在实施臀助产术过程中，助产者要注意对产妇会阴的保护，产后详细检查外阴、阴道、宫颈、盆底，如有软产道损伤，应及时处理。臀位分娩术前必须详细了解母儿状态，充分估计胎儿的大小及与产道的适应情况，严格指征。对于有剖宫产指征者，切不可强行分娩，否则母儿危害极大。
根据两下肢所取的姿势，臀位可分为（①完全臀位（混合臀位h即以臀部及双足为先露。②单臀位（腿直臀位h即仅以臀位先露。③不完全臀位（足位或膝位h即以一足或双足，一膝或双膝，或一足一膝为失露。臀位分娩方式的选择一直是围产医学争论的重点问题"目前常用的主要是剖宫产和臀助产。
臀位分娩是先出臀后出头，其周径的顺序是从小到大，不能试产"因此要严格把握好臀位分娩助产的指征。臀位经阴道分娩的指征可以从以下几个方面来考虑。
（1）骨盆三个平面必须正常。
胎儿体重<3500&，胎儿的BPD<95cm，无胎头仰伸。产前用B超测胎儿的双顶径、胎儿股骨长度，羊水量的多少，并用超声测量估计胎儿大小。结合临床经验正确估计胎儿体重，临床上对未破膜者用宫高x腹围+200，对已破膜者用宫高x腹围+500来预测。B超检查胎头俯屈程度，在分娩过程中从孕妇腹部帮助胎头俯屈，以防胎头仰伸导致后出头困难。
胎儿必须为单臀或混合臀先露。胎心音在正常范围（120~160/min），节律规则，胎心音监护无异常。
胎儿一骨盆和胎头一骨盆相称临床上对臀位头盆不称的估计较头位难，可以通过测量胎儿一骨盆指数来预测臀位阴道分娩过程中胎儿一骨盆不称和胎头一骨盆不称。对所有产妇行X线测量骨盆入口周长（1C）和中骨盆周长（MC），通过B超测量胎儿双顶径（BPD）和枕额径（OFD），然后通过公式计算出胎儿的头围，HC=（BPD+OFD）x1.57]、胎儿的腹围，AC=（TD+APD）x1.57]，TD为胸前后径。胎儿一骨盆指数用4个指标表示：（IC-HC）、（MC-HC）、（IC-AC）和（MC-AC），从4个数中选择两个最大值作为胎儿一骨盆指数，正值表亦胎儿一骨盆相称。
初产妇年龄要<35岁，经产妇既往无不良臀分娩史，且产妇无妊娠高血压综合征、先天性心脏病、重度贫血、重征肝炎等合并症。
对于早产孕周<34周、胎儿体重<22508者，因早产、低体重儿生命能力差，患病率及病死率高，且出生后的喂养、治疗、护理要求也相当高，因此宜经阴道分娩。
产前可以进行宫颈成熟度的分析，常用B谢hopsW分。评分>7分者，说明宫颈成熟条件好，可以试产。
总之，在分娩过程中要对产妇的年龄、孕产次、骨盆的大小、软产道的情况、有无合并症以及胎儿的孕周、体重、臀先露的类型予以综合考虑。在行臀位助产时，宫口必须开全，阴道充分扩张，严格按照分娩机转操作是关键。
五、臀位牵引木
胎儿的全部娩出过程均凭借牵引完成，称臀位牵引术。臀位牵引常用于孕141？
周较小的臀位分娩或双胎第二儿出现急性宫内窘迫需迅速结束分娩时。其具体适应证有：①胎儿窘迫。②第二产程延长。③产妇合并心脏及肺功能不全！衰竭或并发重度妊娠高血压综合征不宜用力者。④横位或其他异常胎位行内倒转术后，继以牵引挽出胎儿。
臀位牵引术一般在硬膜外麻醉下进行，常规消毒，铺巾，导尿排空膀胱，阴道检查胎儿及产道情况判明是否具备手术条件（如无骨盆狭窄、估计胎儿体重<3500g！胎头不仰伸、宫口开全），如具备手术条件，初产妇行会阴切开。先以右手伸入阴道或宫腔内抓到胎儿双足或单足，向下牵引。胎足牵出阴道口时用消毒巾包住以免滑脱，并改用双手握持小腿牵引。先向母体下后方牵引，待牵引点随胎儿娩出而逐渐上移、胎臀在阴道口显露时，则稍向上牵引，使臀部娩出。胎儿臀部娩出后向下牵引并旋转，使胎背转向前方，双手拇指放置在骶部，其余各指握胎髋部，向下牵拉躯干，使肋缘、肩胛相继显露，握持胎髋时应避免挤压胎腹，以防损伤内脏。当肩胛及两侧腋窝牵出时，可用两种方法娩出肩部及上肢：①滑脱法。②旋转胎体法。胎头娩出困难者，可用后出头产钳协助娩出胎头，注意事项如下。
