一、中西医结合治疗急性单核细胞白血病缓解7年1例
1病历简介
患者男，17岁，以头痛、头晕7个月，于1991年7月9日收住我院。该患者于1990年12月底出现上述症状并伴左眼球突出，右侧耳聋，在某医院经骨髓穿刺等确诊为急性单核细胞白血病（M5b）合并中枢神经系统白血病（CNSL）。治疗曾用DA、HOAP方案分别化疗2个疗程，氨甲喋呤（MTX）加地塞米松（Dex）各10mg鞘内注射共6次，并输血3200ml，均未缓解，又并发肛周脓肿而转我院。入院检查：T37.0℃，P70次／min，R18次／min，BP14.0／9.0kPa。贫血貌，毛发稀疏，左眼球突出，右耳听力丧失，全身皮肤无黄染及出血，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺正常，肝脾肋下未触及，神经系统未引出阳性体征，肛门左侧可见3cm×5cm肿块已溃破，并有脓液渗出。舌质淡，苔白，脉细。实验室检查：Hb75g／L，RBC2.3×1012／L，WBC11.8×109／L，N0.67，L0.15，M0.18，BPC95×109／L。骨髓象：增生极度活跃，红系增生明显受抑，单核细胞明显增生，原单核细胞0.26，幼单核细胞0.34，过氧化物酶染色阳性。脑脊液化验正常。诊断：急性单核细胞白血病（M5b），合并肛周脓肿。
2治疗经过
根据入院时症状、体征及实验室所见，中医辨证为邪毒炽盛、痰瘀互结，治以清热败毒、活血化瘀、化痰散结。处方：天蓝苜蓿30g，墓头回30g，龙葵20g，虎杖20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，夏枯草15g，赤芍10g，山豆根15g，白茅根15g，仙鹤草15g，青黛3g（冲服），紫河车粉3g（装空心胶囊冲服），炙鳖甲10g（先煎）。每日1剂，水煎服。肛周脓肿局部清洁后外敷消肿止痛膏（我院制剂），每日1次，同时根据脓液细菌培养结果选用有效抗生素，鞘内注射MTX加Dex各10mg治疗CNSL，共4次。治疗32天肛周脓肿已愈，复查：Hb80g／L，RBC2.75×1012／L，WBC4.0×109／L，N0.55，L0.41，M0.04，BPC125×109／L。骨髓增生活跃，单核细胞0.02，幼稚单核0.06，达部分缓解（PR）。中医辨证为邪毒渐退、气阴两虚，治以益气养阴、解毒化瘀。处方：天蓝苜蓿20g，墓头回20g，龙葵20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，太子参20g，黄芪20g，当归20g，女贞子15g，旱莲草15g，生地15g，茯苓10g，白术10g，紫河车粉3g（装空心胶囊冲服）。每日1剂，水煎服。服药21剂诸症皆愈，经血象、骨髓象复查达完全缓解（CR）。此后交替服用以上两方，0.5年后将原方浓缩为蜜丸剂，每次18g，每日2次持续交替服用。5年后减半量服用，6年后停药。其间用MTX加Dex各10mg鞘内注射共6次，并定期复查临床症状、血象及骨髓象均达CR。1998年毕业于某大学，随访至今已无病生存7年。
3体会
3．1联合化疗作为治疗急性白血病的主要手段，目前已被广泛采用。但化疗祛邪亦伤正，对于部分对化疗药物不敏感或者有严重合并症者，可在严密观察病情下采用中药治疗而达CR。
3．2根据急性白血病的特异性病理变化是白血病细胞的增生与浸润，经治疗达CR后体内仍存在微小残留白血病细胞的特点，清热解毒的中药可用于疾病治疗的始末，以期最大程度地杀灭白血病细胞。
