喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动为特征的常见病、多发病。《灵枢·经脉》曰：“喘……有虚实之分，实喘者，肺感邪气，气道壅遏；虚喘者，肾元亏损、肾气不纳，而上气于肺为气冲，不能自主，故出多入少而喘也”。《景岳全书》亦曰：“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾”。又曰：“肾为元神之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺内脾以及于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾内脾以及于肺……”。中医理论认为：六淫外感，七情所伤，水饮潴留，痰热内蕴，以及饮食劳倦都可引起喘证，而喘证发生的根本原因又在于人体肺、脾、肾等脏的功能失调，或者由于上述致病因素作用这些脏器所引起，或者因为这些脏器本身虚损而发病。肺主气司呼吸，为气机升降出入之所；胃主受纳，脾主运化，为气血生化之源，脾胃位居中焦，共司升清降浊。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”。若脾胃虚弱，必然导致肺脏虚弱，致肺之功能受损。气机升降，必经中焦，莫不与脾胃相关联。若脾胃不和，痰饮阻滞，气机升降失常，则可致肺之气逆而喘。由此可见，喘证不仅有外感、内伤之分，有寒、热、虚、实之别，而且与脾胃在生理病理上息息相关。故治疗喘证不能拒泥于治肺治肾，而应注意顾及脾胃。
2辨证施治
2.1温脾化饮治寒喘
痰和饮都是人体病理产物，稠浊者为痰，清稀者为饮；痰从火化，饮从寒凝。脾阳虚衰，水湿失运，则蓄积而成为饮证。饮邪迫肺，可使肺气上逆而为喘。症见：喘咳胸满，甚则不能平卧，痰清稀如水或夹有白沫，口不渴或渴喜热饮，腹部胀满，喜温喜按，或饮入易吐，呕吐清水痰涎，大便溏薄，喘咳日久则面目浮肿，舌质淡，苔白滑，脉弦细而滑。治宜温运脾阳、蠲饮平喘。方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓、桂枝、白术、半夏、炙麻黄、干姜、细辛、五味子、葶苈子、甘草。
2.2清胃泻热疗热喘
饮食不节，特别是多食膏粱厚味，积而不化，既影响脾胃运化功能，变生痰浊，又可积食化热，熏蒸清道，影响人体气机的升降，皆可使肺失宣肃而作喘。症见：喘急面赤，胸闷炽热，痰黄而稠，或虽白而粘，咯吐不利，口干心烦，或见汗出，小便短赤，舌质红，苔黄而干，脉滑数或洪数。治宜清泻胃热、宣肺平喘。方用白虎汤加味。处方：生石膏、知母、桑白皮、黄芩、杏仁、鱼腥草、黄连、瓜蒌仁、地龙、甘草。
2.3健脾益气平虚喘
脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运则聚湿生痰，痰浊上壅于肺，气道被阻，肺气失降，则气逆而喘。久病喘证，肺气虚衰，肺虚则夺母气以自养，可使脾气更虚，终致肺脾气虚，喘促愈甚。症见：喘促无力，咳声低弱，咯痰稀薄，气短声怯，面白神疲，自汗畏风，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大，苔白，脉象虚弱。治宜健脾益气、祛痰平喘。方用六君子汤加味。处方：党参、茯苓、白术、黄芪、五味子、陈皮、半夏、浙贝母、白芥子、炙甘草。
2.4降胃通腑定实喘
中土为升降之枢。若胃气逆满，中枢不利，肺之呼吸出纳道路不畅；或因脾胃不和，痰饮阻滞，火盛腑实，气机升降失常，皆可致肺之气逆为喘。症见：喘促气逆，胸闷气急，痰黄粘稠，胸脘胀满，大便秘结，或情志抑郁，或发热呕逆，纳少神疲，舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。治宜和胃通腑、降逆平喘。方用宣白承气汤加味。处方：生大黄、瓜蒌皮、杏仁、生石膏、半夏、厚朴、枳实、苏子、莱菔子、甘草。
（2006年在兰州召开的甘肃省中医药学会、针灸学会学术会议上大会交流，指导：谢君国）
十、谢君国主任医师疏肝八法经验介绍
业师谢君国主任医师系全国第三批名老中医专家师带徒指导老师，从医30余载，善治疑难杂症，尤对疏肝法认识深刻，见解独到，临床应用经验丰富，疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现将老师临证应用疏肝八法经验介绍如下。
1疏肝理气法
《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也”。《素问·灵兰秘典论》亦曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝主疏泄，性喜条达，与精神情志变化有很大的关系。在正常情况下，肝气不抑不亢，气机通畅。若情志异常，肝之疏泄失司，则会产生肝气郁结的病证。症见胁肋胀满，胸闷不舒，善太息，精神抑郁，不欲饮食，舌苔白滑，脉弦。或见口苦善呕，头目眩晕；或见喉中如有物阻塞，吞之不下，吐之不出；或见结喉两旁有肿块，质地较软，并可随吞咽动作而上下；妇女则见常悲伤欲哭，或啼笑无常，精神恍惚，难以自持等。治以疏肝解郁为主，方用柴胡疏肝散加减。气郁化火者，用丹栀逍遥散加减；梅核气者，合四七汤加减以降气化痰；颈部瘿瘤者，合海藻玉壶汤加减以理气化痰消瘿；妇人脏躁者，合甘麦大枣汤加减以养心安神。同时配合心理疏导，常获显效。
