透析疗法
透析疗法分为腹膜透析（腹透）和血液透析（血透）两种。透析只是治“标”。通过透析把血液中的“尿毒素”清洗出去，故又有“血液净化”之美称。由于体内每时每刻都在产生“尿毒素”，因此，血透每周必须透析2～3次；腹透则须每天进行，以解“燃眉之急”。
靠这种替代疗法，病人亦可存活数年乃至数十年。不过，透析治疗毕竟无法完全替代人的肾脏，它不具备天然肾脏所具有的各种复杂功能。所以，透析只是一种部分的替代疗法。用中医的话来说，它只能治“标”，不能治“本”。病人一旦开始接受透析治疗，就必须长期依赖，不能摆脱。然而，对于已陷入绝境的病人来说，通过透析治疗能够明显延长生命，改善生活质量。同时，可以为准备进行“换肾”治疗的病人争取宝贵的时间。
（一）腹膜透析
腹膜透析（peritonealdialysis，简称腹透）是利用人体天然的半透膜——腹膜作为透析膜，将一定配方的透析液注入腹腔，依赖透析弥散和超滤的作用，使潴留体内的代谢产物等毒素得到清除、水和电解质得到平衡而达到治疗目的。它是抢救急性肾衰的有效措施，亦可帮助慢性肾衰病人明显缓解症状。等待肾移植的病人可用腹膜透析维持较好的健康状态。由于腹透具有设备简单、操作方便，持续透析对中分子毒素的清除效率高，符合人体的生理情况，且费用相对低于血液透析等优点，故对发展中国家的急、慢性肾衰病人来说，是一项安全有效的治疗方法。
1腹膜透析原理
腹膜腔是由腹膜壁层和脏层组成的腔隙。正常情况下，腹膜腔内含有少量的液体，起润滑作用，灌入液体可使腹腔扩大，成人灌入2升液体一般无不适感。腹膜透析时腹膜起着透析膜的作用。透析液从腹腔到毛细血管经过4层结构，依次为：①单层间皮细胞，阻力较小；②间质基质，位于毛细血管基膜和间皮细胞之间的疏松结缔组织；这一层厚度最厚，平均约100微米，具有明显的屏障作用；③毛细血管基膜，基膜带电，可加强或阻止血中带电分子的运动；④内皮细胞和细胞间隙，小分子溶质可通过毛细血管壁到内皮细胞胞浆，细胞间隙较大，大部分溶质包括大分子溶质和水都可通过间隙转运。
腹膜血管的引流途径是腹膜壁层静脉引流入下腔静脉；腹膜脏层静脉引流入门静脉。因此，来自透析液的溶质有一部分在进入大循环之前先进入肝脏。
成人的腹膜面积为20～22平方米，较一般的血液透析器面积大。腹膜是一生物性半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌功能，其限制细胞和蛋白质分子通过，但允许电解质和其他中小分子溶质通过。溶质通过腹膜的转运是通过弥散和对流两种方式，而弥散是最重要的机制，水的清除靠渗透压超滤。
2腹透效率与影响因素
腹透效率以清除率来表示。清除率主要取决于注入腹腔的透析液量和透析液在腹腔内停留的时间。腹透效率与所透析的物质梯度、透析液量、透析液流速、透析液与腹膜接触的面积成正比；并与溶质性质、腹膜的生理状态、透析液温度以及透析液在腹腔内停留的时间有关。以下因素可以提高透析效率：
（1）提高透析膜两侧透析物质的浓度梯度即提高腹膜两侧透析物质的浓度梯度。
（2）增加透析液量与流速一般透析液流量在2升／小时能达到最高的清除率。超过此量病人难以耐受，也不能使清除率明显增加。增加流速使物质尤其是小分子溶质的清除率增加，在持续循环式腹透时清除率最高。
（3）延长透析液在腹腔内保留时间使透析液在腹腔内保留的时间尽量长一些。
（4）调节透析液的适当温度透析液温度可影响血管舒缩而影响效果。最合适的温度是37℃，超过39℃引起发热，加速机体分解代解。
（5）改变透析液的渗透压和pH使用高渗透析液能增加超滤和血中代谢废物的清除和脱水效果。使用一次高渗透析液后，其增加的作用可以持续维持几个腹透周期，可能因高渗透析液使腹膜超滤作用和毛细血管通透性增加有关，但不宜长期使用。
（6）避免减少腹膜面积的因素和维持腹膜的生理状态心衰、肺气肿、肠粘连、腹膜炎时腹膜增厚，均使腹膜有效透析面积减少而降低透析效率。低血压、微循环不良也影响腹透效率。
3腹透适应证和禁忌证
