫暗或有瘀斑瘀点等瘀血征象。
黄春林教授根据慢性肾衰并发消化道症状的病机特点及扶正祛邪的基本治则，制定了三大治法，即健脾补肾、泄浊排毒、活血祛瘀。黄春林教授认为，该病正气亏虚是首要因素，瘀血、浊毒既是气虚的病理产物，又可作为致病因素，进一步耗伤正气；三者往往互为因果，使病情缠绵难愈，遇外感、劳累等诱因则病情恶化。因此，治疗慢性肾衰并发消化道症状，应以扶正补虚为基础、活血泄浊为重点。
黄春林教授常使用自拟仙芪地黄汤健脾补肾以固本，并根据患者具体情况辨证选方，化裁用药。如以倦怠乏力、气短懒言、纳呆腹胀、腰膝酸软、口淡不渴、大便溏薄、夜尿清长、舌淡脉沉细等脾肾气虚的表现为主者，以香砂六君子汤合二仙汤加减治疗；气虚日久及阳，脾阳受伤，温化无权，肾阳虚衰，开阖不利，出现畏寒肢冷、腰腹冷痛、面浮肢肿、夜尿清长，舌淡胖、脉沉弱等，则合用实脾饮、真武汤健脾温肾；若有面色无华、神疲乏力、腰膝酸软、口干咽燥、五心烦热、大便干结、尿少色黄、舌淡红苔少等脾肾气阴两虚的表现，基础方则选用参芪地黄汤；病久阳损及阴，阴虚及阳，终致阴阳两虚，症见精神不振、畏寒肢冷、口干咽燥、五心烦热、夜尿清长、大便干结，舌淡胖、脉沉细等，方以金匮肾气丸合二至丸加减。疾病晚期，多脏腑受累，出现心、脾、肾皆虚，则多方合用，颇多效验。
黄春林教授强调，临证时尤须重视调理脾胃，因五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃一虚，诸脏皆无生气。慢性肾衰并发胃肠道症状者，多脾虚运化失常，常有脾虚、胃弱、气滞、湿热、食积等多种病机，且相互影响，兼夹出现，使疾病缠绵难解。故健脾应有补气健脾、益胃健脾、行气健脾、清热健脾、开胃健脾五法之分，在实际运用中又需根据辨证有所侧重，灵活加减，综合使用，以解决疾病多个环节存在的问题，提高疗效。如慢性肾衰患者并发上消化道溃疡出血，患者在呕血或便血后，会出现疲倦乏力、面色萎黄、心悸、头晕等一派气血亏虚之象，有的医生据此辨证为脾虚不摄，治以健脾益气补血之剂，往往疗效欠佳，其实如果详询患者症状，必有口干苦、尿黄赤等热象，相当一部分患者舌苔黄腻、脉数，且此时检查胃镜，会发现胃黏膜充血、水肿、糜烂，溃疡灶周围潮红，此均为胃热之佐证，至于上述气血亏虚的症状，应为出血后继发病机，所以患者的主要矛盾为胃热灼伤血络，治疗应首重清热凉血，佐以健脾益胃，如出血未止，健脾益气应选用太子参、西洋参、人参、山药等清润之品，暂不用行气、开胃之品以免耗血动血；如出血已止，则可综合应用健脾五法调理治疗。
在健脾补肾的基础上，黄春林教授常用大黄类药物通腑泄浊，促进浊毒从肠道排出；同时合用丹参、三七、桃仁、红花等活血祛瘀药物，改善局部微循环，增加胃肠道供血供氧，减轻黏膜病变程度。对于反复呕恶吐逆，小便短少或尿闭者，黄春林教授多以半夏厚朴汤辛开苦降之方和胃泄浊、降逆止呕；对于伴有痞满、纳谷不馨、肢肿乏力者，黄春林教授则以五皮饮为主方健脾理气、利水消肿。瘀去浊除可延缓慢性肾功能衰竭进一步恶化的趋势。
黄春林教授指出，慢性肾衰并发消化道症状成因复杂，临床表现缺乏特异性，治疗应在中医辨证论治的指导下，结合现代中药药理选药组方，体现中西医结合治疗的优势，提高临床疗效。
1.清除体内毒素
在慢性肾衰中，由于肾功能衰竭，诸多代谢产物不能排出体外，从而对消化道产生不良影响。因此，应设法减少毒素的产生或增加其排出，同时注意保护胃肠黏膜，防止毒素进一步积聚造成对胃肠黏膜的严重损害。除饮食上采用优质低分子蛋白以减少尿毒素的来源外，尚可选用淫羊藿、冬虫夏草等温补肾阳药物，既能提高患者的免疫力，又有减少组织蛋白的分解及减轻氮质血症的作用。另一有效的途径为增加毒素的排出，而中药排毒方法具有鲜明的特点，可通过口服、结肠透析及中药药浴等多渠道给药，合力促进毒素排出。首先给予患者长期口服小剂量大黄或大黄类制剂如尿毒康、尿毒清等，使大便次数每日保持在2～3次，以解毒泄浊。另可选用大黄、蒲公英、牡蛎等中药保留灌肠（阳虚者加用附子，腹胀明显者加用大腹皮），每日1～2次，促使尿毒素从肠道排出体外。对于一些水肿患者以及部分透析后皮肤瘙痒者，可用药浴方法，选用麻黄、桂枝、紫苏叶、青蒿等具有透表发汗作用的中药，煎煮取汁温浴20分钟左右，使毒素随汗而出，但应当注意防止水、电解质的失衡。
