中脑位于切迹的中部，二者的关系主要决定于切迹的大小。如上所述，切迹的大小非常悬殊，所以与中脑之间的关系也各不相同。在一部分症例，切迹缘直接与中脑相接触，而在其他症例则二者之间有相当宽大的空间。所以在后一种情况，两侧海马回的大部显露于切迹中（从幕下向上看）而在前一种情况则海马回几乎全部被遮蔽不见。关于切迹缘与两侧大脑脚之间的距离，在1000例尸体中，43%为零，其余病例在1~7毫米之间。在大多数症例，中脑背侧与切迹后端之间的距离都在1厘米以上，最大可达4厘米，这有利于该处脑疝的发生。
（第五节） 枕骨大孔的局部解剖
一、延髓
枕骨大孔为最常见发生脑疝的部位之一。延髓为这一区域最重要的神经结构，长约2.5厘米，其形状类似将尖部切断的圆锥体，底在上方，连于脑桥，下端与脊髓连接。延髓的下界平枕骨大孔，上界约在斜坡中部，在脑干上相当于分隔菱形窝为上、下二部的髓纹处。
在延髓腹面前正中裂的两侧，有两个白色的隆起称为锥体，由锥体束所形成，其纤维的大部分在延髓与脊髓交界处交叉至对侧。在锥体的外侧有下橄榄体，在人类最发达，有协助小脑维持平衡的功能。延髓背侧面由上、下两部构成，上部面向第四脑室，构成菱形窝的一部，下部中线处有后正中沟，其外侧为薄束核和稧束。延髓的外侧面有脊髓侧索的延续部上升，是为延髓侧索，加入同侧的绳状体，后者为两个粗索，连于小脑。两侧的脊髓小脑后束各沿侧索经同侧的绳状体到达小脑。延髓中除各种上、下行传导束以外，还有后四对颅神经的核和大量网状结构，呼吸和循环的中枢也位于延髓中。这些解剖关系在枕大孔疝的临床表现方面都有重要关系。
二、枕骨大孔
枕骨大孔恰与延髓的下端相对。延髓的周围由脑池包绕，在延髓背面有小脑延髓池，其深度最多可达2厘米，所以枕骨大孔的后缘与延髓背面之间有相当大的距离。小脑延髓池的上方中线为小脑蚓部，后者的两侧各有一个小脑扁桃体，与延髓背面的外侧部相对，并将蚓部的下部掩蔽，所以自枕骨大孔下方向上方观察时，仅见两侧扁桃体恰与枕骨大孔在延髓后方的空间相对（图32）。由于扁桃体有较大的向下移动性，所以当颅后窝有占位性病变存在时，扁桃体极易通过枕骨大孔向下方疝出，形成枕（骨）大孔疝。
由下方向上看枕骨大孔，显示小脑扁桃体容易经枕骨大孔向下疝出，压迫延髓。
枕骨大孔与延髓下端的两侧之间的空间远较其背侧者为小，并且枕骨大孔疝皆因扁桃体在延髓背侧挤入枕骨大孔所致，所以当发生枕大孔疝时，延髓的两侧和腹侧皆无脑组织挤入。
椎动脉在枕骨大孔两侧缘之间的最大横径处穿过硬脑膜进入蛛网膜下腔，在延髓腹面向上进行，并发出分枝供给延髓，然后在脑桥下缘与对侧椎动脉连合而形成基底动脉。小脑后下动脉自椎动脉颅内段的中部发出，穿过舌下神经起始部的根丝，绕延髓侧方向其背侧进行，经过小脑扁桃体的下极时形成多数弯曲，再进至小脑下面。由于小脑后下动脉的这种解剖关系，当发生扁桃体疝时常将此动脉向下推挤，并随扁桃体一起疝出到枕骨大孔以下。这种现象可由椎动脉造影证实之，因而有助于扁桃体疝的临床诊断。
三、小脑
小脑位于延髓和脑桥的背面，借三对小脑脚与脑干相连（图33、37）。其狭窄的中间部称为小脑蚓部，两侧部膨隆，称为小脑半球。小脑的下面近小脑蚓两侧的半球部分比较突出，称为小脑扁桃体。以首裂分前叶（包括扁桃体）与后叶，后叶主要为小脑半球（新区），即新小脑。
小脑表面被覆的灰质结构称为小脑皮质，皮质深处的白质称髓质，在髓质内埋藏有灰质核团称为小脑核，主要有齿状核、顶核、栓状核等。小脑通过与脑干相连的纤维束接受各种感觉信息，并对这些信息进行处理，然后将这些整合后的信息传递给脑干或间脑等处，从而发挥小脑在维持平衡和调节肌张力及姿态控制等方面的作用。
根据小脑的进化程度和传入纤维联系，小脑可分为三部分：古小脑，旧小脑，新小脑。后叶的旧区（蚓锥、蚓垂）与绒球小结叶（古小脑）合称旧小脑。①古小脑的主要功能是从内耳的平衡感受器获得平衡觉刺激，通过改变肌张力，来维持躯体的姿势平衡。②旧小脑的主要功能是感受骨骼肌的张力、肌腱的牵张变化通过改变肌张力调节肌群的活动。对维持躯体的姿势和随意运动方面起主要作用。③新小脑主要从大脑皮质经脑桥核获得大量信息，然后发出纤维经小脑核、红核、丘脑中继后，又回到大脑皮质运动区，因此新小脑促进了随意运动的协调，保证肌力、方向和运动程度上的准确性。