（1）适应证血透的适应证亦是腹透的适应证；但具有以下临床表现的病人应先考虑腹透：①建立血管通路有困难；②严重的心血管疾病，如休克、心衰、心包积液、严重高血压等；③有出血合并症，不适于肝素化；④糖尿病肾病伴有严重视网膜病变；⑤儿童腹膜透析安全，对发育影响小；⑥严重尿毒症病人出现神志不清、昏迷、抽搐等；⑦血液透析和肾移植前的准备和过渡。
（2）禁忌证
1）绝对禁忌证：①各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；②腹膜缺陷；③严重的慢性呼吸功能衰竭。
2）相对禁忌证：①腹壁感染；②近2～3天腹部大手术；③腹腔、盆腔有局限性炎症或脓肿；④妊娠；⑤广泛性肠粘连；⑥肠麻痹、严重肠胀气；⑦肠造口及有腹内引流者；⑧各种疝气；⑨腰椎间盘脱出症。
4腹透的装置和透析液
（1）腹透的装置适合腹透的病人则需在下腹部植入一根腹透管（Tenckhoff管）。
（2）腹膜透析液其配方的基本原则是：电解质成分和浓度与血浆内浓度相似，渗透压应稍高于血浆渗透压，配方能随病人的特殊需要进行调整，高压消毒，尽量减少杂质、颗粒成分、内毒素及其他致热原；制作要求完全同静脉输液要求。
5腹透方式
（1）持续不卧床腹透（CAPD）CAPD时每天交换透析液3～5次，腹腔中持续保留透析液，输入透析液和引流均由手工完成，依靠重力进出腹腔。
CAPD的标准治疗方案：每天交换透析液4次，每次2升（8升／天）。交换时间白天保留4小时，夜间保留8小时；可根据病人水钠潴留程度及尿量多少，选择合适的透析液。目前，多采用白天给予3次含糖15％的透析液，晚间1次用25％～425％的透析液；必要时可根据病情调整。
（2）持续循环式腹透（CCPD）CCPD是一种借助于机器进行腹透的方法。病人白天腹腔保留透析液，睡前与透析机连接，进行4～5次透析。翌晨，把最后一组透析液留在腹腔中，然后脱离透析机自由从事日常活动。
1）CCPD标准方案：每天交换透析液5次，每次2升，共10升。交换时间，晚10时开始，翌晨8时关机，夜间每25小时交换1次，共4次。白天保留11小时。透析液选择，夜间各次均用含糖15％的透析液，白天用425％的透析液。
2）CCPD的指征：①病人有一定的工作，不愿白天多次交换，或家庭透析缺少助手；②CAPD不充分（清除率和超滤不足），病人不愿意白天再增加交换次数；③CAPD反复发生腹膜炎。
（3）间歇性腹透（IPD）IPD是最早采用的一种腹膜透析方法。可用手工操作或用循环机和自动反渗腹膜透析机。其具体操作方法，与手工操作基本同CAPD，机器操作与CCPD相似。所不同的是在白天进行。
标准IPD方案：手工操作，透析液每次2升，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，每周透析总时间数为36～42小时。可根据病人病情进行调整。
6腹透并发症
（1）插管并发症可见伤口出血，腹腔少量血性液体，内脏穿孔，插管后轻度肠梗阻，透析液外漏，隧道内透析管扭曲，透析液引流不畅，透析管堵塞及透析管异位等。
（2）腹膜炎包括细菌性、霉菌性、结核性、化学性及嗜酸性细胞性腹膜炎。感染多来源于透析管道，偶尔来自血液、肠壁和女性生殖系统。致病菌67％革兰阳性菌，27％是革兰阴性菌，霉菌及无菌性者各占有3％。
1）感染性腹膜炎诊断标准：确诊需具备下列三项中的两项：①有腹膜炎的症状和体征；②透出液混浊。在腹腔内停留4～6小时后引流液内白细胞数>；100个／立方毫米，其中中性多形核白细胞>；50％；③微生物学检查（包括需氧菌、厌氧菌、真菌培养）阳性。如诊断真菌性腹膜炎，则必须具备有微生物学证据。结核性腹膜炎确诊需有细菌学证据。疑诊具有上述三项中的任何一项。腹腔感染应着重预防，严格执行消毒隔离和无菌操作技术至关重要。需注意：腹膜炎症状和体征需24～72小时才逐渐发展起来，早期无腹痛。腹透液澄清，白细胞正常，但培养有细菌生长。