3．3处方中主药天蓝苜蓿（MedicagoIupulinaL._）及墓头回（PatriniaheterophllaBunge）经我们体外药敏试验，表明均具有抗急性白血病细胞的作用，对其药理作用机制有待进一步研究。
（刊登于《中国中西医结合杂志》1999年第10期，与张鑫智合作）
二、小儿臌胀治验1例
，
，周某，女，8岁，病案号27096。1年来渐见消瘦，口苦恶心，不思饮食，食后腹胀，大便溏稀。近2月来出现腹部胀大，小便短少，双下肢肿胀，时发鼻衄，于1988年4月27日初诊。查患儿形体瘦削，面色萎黄，肚腹胀大如瓮，肝在右肋下触边，质地中等硬度，脾左肋下触及2公分。不能平卧，脐心突出，腹部脉络怒张，全身悉肿，下肢为甚，压之不起，舌质淡红，边有紫斑，苔黄腻，脉弦细。肝功能化验：谷丙转氨基酶286单位，麝絮（+++），乙肝表面抗原1：128，血小板计数10500／立方毫米，白细胞5000／立方毫米，血色素7.7克％，尿蛋白（+），血胆固醇200毫克／分升，血蛋白定量4.50克％，白蛋白2.75克％，球蛋白1.75克％，抽腹水化验为漏出液，超声波提示为肝硬化。西医诊断：门静脉性肝硬化合并腹水。中医辨证：肝脾血淤，水湿停聚型臌胀。
，治法：补气利水，活血化淤。
处方：黄芪15克，山药15克，二丑各2克，香橼9克，佛手6克，乳香3克，没药3克，穿山甲4.5克，路路通9克。
试投1剂，水煎分3次服。药后小便渐利，腹水微减，尚能平卧。在严密观察下连投上方5剂。
，5月4日二诊：尿量增多，腹胀减轻，浮肿已消，饮食增进，大便仍溏，偶发鼻衄，舌质淡红，边有紫斑，苔黄微腻，脉弦细。此属腹水得减，脉络微畅，病久正伤，气血两虚。再拟补气养血、健脾扶正之法。
处方：黄芪20克，当归15克，黄精9克，茵陈15克，大腹皮9克，茯苓6克，白术6克，白茅根20克，乳香3克，没药3克，车前子9克，甘草3克。，
水煎服，连服20剂，并嘱低盐饮食。
，5月26日三诊：服药后腹水全消，精神转佳，面色红润，食纳二便正常，偶有口苦，鼻衄未发，舌质淡红，苔薄黄，脉有力。肝功能化验：谷丙转氨基酶100单位以下，麝絮（+），乙肝表面抗原1：128，血小板计数18500／立方毫米，尿蛋白（一），血色素10.2克，白蛋白定量7.00克％，白蛋白4.25克，球蛋白2.75克％，肝右肋下未触及，脾左肋下触及1公分。此属正气渐复，湿热未清，拟清热利湿之法以善其后，遂出院回家调理。
处方：鲜蒲公英60克，鲜败酱草60克，鲜车前草60克，煎汤加红、白糖一匙服，每日1剂。
服药3个半月后复查，患儿精神饱满，面色红润，形体壮盛，肌肉丰满，自觉症状全消，肝脾肋下未及，乙肝表面抗原已转阴，各项化验均在正常值范围以内，B超提示肝胆脾正常。一年后随访，疗效巩固，已健康上学。
，体会：本病例为“门静脉性肝硬化合并腹水”。属祖国医学“臌胀”范畴。患儿久病湿热蕴结中焦，气血凝滞，脉络淤阻而致气机升降失常。清阳不升，水谷精微不能输布以奉养脏腑；浊阴不降，水湿不能转输以排泄于体外，致使清浊相混，肝脾俱伤。病延日久，肾脏亦虚，不能蒸化水液，致使水湿停滞而成臌胀。总属肝脾肾三脏受病，本虚标实之证。以肝脾血淤，水湿停聚而致腹水为标；气血两虚为本。故以调气逐水，活血化淤之法以急则治其标，并遵循“衰其大半而止"的原则，待腹水基本消退后及时补气养血，健脾扶正以治其本。再根据肝胆湿热之病因进行调治，从而达到巩固疗效，防止复发的目的。
臌胀，为临床疑难重症之一，在小儿科临床并不多见。尤其是病至晚期，出现腹大如瓮，脐心突出，脉络怒张，四肢瘦弱，便如鸭溏等症时预后多不良。但因小儿脏气清灵，只要早期发现，在密切观察病情，掌握邪正消长变化的同时，有步骤的及时用药治疗，并加强护理，亦可取得满意疗效。