2.改善营养状况
慢性肾衰患者并发胃肠疾病，与患者长期营养不良密切相关。而低蛋白血症是慢性肾衰患者营养不良的主要原因，其与肾小球滤过屏障受损形成蛋白尿、肾小管分解白蛋白增多以及胃肠吸收能力下降均有一定的关系。因此，不但要减少尿蛋白的排出，而且应增加蛋白的来源，以此来纠正低蛋白血症。
（1）增加营养物质的摄入。适当补充糖类、脂肪等营养物质，可以满足人体的基本需要，还能减少蛋白的分解，从而减少尿素氮的来源，提高血浆白蛋白水平。然而，肾功能不全患者往往脾胃虚弱，食欲不振，食物、药物进入体内，脾胃不能为之运化吸收。因此，对于饮食不佳者，宜先调理脾胃。肠道菌群失调者，可予大黄粉口服，既可抑制肠道腐败菌生长，同时也能抑制蛋白质分解，减少尿素氮的来源，或予金双歧口服恢复胃肠道微生态平衡，纠正消化不良。而临证用药，亦须顾护脾胃，力求药物不伤脾胃，或通过药物的配伍减轻对胃肠道的刺激。如治夜尿多，常用山茱萸、金樱子、五味子等酸敛之品，配合加入海螵蛸护胃，防止酸性药物刺激胃黏膜，患者服药后均反应良好。
（2）促进肝脏合成白蛋白。肝脏是合成和分解蛋白质的主要场所。据研究，能够促进肝脏合成蛋白质的中药有：三七、丹参、当归、牛膝、人参、党参、黄芪、灵芝、附子、鹿茸、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、五味子、枸杞子、白术、龟板、五加皮；方剂有补中益气汤、四君子汤、生脉散、当归补血汤等。
（3）促进胃肠道对蛋白质的吸收。慢性肾衰患者多有胃肠道吸收功能障碍，可从以下三方面改善：一是使用木香、砂仁、乌药等以促进胃肠排空；二是使用鸡内金、石斛、丁香等以促进胃泌素、胃酸、胃蛋白酶分泌；三是使用麦芽、谷芽、神曲、山楂等直接促进食物消化，从而促进机体对蛋白质等营养的吸收。
（4）纠正肾性贫血及失血性贫血。治疗血虚之证，中医强调健脾补肾，常用的健脾益气补血药有：黄芪、人参、西洋参、党参、白术等；常用的补肾益精生血药有：鹿茸、鹿角胶、紫河车、巴戟天、锁阳、淫羊藿、补骨脂、山茱萸、枸杞子、冬虫夏草、黄精、龙眼肉等。现代药理研究提示：黄芪、白术、阿胶、当归、何首乌、地黄、黄精、枸杞子、蚕沙及代赭石、禹余粮等含铁量较高，对营养不良或失血等原因所致的缺铁性贫血有良好效果；当归等中药含有叶酸、亚叶酸，对营养不良所致的叶酸缺乏性贫血有效；鹿茸、人参、党参等对肾性贫血有效。
3.治疗溃疡，防止出血
消化性溃疡是慢性肾衰患者胃肠道最常见的镜下表现，也是尿毒症患者并发消化道出血的最常见原因。中医在溃疡病的治疗方面已进行了大量的研究，目前动物实验业已证明：有100多种单味中药有抗溃疡作用。以幽门螺旋杆菌强阳性的患者为例：据研究，黄连、黄芩、大黄、蒲公英与桂枝、三七、党参、枸杞子等10种中药的抗幽门螺旋杆菌作用均强于羟氨苄青霉素，因此选用这些中药来治疗这一类型的溃疡病，就能发挥其针对性强、疗效确切、复发率低的优点，克服了传统辨证用药方法中“大体、粗略、模糊”的缺点。而在具体选用药物的时候，传统的辨证用药精神也发挥了它的优势。同样是幽门螺旋杆菌强阳性的溃疡病，在活动期大多表现为胃热，应选用黄连、大黄、蒲公英等；静止期则大多表现为脾胃虚寒，应选取党参、桂枝、三七等。
（刘旭生 吴一帆 黎创 翁俊雄）