小脑内神经核Intracerebellar Nuclei
有4个灰质体埋藏在中线两侧的小脑白质中（图35）。从外侧到内测，这些神经核分别是齿状核（dentate nucleus），栓状核（emboliform nucleus），球状核（globose nucleus）与顶核（fastigial nucleus）。
齿状核（dentate nucleus）是最大的小脑神经核。它的形状像一个弄皱的袋子而袋口朝向内侧（图35）。袋子的里面充满由输出纤维组成的白质，这些输出纤维通过袋口离开神经核而形成上小脑脚的大部分。
栓状核（emboliform nucleus）成椭圆形，位于齿状核的内侧并且部分覆盖齿状核门（图35）。
球状核（globose nucleus）是由位于栓状核内侧的1或多个圆形细胞群组成（图35）。
顶核（fastigial nucleus）位于接近中线的小脑蚓部而且临近第四脑室顶；它比球状核大（图35）。
小脑内神经核是由简单树突分枝的大型多极神经元组成。这些神经核的轴突形成上与下小脑脚的小脑输出。
白质White Matter
小脑蚓部只有少量的白质而且白质的形状很像一棵树的树干与树枝-活树（arbor vitae）（图33）。每一个小脑半球则有大量的白质。
白质由3群纤维组成：（1）内在纤维（2）输入纤维（3）输出纤维。
内在纤维（intrinsic fibers）不会离开小脑但是连接小脑的不同区域。有些内在纤维使同侧小脑皮质的小脑叶和小脑蚓部互相连接，其他的内在纤维则将两个小脑半球连接起来。
输入纤维（afferent fibers）形成大部分的白质而且进入小脑皮质。它们主要经由下与中小脑脚进入小脑。
输出纤维（efferent fibers）组成小脑输出并且以小脑皮质的Purkinje氏细胞轴通往小脑神经核（顶核、球状核、栓状核与齿状核）并与神经核的神经元形成突触。这些神经元的轴突然后离开小脑。有些在小叶小结与部分小脑蚓部的Purkinje氏细胞轴突会绕过小脑神经核离开小脑而没有形成突触。
来自齿状核，栓状核与球状核的纤维经由上小脑脚离开小脑。来自顶核的纤维经由下小脑脚离开小脑。
小脑皮质机制Cerebellar Cortical Mechanisms
由于广泛的细胞学与生理学的研究结果，有些基本的机制认为起因于小脑皮质。攀爬纤维与苔状纤维组成小脑皮质的两条主要输入线而且可兴奋Purkinje氏细胞（图36）。
攀爬纤维（climbing fibers）是橄榄小脑经的终端纤维（图36）。它们之所以如此命名是因为它们像树藤一般上升通过小脑皮质层。它们通过小脑皮质的颗粒层然后经由反复分枝而终止于分子层。每一条攀爬纤维缠绕Purkinje氏细胞的树突而且形成大量的突触，单一（single）Purkinje氏神经元只与一条攀爬纤维形成突触。然而，一条攀爬纤维可与1到10个Purkinje氏神经元接触。有些侧枝会离开攀爬纤维并与星状细胞和篮状细胞形成突触。
苔状纤维（mossy fibers）是所有其他小脑输入神经经的终端纤维。它们有很多分枝而且具有更广泛的兴奋效应。单一一条苔状纤维可经由颗粒细胞刺激数以千计（thousands）的Purkinje氏细胞（图36）。那么小脑皮质的其他细胞也就是星状细胞，篮状细胞与Golgi氏细胞的功能为何运用微电极的生理学研究指出它们作为抑制性的中间神经元。一般相信它们不只限制小脑皮质受到兴奋的区域，而且也影响攀爬纤维与苔状纤维输入所造成Purkinje氏细胞的兴奋程度。经由这种方式，Purkinje氏细胞传导变动的抑制性冲动到小脑内神经核，小脑内神经核进而透过脑干与大脑皮质的运动控制区域来修饰肌肉活动。因此可以看到Purkinje氏细胞形成小脑皮质功能单位（functional unit）的中心。
（第六节） 脑的血管
一、脑的动脉
脑的血液供应非常丰富。脑的重要不足体重的3%，但脑的耗氧量和血流量却占全身总耗氧量和血流量的20%左右。脑的动脉来自两侧的颈内动脉和椎动脉。颈内动脉主要分支供应大脑半球前2/3和间脑前部；椎动脉主要分支供应大脑半球后1/3，、间脑后部、小脑和脑干（图34、35、36）。它们的分支均分为皮质支（营养皮质及其下的髓质）和中央支（供应基底核、内囊和间脑等）。
