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第1章 农村社会保险法律法规(1)

保险经纪公司

作为随着中国保险市场兴起的保险中介机构,保险经纪公司和保险代理公司还没真正融入到广大的投保者中去,但保险中介机构与保险公司合作逐渐走向大众是未来发展的趋势。截至2005年底,处于经营状态的保险代理机构1313家,保险经纪机构268家。

那么,什么是保险经纪公司呢?

保险经纪公司是站在客户的立场上,为客户提供专业化的风险管理服务,设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。

保险经纪公司的一般运作模式分为五步。以李女士一家的保险规划为例,李女士的家庭是中等偏上,除了单位的社保外,李女士还想针对家庭做一个保险规划。这时,她应该找的是保险经纪而不是保险代理。

第一步,保险经纪公司针对李女士的情况分析其需求,如这个家庭目前面临的可能险种是什么,该给这个家庭上什么样的险种等,这些由专业的保险经纪人和经纪公司内部的服务系统完成。

第二步,经纪公司与客户沟通。进一步了解客户是否真正需要这种险,能否确实解决问题,如个人意外险,李女士的丈夫是开车跑业务的,那么意外险应该是从事风险较高的工作者必备的。

第三步,根据险种挑选分析保险公司,经纪公司的系统里会出现国内各个保险公司有关这类险的信息,各公司产品的比较等,这些信息经纪公司都会提供给投保者。

第四步,根据客户具体想法设计方案。如李女士该购买哪家保险公司的险比较合算,签几年的保险合同,在意外事故发生时,这些保险是否都能发挥作用,方案中所有的险是否都包含了李女士的需要。

第五步,额度测算。方案并非最后的订单,经纪公司还会跟客户沟通,看险种会不会覆盖,如李女士单位给她上了人身意外医疗险,那么在方案中就可以减去类似的险。同时,看其现在的财务状况,是否要负担房贷或车贷,在其经济条件下,哪些险以后有必要再买等。

最后的方案确立后,投保者通过经纪公司与保险公司签订保险合同,其间各种手续由经纪公司代办。投保者发生保险纠纷,经纪公司帮助投保者理赔。

经纪公司的理念是从客户的利益出发,协助投保人做好风险管理,将风险控制到最小程度,从而以良好的风险状况赢得合理的价格,同时获得最大的保障。

经纪公司其实也帮保险公司节省了一笔人员开支。

客户为什么有举证义务

根据《民事诉讼法》有关“谁主张谁举证”的规定,及《保险法》第二十二条中规定,受益人或被保险人作为享有保险金请求权的人,有义务按照保险合同中的规定提供有关材料,如保险人认为申请人提供的材料地真实性、充足性有问题,则可要求申请人补充有关证据。理赔人员对其提供的材料的真实性进行调查核实,并据此确定是否为保险责任事故。

保险公司为什么要对理赔申请人的资格的进行严格的审核

为了切实保护受益人的合法权利不受侵犯,避免理赔的纠纷。公司规定代理申请的必须提交授权事宜明确的《授权委托书》以及委托人、代理人双方身份证明。

某些案件理赔时间较长的原因

这主要是责任不明确或属调查案件,我们遇到的比较多的情况是:有关单位或部门未出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定的,如交通事故发生后,交警部门的责任认定往往需要一个过程,而有时该结论对保险责任的认定又有着决定性的影响。

为什么保险公司对保险金的领取有那么严格的要求

这主要基于下面几点原因:

(1)保险金受领的安全性。为维护受益的人权利,公司支付保险金时必须核定领取人身份,以防冒领。

(2)保证保险金给付的及时性,防止代领人受领后遗忘或挪用,引起客户投诉。

人身保险从业资格证书

根据中国保监会下发的《人身保险从业人员资格管理暂行办法(征求意见稿)》,人身保险销售人员分为初级销售人员和中高级销售人员。初级销售人员是指通过原有的保险代理人资格考试的人员,他们可继续销售传统寿险、意外伤害保险和短期健康保险产品;而销售新型寿险、养老保险和专业健康保险者必须通过相关考试,获得中高级销售人员资格。虽然,该考试是保险代理人资格考试、保险经纪人资格考试、保险公估人资格考试、中国保险精算师考试等保险行业考试中最晚露脸的,但由于是进入人身保险业必过的门槛,相信随着人身保险业市场规模的不断扩大,这一证书有着极大的吸引力。

考试简介

农家书屋是为满足农民文化需要,在行政村建立的、农民自己管理的、能提供农民实用的书报刊和音像电子产品阅读视听条件的公益性文化服务设施。每一个农家书屋原则上可供借阅的实用图书不少于1000册,报刊不少于30种,电子音像制品不少于100种(张),具备条件的地区,可增加一定比例的网络图书、网络报纸、网络期刊等出版物。