2疏肝健脾法
《素问·玉机真藏论》曰：“五脏有病，则各传其所胜”。《金匮要略》亦曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝主疏泄，脾主运化，肝木条达，气机通畅，是脾土运化的先决条件。若肝气郁结，肝邪乘脾，则木郁土中。临床上除见精神抑郁，胸闷胁胀，善太息等肝气郁结的表现之外，常继以出现食欲减退，脘腹胀满，或兼腹痛，大便溏薄，肠鸣矢气，时寒时热，舌苔薄白，脉弦细等肝气犯脾的见症。治以疏肝健脾，方用逍遥散合痛泻要方加减。且因脾为阴土，故用扶脾药时可略兼升阳，以防脾气下陷。
3疏肝和胃法
《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连，而能为之行其津液”。《素问·经脉别论》亦曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。胃主受纳熟腐，为五脏六腑之海，与脾互为表里。若因情志不遂，郁怒伤肝，以致疏泄太过，横逆犯胃，则会出现肝气犯胃之证。症见胁肋胀痛，脘腹胀满作痛，且时有窜痛，嗳气，吞酸，嘈杂或呕吐，舌苔薄黄，脉弦。治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散合左金丸加减。由于胃为阳土，肝气又易于化火，故应用理气香燥之品要适可而止。
4疏肝利胆法
《灵枢·本输》曰：“肝合胆，胆者，中精之府”。胆附于肝，胆的精汁来源于肝。胆的作用主要是通过肝胆疏泄，一则影响脾胃运化水谷功能，二则参与对神志的调节。肝气抑郁，谋而不断，疏泄功能失常，可影响胆汁的正常分泌，出现胆火上炎之证，而胆汁的分泌失常，反过来也会影响肝的疏泄。症见胸胁胀满疼痛，口苦，咽干，恶心呕吐，失眠，急躁易怒，烦热，或时寒时热，或兼见黄疸，舌红苔黄或腻，脉弦数。治以疏肝利胆，方用蒿芩清胆汤加减，常选加元胡、川楝子、木香等。
5疏肝通络法
《直接方》曰：“气行则血行，气止则血止”。《王旭高医书六种·治肝三十法》亦曰：“一法曰疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，经脉瘀阻，宜兼通血络”。气为血之帅，血为气之母，血的运行无不受气的影响。若肝失疏泄，则气不行血，气火相并，又易窜络，则见久病气火入络之证。症见胁痛，耳聋，周身筋脉窜痛，肌肉跳运，舌质紫暗，脉弦细等。治以疏肝通络，方用旋复花汤加味，常选加当归须、桃仁、郁金、泽兰叶等。
6疏肝活血法
《血证论·脏腑病机论》曰：“以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏则血脉得畅”。《临证指南医案》亦曰：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，而为郁劳沉疴”。肝以血为体，以气为用，肝郁日久，气机阻滞，波及血分，血行不畅，可致血瘀。症见胸胁刺痛，痛处固定，入暮尤甚，或见腹部癥瘕痞块，推之不移；妇女则见月经不调，经行腹痛，乳房胀痛，或结块，甚或经闭，舌质紫暗，脉迟涩。治以疏肝行气、活血化瘀，方用柴胡疏肝散合膈下逐瘀汤加减。用药大旨，亦如华岫云所言：“以苦辛凉润宣通，忌投燥热敛涩呆补”。
7疏肝利水法
《素问·五脏生成》曰：“肝之合筋也，……其主肺也。脾之合肉也，……其主肝也”。《素问·阴阳应象大论》亦曰：“肾生骨髓，髓生肝”。可见，人体是一个有机的整体，在复杂的生命活动中，各脏腑之间是紧密配合的，肝的疏泄作用与血和水的运行也有着密切的关系。若肝失疏泄，气机不畅，则肺失肃降，脾胃升降转输失职，肾之气化开阖失司，均可导致水液代谢失常，出现气滞水停之见证。症见胸胁胀满，脘腹痞满，肢体或全身水肿，纳食减少，嗳气不舒，面色爪甲白光白无华，小便短少，舌淡，脉弦。治以疏肝行气利水，佐以健脾除湿散满，方用柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
8滋阴疏肝法
《素问·调经论》曰：“肝藏血”。《素问·五脏生成》亦曰：“人卧血归于肝，肝受血而能视”。肝为血海，其经上连目系，其气通于目。若情志不遂，肝气久郁，郁而酿热，暗耗肝阴，则出现肝郁阴虚之见证。症见眩晕，头痛，目睛干涩，或夜盲，耳鸣，两胁隐痛，肢体麻木，筋肉抽动或拘挛，爪甲不荣，舌边红，少津，脉弦细。治以滋阴疏肝，方用四逆散合一贯煎加减。
（刊登于《，》2006年第期，指导：谢君国）