（1）单臀先露时牵出胎足有困难。臀部位置较低时，可试用右手食指钩住胎儿前臀的腹股沟向下牵引，牵引时左手握持右手腕部以助右手牵引。臀部下降后，左手食指钩住对侧腹股沟，双手同时牵引，更为有力。注意勿钩住大腿，以免骨折，牵引应在宫缩时施行。胎臀位置较高时，可伸手入宫腔，沿股部达胭窝，用手指压迫胭窝使下肢屈曲外展，然后握持足踝部向下牵引，臀及另一下肢可牵出；也可用同法将另一足牵出而行双足牵引。胎臀仍活动于骨盆入口以上者，多示骨盆狭窄或胎儿异常，不宜施行臀牵引。
胎臂上举时应向胎儿手指所指的方向，即胎背方向回转牵引，使胎臂转至胸前娩出。
胎头娩出困难者，可将胎体向盆腔内送回，上推胎头，使其以枕横位入盆，并促使胎头俯屈，按分娩机制旋转牵引胎头使其下降娩出。
六、胳带脱垂的紧急处理
脐带脱垂的诊断均需经阴道检查，若发现胎先露下方或先露一侧可触及脐带血管搏动，或直视阴道外口有脐带脱出可确诊。正确处理臀位脐带脱垂可显著降低新生儿窒息及围产儿病死率。臀位脐带脱垂的处理一般不主张行脐带还纳术，而是先抬高孕妇臀部，并轻轻扶住臀先露部分，避免先露下降而压迫脐带，并用温湿纱布轻轻地将脐带包裹，回纳入阴道内下1/3处，以避免外界冷刺激而致血管痉挛及迷走神经兴奋引起循环障碍。然后，若宫口已开全，即行142？臀牵引，因脐带受压超过8min将导致死产，故应在8min内牵出胎儿；若宫口未开全，只要胎心好或脐带搏动有力，应立即在产房行剖宫产。加强臀先露孕期管理及监护，正确选择分娩方式是降低臀位脐带脱垂发生率的关键，具体为（①加强产前检查，及时发现和纠正臀位，新的外倒转术对降低脐带脱垂发生率有重要意义。②对于已无法进行纠正的臀位患者，住院后应常规行B超检查，了解先露类型、脐带位置及有无受压等情况，及时发现和处理脐先露病例，对足先露者以剖宫产结束妊娠为宜。③注意行胎心监护，以早期发现脐带受压情，时理。
§§§第四节巨大胎儿
一、概述
巨大儿的定义国内外尚无统一标准，我国以胎儿体重达到或超过40008为标准，美国提出新生儿出生体重达到或超过45008为巨大儿。巨大儿的发病率近年来不断上升，国内发生率为7%，国外为15.1%。男胎大于女胎。
二、诊断
（一）病史要点
巨大儿的早期诊断可指导临床早期干预，减少并发症，其发生往往与以下因素有关：
（1）糖尿病史、妊娠合并糖尿病（GDM）、糖耐量异常（GIGT）是造成巨大儿的重要原因，其血糖水平增高，并通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，致使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿分泌大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、旨肪的合成和抑制脂解作用所致。
（2）双亲体型大，尤其是母亲，往往产生巨大儿，另外其还受种族和人种的影响。
（3）经产妇、特别是有巨大儿分娩史的孕妇再次分娩巨大儿的概率较高。
（4）孕期体重增加过快。孕妇肥胖、营养过度且活动量太少可促使胎儿过度发育，GIGT合并巨大儿发生的独立危险因素就是分娩前的BMI。
（5）孕妇晚期出现呼吸困难，两胁胀痛、腹部沉重。
（6）羊水过多。
（7）过期妊娠。
（二）查体要点
腹部明显膨隆，宫底升高明显，胎体较大，宫高和腹围均在同孕周的第90百分位以上，先露高浮，胎头偏硬，且胎头的大小与胎体、子宫的膨隆程度相适应，头先露时跨耻征阳性。听诊时胎心正常有力，但位置偏高。宫高+腹围≧140cm，宫高x腹围+200或宫高X100>4000可作为巨大儿的初筛标准。
（三）辅助检查
1.常规检查 B超检查是预测胎儿体重的重要手段，认为胎儿双顶径%BPD）、股骨长（FL）、腹围（AC）、头围（HC）与胎儿体重密切相关，AC与体重的相关性最高。目前预测巨大儿主要有如下几种方法：①BPDX900-5200。②腹围增长>1.2Cmg孕周，或通过分娩前两周内的腹围值在第90百分位以上来预测。③胎胸径>双顶径1.3cm，胸围>头围1.6cm，肩围-头围>4.8cm来诊断巨大儿。④BPD、FL、AC均高于同孕周的第90百分位时。⑤BPD≧9.5cm、AC≧35cm，FL≧7.5cm，BPD+FL≧16.5cm来预测。