（刊登于《甘肃中医》1989年第2期）
三、姐妹同患白血病2例
1病例
例l女，44岁，农民。因乏力、头晕2个月，加重15天，于1994年10月6日入院。查体：T37.0℃，P82次／min，R24次／min，BP13／9kPa（1mmHg=0.133kPa）。贫血貌，颌下及腋下均可触及肿大的淋巴结，胸骨压痛阳性，心肺正常，肝肋下1.5cm，脾肋下12cm。实验室检查：Hb74g／L，RBC2.8×1012／L，WBC48.8×109／L，N0.18，L0.34，中晚幼粒细胞0.48，BPC88×109／L。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，粒细胞异常增生，中幼粒0.42，晚幼粒0.33。诊断：慢性粒细胞白血病（CML）。予马利兰8mg／d，分2次服，配合中药治疗，2个月后达完全缓解（CR）出院。此后坚持定期检查治疗均达CR。1998年12月6日因患骨肉瘤拒绝治疗而死亡。
例2女，44岁，农民，例1之妹。因不规则阴道流血3个月，加重伴鼻衄及双下肢瘀点、瘀斑，于1998年1月12日入院。查体：T36．8℃，P80次／min，R24次／min，BP14／8kPa。贫血貌，精神欠佳，双下肢皮肤可见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，心肺正常，肝脾未及。实验室检查：Hb80g／L，RBC2.6×1012／L，WBC8.0×109／L，N0.32，L0.10，原始粒细胞0.20，早幼粒细胞0.30，中幼粒细胞0.08，BPC25×109／L。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，原粒0.2l，早幼粒0.38，POX阳性。诊断：急性非淋巴细胞白血病（M2b）。予DA方案化疗2个疗程，并抗感染、输血、肾上腺皮质激素、对症处理，配合中药治疗，34d后达CR出院。2个月后疾病复发，放弃治疗，于1998年4月26日并发颅内出血死亡。
2讨论
家族性白血病自Dameshek等首次报道以来，国内外陆续有报道。多数学者认为，遗传因素及相同环境中接触共同的致白血病因素是家族性白血病发生的主要原因。本组姐妹2人在相同环境中生活近20年后结婚，且均在44岁时发病，所患白血病种类分别为急性和慢性者，临床少见。分析其发病原因可能与遗传因素有关，也不排除婚前有共同的生活环境及有接触共同致原因素的可能性
（刊登于《临床血液学杂志》1999年增刊，与张鑫智合作）
四、儿科重用石膏验案3则
，石膏味辛甘，性大寒，人肺、胃二经，具有清热泻火、除烦止渴之功效。笔者在儿科临证时常以石膏为主药，治疗时行温疫、痰热壅肺、胃热炽盛所引起的诸多病证，每获良效，现举案例3则，介绍如下。
1时行温疫
谷某，男，5岁，1998年2月18日初诊。左侧耳下腮部漫肿疼痛4天，壮热口渴，咀嚼不便，咽红，舌红、苔薄黄，脉浮数。诊为风温在表之痄腮，治以疏风清热、散结消肿，方用银翘散加味。处方：生石膏（先煎）60g，金银花、连翘各15g，芦根9g，桔梗、白僵蚕、竹叶、陈皮、荆芥、牛蒡子、薄荷（后下）各6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。服3剂后身热退，肿痛渐消，守原方更进3剂痊愈。
按：本例患儿．虽邪在肺卫，尚未入里，但因小儿发病容易，传变迅速，故在辛凉平剂中加用生石膏一味，表里双解，防止传变。加白僵蚕既能散结消肿，又能平熄肝风，防止邪热枭张而化火动风；陈皮理气和胃，防止苦寒过极损伤胃气，故获全功。