农家书屋是为满足农民文化需要,在行政村建立的、农民自己管理的、能提供农民实用的书报刊和音像电子产品阅读视听条件的公益性文化服务设施。每一个农家书屋原则上可供借阅的实用图书不少于1000册,报刊不少于30种,电子音像制品不少于100种(张),具备条件的地区,可增加一定比例的网络图书、网络报纸、网络期刊等出版物。

主考机构:中国保险监督管理委员会、中国保险行业协会。

适用对象:从事或打算从事新型寿险、养老保险和专业健康保险销售工作的人士。

考试等级:该考试涵盖了人身保险行业中管理、销售及各个专业技术岗位,每一个专业类别都分为初级和高级两个等级。

考试内容:初级考试内容涉及风险管理与保险、保险与诚信、人身保险产品及其特征、人身保险合同、人身保险监管及其法律法规等。高级考试内容包括人寿保险公司的运营、人身保险产品营销、人身保险会计及财务制度、人寿保险公司的资金运用和资产管理、人力资源管理等。除了专业科目外,两个等级的考试都会设置“人身保险从业人员职业道德”科目。

证书效用:考试合格者可获得由中国保险行业协会发放的权威证书,证书全国范围内通用。根据有关规定,到2008年1月1日,我国境内所有从事人身保险业务的销售人员都必须具备从业资格证书。

理赔常识

一、理赔流程

(1)如果发生保险事故,您应及时向保险公司报案,并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。

(2)保险公司理赔部接到材料后,立即立案。

(3)如需要调查的案件,调查员根据要求,进行调查。

(4)理赔员对材料进行审核,确定事故是否属于保险责任范围,计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。

(5)理赔员将审核意见和结论上报,签批同意后结案。

(6)通知您领取赔款或其他书面通知。

二、关于报案

(1)报案人:投保人、被保险人或受益人,出险人的亲戚、朋友都可以向保险公司报案。

(2)报案方式:上门报案、电话报案、传真报案

(3)报案时效:保险事故发生之日起3天内通知本公司

(4)报案内容:被保险人姓名、投保单号、出险经过、时间、地点及被保险人的有关情况。

三、关于保险金申请人的规定

(1)生存保险金、残疾保险金、残疾保障金、医疗(费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人或者被保险人的受托人。

(2)身故保险金的申请人必须是受益人本人或者受益人的受托人,没有指定受益人或者受益人先于被保险人或同时死亡的,被保险人的继承人享有保险金的请求权。

四、关于不予立案案件的规定。

不予立案案件为以下案件:

(1)发生事故者不是保险单所载明的被保险人。

(2)事故发生时间不在保险期限内。

(3)事故属于保险合同载明的除外责任中。

(4)事故发生在免责期内。

(5)保险合同已经失效。

(6)理赔申请超过了《保险法》规定的时效。

(7)申请人的资格审查不合格。

(8)证明材料不齐全。

不能享受医疗保险待遇的11种情况

参保人自办理参保手续下月1日起享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇、规定的其他医疗待遇以及地方补充医疗保险待遇,参加生育医疗保险的参保人还可以享受生育医疗保险待遇。

基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。参保人为保险对象的,其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的,由市社会保险机构按规定支付;超出部分的解决渠道,按市政府有关规定执行。参保人因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。

如果参保人或其单位停止缴交医疗保险费的,自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇,但个人账户部分除外,可继续使用直至用完为止。另外,因自付医疗费用数额较大,造成生活水平低于本市最低生活保障水平的,可向市社会保险机构申请基本医疗费用补助。

特别要注意的是,参保人如果有下列情形之一的,将不能享受医疗保险待遇:

自行到国内其他城市,或港、澳、台地区,或国外诊治的;自行到市内非定点医疗机构就医的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;自购药品的,因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;因他人侵害行为造成伤害的;国家、省、市规定的其他情形。

同时,参保人使用以下11类诊疗项目和医用材料的,也不能享受医疗保险待遇:

①挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;②美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;③正电子发射断层扫描 (PET)、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目;④非基本医疗保险偿付的一次性医用材料;⑤眼镜、义齿、助听器等康复性器具;⑥各类器官或组织移植的器官源或组织源;⑦除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植;⑧气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;⑨各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目;国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

相关保险理赔知识

车主最关心的问题集中在险种选择、理赔程序以及投保方式的选择上,现在将专家意见建议整理如下,希望对车主们投保车险和理赔有所帮助。

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