腹膜炎的诊断一旦确定，应立即治疗。首先用腹透液连续进行灌洗，其次在腹透液内加入敏感抗生素，感染严重者应同时全身应用抗生素。发生感染后蛋白质丢失增加，透析管道堵塞，反复感染可使腹膜增厚、粘连，使透析效率下降，终使腹膜透析失败。
2）拔除透析管的指征：①霉菌感染、金黄色葡萄球菌感染（尤其同时伴有透析管皮肤出口的金葡菌感染）治疗2周以上无效；②粪便性腹膜炎，应拔除透析管。改用其他方法治疗，或以血透维持3～4周后重新开始。
（3）蛋白质、氨基酸和维生素的丢失腹膜透析病人每天丢失蛋白8～10克、氨基酸2～5克和水溶性维生素亦同时部分丢失。若使用高渗透析液或发生腹膜炎时蛋白质的丢失可显著增加。漏出蛋白主要是白蛋白和免疫球蛋白，故可引起低蛋白血症，营养不良，水肿和抵抗力低下；临床表现为全身不适、虚弱感、纳差、嗜睡。故腹膜透析必须注意加强营养的摄入，蛋白应不低于每千克体重12～14克。
（4）水和电解质失衡透析液负平衡可以使水分进入血管内，增加血容量，发生肺水肿和脑水肿，可用高渗透析液加以脱水。长期应用高渗透析液脱水过多可使血容量减少，发生低血压，可输注生理盐水或血浆加以纠正。
（5）高血糖、高血脂与肥胖连续使用高渗透析液时，由于葡萄糖的吸收，可使血糖升高。如果利用和处理的能力不佳，也可造成血糖过高，血液高渗引起细胞内脱水，甚至发生高渗性非酮性昏迷，宜立即停止透析，输入低渗液，并给予胰岛素。长期透析病人因自腹腔吸收大量葡萄糖，可使体重增加，血脂增高，加速动脉粥样硬化。为预防起见，应限制病人糖和脂肪的摄入，尽量减少高渗葡萄糖的应用，鼓励病人多活动，必要时在透析液中加入少量胰岛素，可以降低血糖，降低血清三酰甘油。
（6）腹痛腹痛的常见原因有：腹膜炎、腹部过度膨胀、透析液质量不佳，渗透压高、透析液pH配制不当、温度太低或太高、透析管位置不当或移位等。应针对不同原因采取相应措施，可在透析液中加入普鲁卡因或利多卡因止痛。
（7）肺部感染发病率约为5％。由于横膈抬高及长期卧床，影响肺换气功能而发生肺不张、肺炎、支气管炎及胸腔积液。应鼓励病人作深呼吸，经常改变体位，并起床活动，以减少肺部并发症。发生肺部感染，应积极治疗。
（8）腹胀因不适应腹透，初期可产生腹胀，可适当减少透析液量。肠蠕动减少、肠腔积气也可引起腹胀。
（9）透析管道故障多发生于插管后40天以内，40天后的故障多为腹膜炎引起。常见的透析管道故障有：
1）透析液外漏：透析液沿管道自皮肤切口漏出。多因腹膜切口过大，缝合不严所致；腹膜松弛、多次妊娠后、应用糖皮质激素药物期间易于发生。插管术中严密缝合腹膜，术后5～14天再开始透析可以避免。漏液发生后应排空透析液，停止透析1～2天，防止延迟愈合的因素如腹肌过度活动，一般休息数日后漏液自行停止。
2）透析液引流不畅：其原因有：①透析管端移位、漂浮，表现为单向阻滞；腹膜炎后形成纤维蛋白凝块，堵塞管道，透析液出入不畅，以排出不畅为主；②腹膜粘连，透析管周围形成包裹，表现为输入透析液不久病人即感腹痛；③腹腔内进入空气、肠胀气、便秘等可导致透析液引流不畅。管端移位时，可嘱病人多起床活动，睡眠时采用半卧位。遇到凝块堵塞，可用含肝素、尿激酶的生理盐水冲洗。此外，腹部按摩、灌肠常可收效。
3）皮肤出口感染：常由于局部消毒不严、发生漏液后、局部皮肤张力过大、伤口裂开引起。应保持局部清洁、干燥，同时应用抗菌药物。
4）其他：部分病人在输入或排出透析液时发生心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射症状。如出现此症状，应减慢流速，必要时注射阿托品。腰痛、肠粘连、痔疮加重、疝气等为少见并发症。
（二）血液透析
血液透析应用于临床已有近50年的历史。目前，仍是血液净化疗法中使用最多、最广泛的一种方法；主要用来治疗各种病因引起的急、慢性肾衰。血液透析随着化学、电子、生物工程等科学技术的发展和医学工作者的努力，实现了血液透析机的自动化、多功能；透析器的小型化、高效能；透析技术日益完善，治疗效果明显提高，成为一种安全可靠的肾功能替代疗法。