2.其他检查 血糖检查GDM和GIGT均导致巨大儿的发生率升高，孕期需监测血糖变化，孕24~28周可进行糖筛查。两次或两次以上血糖≧5.8mmol/L者可诊断为糖尿病。对糖筛查异常者可进行75g葡萄糖耐量试验，有报道孕期血糖控制在4.44~4.83mmolL的孕妇没有巨大儿的发生。
1.孕期处理 孕期发现是巨大儿或有巨大儿分娩史者，应检查血糖，若为糖尿病应积极治疗。
（1）饮食控制。部分妊娠期糖尿病仅需控制饮食就可维持血糖在正常范围内。对于重点孕妇及时进行饮食指导，在保证孕期必需营养的条件下，适当限制高热量、高蛋白和高脂肪饮食的摄入，维持正常血糖水平。
（2）磺脲类和双胍类降糖药均可通过胎盘，所以孕期不宜使用口服降糖药，如饮食治疗不能控制者，胰岛素是首选的治疗方法。
（3）强调孕期适量锻炼，运动持续时间不宜太长，一般20~30min。
（4）于妊娠36周以后，根据血糖控制情况、胎儿成熟度及胎盘功能择期终止妊娠。
2.产时处理 由于胎儿头围、胸围均较大，且头骨较硬，不易变形，母体子宫壁张力增大导致收缩乏力，腹部过度膨隆，腹肌收缩乏力，给阴道分娩带来困难，故不宜试产过久，可适当放宽剖宫产指征，以降低新生儿窒息及产伤的发生。正常女性骨盆，估计非糖尿病孕妇胎儿体重≧4500g，糖尿病孕妇胎儿体重大于≧4000g，应行剖宫产结束分娩。若产程中宫缩良好，而活跃期停滞或延长，减速期延长’第二产程延长’破膜后胎头仍不下降或下降不理想，应重新估计胎儿体重，尽量避免困难的阴道助产。预计胎儿体重>40008，胎头停滞在中骨盆者以剖宫产为宜。当胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长者，应做较大的会阴后一侧切开并以产钳助产，同时做好肩难产的各项准备工作。分娩后需检查有无软产道损伤，并预防产后出血和产褥感染。新生儿需预防低血糖，于产后1~2h开始喂糖水，及早开奶，积极治疗高胆红素血症，补充钙剂，以10%葡萄糖酸韩1ml/k/加入葡萄糖液中静脉滴注。
3.产后出血的预防 预防应用缩宫素，卡前列腺素类（欣母沛），麦角新碱，血管加压素；按摩子宫。
§§§第五节胎儿畸形
―、胎儿脑积水分貌的诊断及处理
脑积水（hydrocephalus）是指脑室内外有大量的脑脊液（500-3000ml）蓄积于颅腔内，导致颅缝明显变宽、颅腔体积增大、因门显著增大，常常压迫正常的脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水占胎儿畸形的10%-15%。
胎儿脑积水产生的原因：脑脊液产生于脑室内脉络丛的室管膜上皮，起营养和保护脑及脊髓、调节颅内压力的作用。其循环通道为侧脑室一室间孔一第三脑室一中脑导水管一第四脑室外侧孔和正中孔一小脑延髓池一蛛网膜下隙。脑脊液大部分由脑膜的蛛网膜颗粒吸收，正常情况下维持一种动态平衡。若受某种不良因素影响，使循环通道发生阻塞，脑脊液不能顺利地完成循环，并超出胎儿的正常代偿能力时，便发生脑积水。其最常见的因素为大脑导水管畸形（包括狭窄、闭锁、分叉和隔膜形成）和小脑扁桃体下疝畸形，其次有第四脑室中孔与侧孔闭锁。根据梗阻部位的不同，胎儿脑积水的表现也不同。如障碍发生在第四脑室孔或以上，过多的液体使压力增高、脑室扩张。如果第四脑室进入蛛网膜下隙之间的通道部分受阻，或在脑室和蛛网膜下隙间有瘘道相通并伴有蛛网膜颗粒吸收机能异常，便形成混合型脑积水，即脑室和蛛网膜下腔均有积水。
（一）诊断
（1）腹部触诊。由于脑积水，胎头大而软。如为头先露者，可在母体耻骨联合上方扪及胎头，其特点是宽大且有弹性，有的甚至占据了整个下腹部1.5cm体且胎头高浮，跨耻征阳性。
（2）阴道检查。盆腔空虚，胎先露高浮，颅缝宽（超过1.5cm），颅骨骨质软而薄，囟倾]大而紧张，触诊胎头有如乒乓球感。
