一、经典医案
罗某，64岁，2010年初来诊，来时形容憔悴，目光无神，诉其夜尿频多，一夜四五次，尿涩不畅，余沥不尽；平素耳鸣，口干，纳呆，眠差多梦，神疲力乏，无关节疼痛，无腹胀腹泻；舌暗红，苔稍白腻，脉沉。既往有老年慢性支气管炎病史多年，时常咳嗽，伴发胸中憋闷感。2010年初查泌尿系B超示：双肾囊肿，前列腺增大、增粗、钙化并小囊肿；双侧精囊腺增大；残余尿量112毫升。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“前列腺增生”，中医诊断为“癃闭”，证属脾虚湿困。治疗上以健脾益气、提壶揭盖为法，遣方如下：
太子参15克 茯神20克 山药15克 白扁豆15克
广藿香15克 北沙参25克 玉竹20克 天花粉20克
石斛25克 法半夏15克 海螵蛸15克 木蝴蝶10克
浙贝母15克 炒麦芽25克 甘草5克
连进5剂，日1剂，水煎服。
1周后二诊时，患者神疲减，诸症稍安。诉夜间小便次数由4～5次减少至3～4次。仍感口干，耳鸣。舌暗苔白，脉沉。考虑患者脾气虚疲，水湿缠绵，故在前方基础上去玉竹、天花粉、木蝴蝶，加蒲公英、白芍，甘草易为炙甘草。再服7剂。
2周后三诊时，患者口干已消，耳鸣大减，夜尿2～3次。守方继进得愈。随访至2010年底，未见复发。
二、解读
（一）理法方药
该患者老年男性，神疲力乏，纳呆无神，舌淡苔薄黄，脉沉细，乃脾虚气化无力之征。故本案以补益脾肾之法，给予太子参补气健脾，茯神、山药、白扁豆益胃，茯神宁心安神、益气生津，又是淡渗利窍之品，标本兼治。广藿香行气，石斛、天花粉、北沙参、玉竹养胃阴防行气之品温燥，炒麦芽开胃助脾运化，海螵蛸制酸护胃。二诊时患者仍诉口干，此乃气化不得出致小便不利而成癃闭；水道不通形成水饮湿邪，出现津液不布的燥热之象，少佐蒲公英清热祛湿。诸药合用，肾水得补而上济心神，真阴得坚而津液得藏，气化能出。
（二）疾病概述
前列腺增生是一种老年男性的常见病，发病年龄大都在50岁以后，随着年龄增加其发病率也不断升高。该病病理改变主要为前列腺组织及上皮增生，故称前列腺增生。前列腺增生的症状是随着病理改变而逐渐出现的。早期因膀胱代偿而症状不明显，随着病情加重而出现各种症状。
1.尿频、尿急
早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生的前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿量增多而膀胱的有效容量减少所致。
2.进行性排尿困难
主要表现为起尿缓慢、排尿费力、射尿无力、尿线细小、尿流滴沥、分段排尿及排尿不尽等。
3.尿失禁
前列腺增生晚期常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。
4.急性尿潴留
在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。患者膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。
5.血尿
前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等，多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。
6.肾功能不全症状
前列腺增生晚期由于长期尿路梗阻可导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。
前列腺增生如无尿路梗阻症状及膀胱、肾功能障碍者无须治疗，如已影响排尿及正常生活时，应予治疗。对尿路梗阻较轻，或年老体弱、心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗如激素治疗及α-肾上腺素能受体阻滞剂治疗。症状严重者可考虑手术治疗，包括根治性的前列腺摘除术及保守性手术——双侧睾丸切除或剜除术。
中医认为前列腺增生可归属于癃闭、精癃等，癃闭证名首见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气篇》提出“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，主要是指由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少、排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”常人小便通畅，有赖于膀胱之气化功能正常。而膀胱之气化，与肺、脾、肝、肾、三焦之功能密切相关。若肾气亏虚，或由于湿热、瘀血、败精等瘀阻水道，膀胱之气化失常，则成癃闭。癃者，小便不利，点滴而短少；闭者，小便闭塞，点滴不出。
（三）经验介绍
前列腺增生为老年男性常见病，早期表现为夜尿多、尿频，病机多以脾肾亏虚为基础，气滞痰凝血瘀为标，兼杂湿热蕴结。黄春林教授认为，治疗宜采用辨病论治与辨证论治相结合，分清虚实。临证之时不可因为该病可能出现湿热症状而一味清利，必须稍加温化以助膀胱之气，方可收到良效。一旦湿热之邪消退，当以扶正为主，辅以祛瘀散结，方为正治大法。癃闭之病，初病者多在阳分之气，此时气行则水通，而久病者多有阴津不足甚至真阴已伤，此时需滋阴津补真阴，兼助气化。
在注重辨证论治的同时，黄春林教授常参照现代医学的观点进行辨病选药，以提高疗效。由于前列腺体外有一层类脂膜，常用的抗菌药物不易渗入前列腺组织，因此常选择脂溶性、离解常数高、与血清蛋白结合度低的碱性药物。中药则可于方中加用活血化瘀之品，现代药理研究证明，活血化瘀中药确能提高前列腺炎的疗效，如桃仁、红花、赤芍、丹参、牛膝、穿山甲、蒲黄等。对于轻中度及无合并症的前列腺增生以及不稳定性膀胱，在改善症状及患者生活质量方面，中医有比较好的疗效。对于合并膀胱结石、憩室、肿瘤或梗阻性肾功能不全者，中西医结合疗法为良策。
除用药外，黄春林教授常嘱患者每日嚼食50克熟南瓜子，其对缓解前列腺增生症状有良效。南瓜子中的活性成分和丰富的锌元素，对前列腺有保健作用。
（卢富华 彭钰 黎创 揭西娜）
