一、经典医案
陈某，女，33岁。2010年6月20日因“尿量增多30年”初次来诊，2010年5月尿常规示：比重1.000；2010年6月B超示：双肾轻度积液，膀胱壁增厚，不光滑。来诊时症见：患者神清，精神稍疲倦，小便量多色清，每日尿量约5000～10000毫升，夜尿4～5次，口干，每日可饮水约10000毫升，腰部少许酸胀不适，无发热恶寒，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，双下肢无浮肿，性欲冷淡，纳眠可，大便调。舌淡红苔白，上有裂纹，脉弦细。
黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“尿崩症”，中医诊断为“消渴（下消）”，辨证为肾气不固，以补益肾气为法，方用金匮肾气丸合五苓散加减治疗。药用：
熟地黄15克 山药15克 山茱萸15克 牡丹皮15克
茯苓10克 桂枝15克 附子10克（先煎）
白术15克 泽泻15克
配合血管加压素皮下注射。
2010年6月24日二诊时，患者腰部酸胀感较前好转，仍有口干多饮，尿量明显减少，诉昨日尿量为1600毫升。舌淡红，苔少，上有裂纹，脉细。已行禁水加压试验、垂体MR检查，符合中枢性尿崩症的诊断标准。黄春林教授认为服上方后诸症好转，唯仍口干喜饮，故改方如下：
太子参30克 五味子10克 麦冬15克 女贞子15克
墨旱莲15克 熟地黄20克 桑螵蛸15克 白芍15克
益智仁15克 石斛15克 泽兰15克 甘草3克
以上方加减服用，配合金匮肾气丸、弥凝片（醋酸去氨加压素片）口服，随访1个月，尿量正常，无明显不适。
二、解读
（一）理法方药
患者小便量多色清为肾气亏虚、下元不固之象；腰部酸胀不适为肾气虚、腰府失养之象；性欲冷淡为肾气亏虚、肾不主作强所致；患者既往月经量少、周期推迟亦为肾虚之象；曾有流产为肾气亏虚、胎元不固所致；苔上有裂纹、口干为气虚不能行津，津液无以上承合并阴虚之象；舌淡、脉细为肾气亏虚之象。《金匮要略》有云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”故诊断为消渴（下消），辨证当属肾气不固，初诊方用金匮肾气丸合五苓散加减。
二诊患者诸症减轻，尿量已明显减少，唯口干多饮之症尚存，舌淡红，苔少，上有裂纹，脉细，考虑患者肾气来复，但多尿日久，恐伤及气阴，温肾之力不宜太过，故改方以益气养阴为主收功，太子参益气，五味子、麦冬、女贞子、墨旱莲、熟地黄、白芍、石斛养阴生津，桑螵蛸、益智仁加强固摄，思其久病必至瘀血，故给予泽兰化瘀，甘草调和药性。
（二）疾病概述
尿崩症是指血管加压素（又称抗利尿激素）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症状群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。
西医认为尿崩症可分为中枢性尿崩症和肾性尿崩症：任何导致血管加压素合成、分泌、释放受损和补充障碍的情况均可引起本病的发生。
中枢性尿崩症分为原发性、继发性和遗传性三种。继发性多见于颅脑的外伤、手术，也可见于脑部肿瘤（垂体瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤等）；另外，一些感染性疾病、自身免疫性疾病也可引起继发性尿崩症。遗传性可为性染色体隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。原发性尿崩症需排除其他继发因素，病因尚不明确。
肾性尿崩症是由于肾脏对血管加压素反应异常所致，可分为遗传性及继发性两种，遗传性与染色体病、血管加压素受体基因突变有关。继发性为多种疾病导致的肾小管损害，如肾毒性药物、慢性肾盂肾炎等。
治疗上，西医对于中枢性尿崩症采用激素替代治疗；对于肾性尿崩症，一方面是注意维持水平衡，另一方面，可给予氢氯噻嗪以影响远端肾小管产生负钠平衡，刺激近端小管对钠的重吸收，增加对水分的吸收。
中医无尿崩症的诊断，认为其归属于消渴、消瘅范畴。中医学认为，先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、房劳伤肾是本病的重要病因。其病位在肾，与五脏相关。五脏久病及肾，肾脏亏虚，气化无力，固摄失司，故致尿崩。
（三）经验介绍
尿崩症在日常临床诊疗中并不多见，西医治疗尿崩症需根据中枢性、肾性的不同选择不同的治疗方案。中医多从消渴论治。本病采取中西医结合治疗，效果较满意。西医方面，本病患者明确诊断为中枢性尿崩症，故给予补充血管加压素；中医方面，患者从幼年起病，故先天肾气不足可见一斑，又多次胎元不固、性欲冷淡，此乃肾气亏虚、日久伤及肾阳，而致口干喜饮，成饮水一斗、小便一斗之典型下消证，以金匮肾气丸合五苓散加减治疗。
黄春林教授认为，在尿崩症症状控制之前，由于多尿导致机体缺水而引起口渴多饮，此时关键在于固肾益肾、减少尿量，故重点在于“节流”，而非“开源”。肾气丸乃补益肾阳之经方，取其煴煴生气之意，合五苓散，取其“益土以治水”之意，故投之而初见成效；二诊时患者小便已恢复正常，唯口干尚存，此时尿量已少，治当以“开源”之法为要，即改益气养阴为法，方以生脉散合二至丸加味，酌加桑螵蛸、益智仁等以益肾固涩。
同时，黄春林教授认为本病病程较长，除药物干预外，养生摄食也尤为重要，嘱咐患者可出院于门诊治疗，还可配合针灸等中医特色疗法长期治疗以巩固疗效，减少西药用量。
（卢富华 吴一帆 黎创 刘壮竹）