颈内动脉：经颈动脉管人颅，向前穿出海绵窦，折向后方，在视交叉的外侧分出以下主要分支；
1.大脑前动脉：向前内进入大脑纵裂，与对侧同名动脉借前交通动脉相连，然后沿胼胝体背侧后行，分支分布于顶枕沟以前的大脑半球内侧面以及额、顶叶外面的上部；其起始部发出数支细小的中央支，换入脑髓质，供应豆状核、尾状核前部和内囊前脚（图34-42）。
2.大脑中动脉：是颈内动脉最大最主要的分支，可视为颈内动脉的直接延续。它沿大脑外侧沟后行，分支分布于大脑半球上外侧面大部和岛叶；其起始段发出约十数支纤细的中央支垂直向上穿入脑实质，主要供应纹状体、内囊膝及后脚和背侧丘脑。大脑半球所需血液的约80%来自大脑中动脉，故此动脉或其分支栓塞时，会严重影响脑的血液供应。（图33-42）。
3.后交通动脉：较大，在视束下方后行，与大脑后动脉相吻合。
另外，颈内动脉在后交通动脉的外侧，还发出脉络丛前动脉，行向后外，分支进入侧脑室脉络丛，此动脉细而长，易发生栓塞。
（1）椎动脉：起自锁骨下动脉穿经第6~1颈椎横突孔，再经枕骨大孔进入颅后窝，至脑桥腹侧下缘，两侧椎动脉汇合成一条基底动脉，于脑桥腹面的基底沟内行向前上，在脑桥上缘处分为左、右两条大脑后动脉。
大脑后动脉是基底动脉的终支，绕大脑脚后行，其终支达顶枕沟，起始部与后交通动脉相连。皮质支主要分布于枕叶的全部、颞叶、底面及内侧面；中央支亦起自其根部，穿入脑实质，供应间脑大部分结构；并有分支参与形成第三脑室脉络丛。
此外，椎动脉在合成基底动脉前，还分出脊髓前、后动脉和小脑下后动脉，分别分布于脊髓和小脑下面的后部及延髓。基底动脉主干沿途发出小脑下前动脉、迷路动脉、多支脑桥动脉和小脑上动脉，分别分布于小脑下面的前部、内耳迷路、脑桥基底部和小脑的上面。
（2）大脑动脉环：又称Wills环，由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉末端、后交通动脉和大脑后动脉彼此吻合组成的一个动脉环路。此环位于脑底正中，环绕视交叉、灰结节和乳头体，故也称脑底动脉环（图38）。在正常情况下，来自两侧颈内动脉和椎动脉的血液各有其供血区，互不相混，但当某一动脉发生慢性阻塞或阻断时，若动脉环发育良好，血液则可通过此环重新分配，借侧支循环补偿缺血部位的血液供应，因此大脑动脉环主要对脑血液供应起调节和代偿作用。
脑动脉的皮质支之间有广泛的吻合。中央支起自大脑动脉环和大脑前、中、后动脉的起始部，多以直角从主干发出，且口径较小，行程较长，在动脉硬化或高血压病人，中央支脆弱而易破裂出血（图39）。
二、脑的静脉
脑的静脉壁薄无瓣膜，不与动脉伴行，可分为浅、深两组。主要汇集半球皮质及髓质的静脉血，从脑表面穿出，然后逐步合并成大的静脉，注入各硬脑膜静脉窦。大脑深静脉主要汇集半球深部髓质、基底核、内囊、间脑和脑室脉络丛的静脉血，最后汇合成一条大脑大静脉，注入直窦。
1.大脑浅静脉：收集大脑半球外侧面和内测面的血液，分别注入上矢状窦、横窦和海绵窦以及基底静脉。
2.大脑深静脉
（1）大脑大静脉：又称Galen静脉。为由两侧大脑内静脉合成的一条短粗的深静脉干由前向后，在胼胝体压部以锐角注入直窦（图43）。该静脉壁薄易脆，易破裂出血。（2）大脑内静脉：是大脑深部静脉的主干，左右各一，位于第三脑室顶中线两侧的脉络丛内，多数（约80%）始于室间孔后缘，延第三脑室脉络组织两侧向后至松果体后方，左右大脑内静脉合成大脑大静脉（图43）。大脑深部的占位病变发展至一定时期，大脑大静脉可向对侧移位。CT血管造影（CAT）可清晰显示大脑内静脉。
（3）基底静脉：又称Rosenthal静脉，是大脑深静脉的又一主干，由大脑前静脉和大脑中深静脉在视交叉侧方前穿质附近汇合而成，然后沿视束腹侧，行向后上绕大脑脚和四叠体，过内、外侧膝状体间，汇入大脑大静脉（图43）。基底静脉行程长而迂曲，若显着弯曲向后低于海马沟时，在侧位造影片上，似小脑幕疝，需加注意。
（4）大脑静脉环：大脑静脉环（Rosenthal环）在终板前方由前交通静脉连接左、右大脑前静脉，在四叠体后方左、右基底静脉汇入大脑大静脉，而共同围成大脑静脉环（图45）。此环位置比大脑动脉环偏后，范围大。大脑静脉环和大脑动脉环均是动、静脉瘤好发部位。