2痰热壅肺
，梁某，男，8岁，1999年11月7日初诊。发热7天，汗出，胸腹满闷，纳呆，咳嗽声浊，喉间痰鸣，痰黄粘稠，口渴欲饮，舌红、苔黄腻，脉滑数。证属痰热壅肺。治以清热化痰、降气平喘，方用麻杏石甘汤加味。处方：生石膏（先煎）60g，黄芩9g，炙麻黄、苦杏仁、半夏、川贝母各6g，甘草3g。水煎服，每天I剂。服3剂后身热退，咳喘减，原方去黄芩，生石膏减为30g，加沙参、麦冬各9g，再进6剂痊愈。
，按：麻黄性温，原为发汗解表之药；石膏辛寒，擅清阳明气分之热。两药相伍，则麻黄并不解表发汗，而主要是宣肺定喘；石膏配麻黄则不在于清泄阳明，而在于清肺中邪热，且石膏重用于麻黄，以监制麻黄辛温之性，而为辛凉之用，故汗出者不忌麻黄，无大热者不远石膏。加黄芩、川贝母、半夏以清泻肺热、化痰止咳，且在邪去大半之时及时养阴清肺，以防正伤。药中病机，疾病乃愈。
3胃热炽盛
，李某，女，6岁，1999年6月9日初诊。间断鼻衄1月余，加重3天，流血量多，血色殷红。伴低热，口渴思饮，大便干燥，小便短赤，舌红、苔黄，脉细数。证属胃热炽盛之鼻衄，治以清热泻火，凉血止血。方用清胃汤加减。处方：生石膏（先煎）60g，白茅根、生地黄各15g，茜草、牡丹皮、牛膝各10g，黄芩6g，黄连、生大黄（后下）、甘草各3g。2剂后鼻衄止，大便软，原方去大黄，生石膏减为30g，再进5剂而愈。
按：石膏性寒质重，外能解肌肤之热，内能清肺胃之火，因此用量宜大、宜生用，且宜久煎。但苦寒过极，易伤胃气，加之小儿脏气清灵，随拔随应，故在鼻衄止后清热泻火当须有节，中病即止，不可过剂。清胃汤去升麻加牛膝以引血下行，上病下取；生大黄泻热通便，白茅根、茜草凉血止血。诸药合用，胃热得除，鼻衄乃止。
（刊登于《新中医》2002年第3期）
五、中西医结合治疗急性白血病生存10年以上4例
1990年以来，我们采用中西医结合治疗的急性白血病患者中，有4例已生存10年以上，现总结报告如下。
1临床资料
至今已生存10年以上的4例急性白血病患者中，门诊2例，住院治疗2例；男2例，女2例；年龄17～44岁。分类中急性淋巴细胞白血病（L2）1例、急性粒细胞白血病（M2a）1例、急性单核细胞白血病（M5b）2例。初诊1例；复治3例中确诊时间3～7个月，均经过2～12疗程化疗，就诊时达完全缓解（CR）2例，未缓解（NR）1例。
2治疗方法
2.1中药
4例均根据就诊时临床症状、体征及实验室所见，辨证为如下三型应用中药回生汤系列。
基本方：天蓝苜蓿30～60g、墓头回15～30g、龙葵10～20g、紫河车粉1～3g（装空心胶囊冲服）。
2.1.1邪毒炽盛痰瘀互结相当于疾病初期，未进行化疗或化疗诱导阶段。病情特点是邪实正盛或正虚不明显，以邪实为主。证候表现：起病多急，壮热烦渴，头痛，唇焦，鼻衄或尿血、便血，皮肤瘀点瘀斑，尿赤，便秘，瘰疬痰核，或胁下痞块坚硬胀满，胸骨闷痛，甚则神昏谵语，或口舌生疮，咽喉肿痛，牙龈肿胀，咳嗽黄痰，肛门灼痛。舌质红绛或有瘀斑，苔黄腻，脉数或涩。此期邪毒已炽盛，正气尚未衰，邪正相争，热盛伤津，营血受扰，迫血妄行，甚则邪毒蒙蔽心窍；热毒煎熬津液为痰，壅滞骨髓，瘀阻络脉，气血运行受阻，滞于胁下，结于颈旁、腋下、胯腹等处。此时最为危急。治以祛邪为主，用清热败毒、活血化瘀、化痰散结之法。方药：回生汤Ⅰ号方。基本方加半枝莲，白花蛇舌草各30~40g，仙鹤草、白茅根、虎杖各15~30g，夏枯草、赤芍、山豆根、炙鳖甲（先煎）各10~15g，青黛（冲服）3~6g。
