4）其他不良反应：在我们的病人中几乎都有不同程度地发生多毛症，主要见于面部，其次见于上肢，再次为躯干。部分病人发生牙龈增生，见于术后3个月以上，注意口腔卫生有益于防止其发生，不必作切除术。不常见的但威胁生命的并发症是高钾血症，可能是醛固酮减少和肾小管对醛固酮反应性减低所致。一旦发生应予积极处理。CsA尚可引起高血压、高尿酸血症、血糖升高、高脂血症、低镁血症等。上述代谢性并发症需在康复期由移植专科医师或有关专科医师进行必要的处理。
CsA与其他药物相互作用：近年文献报道有多种药物可影响环孢素的血浓度，使环孢素的抑制免疫作用增强或减弱。因此，增加其毒性和不良反应或改变其临床疗效。
环孢素与其他药物的相互作用
环孢素血浓度药物名称
升高血浓度的药物大环内酯类：红霉素、罗红霉素喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星抗真菌药：伏立康唑、氟康唑、依曲康唑钙离子拮抗剂：硫氮酮（恬尔心）、维拉帕米、尼卡地平激素：甲泼尼龙、泼尼松、甲基睾丸素、口服避孕药其他：甲氧氯普胺、泰能、五酯胶囊、秋水仙碱降低血浓度的药物抗结核药：利福平、吡嗪酰胺抗惊厥药：苯妥英、苯巴比妥磺胺药：复方新诺明、保肝菌、联苯双酯乙氧萘青霉素血浓度的监测：CsA血浓度的监测对调整剂量和观察其毒性具有重要意义。目前，广泛应用的测定方法是荧光偏振免疫测定（FPIA），其优点是方法简单、时间较短（仅需30分钟），血样本少，准确度高。其缺点是费用昂贵。
测定环孢素血浓度一般取谷值为参考值。即上午服药前取血所测定的值。根据上海长征医院肾移植中心的经验，采用FPIA测定环孢素血浓度的治疗范围：术后1个月内为350～450纳克／毫升；3个月内为300纳克／毫升；6个月以上为150～250纳克／毫升。但应引起注意的是病人和病人之间对CsA的反应可有差异，有些CsA浓度并不高而发生中毒。反之，CsA浓度在治疗范围内却发生排斥反应。即使同一病人在不同时间也可有不同结果。另外，由于CsA在肝内再循环，一次服药后，35％～50％病人CsA的血浓度可有2个或2个以上的峰值。因此，在解释CsA血浓度时必须结合临床并个体化。
（5）FK506FK506（商品名为普乐可复）是80年代中期发现和研制的，但于近几年才用于临床。同CsA相似，FK506也由土壤真菌提取的亲脂性抗生素，虽然其化学结构与CsA不同，但免疫抑制的作用机制相似。但其配体不是环嗜蛋白，而是FK结合蛋白（FKBP）。其抑制作用比CsA强50～100倍，而其不良反应却比CsA少，如恶心、呕吐、震颤等亦不常见或轻度，不引起多毛症和齿龈增生。对肝、肾的毒性亦明显轻于CsA。主要不良反应是神经毒性、糖耐量降低。但其长远的效果及远期并发症尚需进一步观察和评价。
（6）霉酚酸酯（商品名为骁悉、赛可平等）此药中的活性成分为霉酚酸（MPA），霉酚酸酯是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，具有较强的免疫抑制作用。霉酚酸酯在体内快速水解为霉酚酸，高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，抑制T细胞、B细胞中嘌呤的经典合成，还通过直接抑制B细胞增殖来抑制抗体形成。1996年，欧洲、加拿大、澳洲多中心双盲随机临床试验表明：霉酚酸酯+泼尼松+CsA组与硫唑嘌呤+泼尼松+CsA组比较，霉酚酸酯组使肾移植急性排斥发生率降低近50％，并显著降低肾移植的失败率。在美国进行的临床试验发现，霉酚酸酯可逆转常规免疫抑制治疗无效的血管性排斥，从而避免移植肾失败。霉酚酸酯替代硫唑嘌呤与激素联合用药可预防或治疗同种肾、肝及心脏移植物排斥反应。受者都能耐受，未见器官毒性。
霉酚酸酯应在移植术前数小时及移植后72小时内空腹服用，最常见的不良反应是胃肠道反应，有时也可能出现白细胞减少症或增加某些类型感染的发生率。ERL080A是霉酚酸酯的肠衣制剂。它可减轻消化道不良反应，在某种程度上还可以减少药物用量。
（7）咪唑立宾（mizoribine，MZ，bredinin，布累迪宁）咪唑立宾是日本旭化成从土壤霉菌Eupenicil-liumbrefeldianum的培养滤液中获得的咪唑类抗生素。作为免疫抑制剂，我国近年也将其作为肾移植抗排斥药用于临床。咪唑立宾进入机体后在腺苷激酶的作用下成为一磷酸化的活性物质，通过抑制IMP脱氢酶和GMP合成酶而影响GMP合成，从而进一步抑制免疫细胞和淋巴细胞增殖和抑制抗体的产生。在动物实验中，单一使用咪唑立宾的效果不太好，但与小剂量CsA或他克莫司联用，却能显著延长肝肾等移植物的存活。咪唑立宾通常初始量为2～3毫克／千克，维持量为1～3毫克／千克，口服后2小时达峰，血中半衰期为22小时，6小时内尿排泄率约为80％，肾功能不良时应调整药物剂量。咪唑立宾与同类药物硫唑嘌呤相比，肝毒性和骨髓抑制作用要小，它的主要不良反应是胃肠道反应、血液系统障碍和过敏症状，偶见骨髓功能抑制和急性肾功能衰竭。
（8）多克隆免疫球蛋白抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是用人的B淋巴母细胞或T细胞或胸腺细胞注入马或兔体内，从该动物血清中提纯了的球蛋白，其主要成分是IgG。亦可用淋巴细胞或胸腺细胞培养法取得这种球蛋白。ALG和ATG抑制免疫的机制未完全清楚。应用这种球蛋白后T细胞明显减少，可能是经过补体介导的淋巴细胞的溶解；淋巴细胞被单核-臣噬细胞吸收；T细胞的减少往往可降到治疗前总T细胞的10％，停药后淋巴细胞可回升，但其增殖反应仍然受抑制。
ALG／ATG可作为预防排斥措施。比用类固醇药物移植肾的存活率高10％～15％，亦减少排斥次数，降低排斥严重程度。对急性排异逆转率亦高于类固醇。但由于制剂不同，各中心应用ALG／ATG的效果有差异，特别是用于预防性治疗的效果仍有争论。
剂量：预防性或抗急性排斥每曰每千克体重2～4毫克，连用5～10天。缓慢静脉滴注，每次持续4～8小时，静注前先作皮试。
不良反应：如变态反应、寒战高热、血压下降、胸闷及胸背和腰痛等。白细胞减少症和血小板减少症亦常见，诱发CMV等感染。受者抗体产生率亦高。
（9）单克隆抗体单克隆抗体的生产比较复杂。用人T细胞把鼠致敏后，用鼠骨髓瘤细胞熔合鼠脾细胞使之生长，把形成的杂交瘤筛选，选出能产生对T细胞有特异性的抗体的杂交瘤加以克隆，从这些细胞株提取纯的抗体。目前，用于临床的单克隆抗体是OKT3。OKT3不抑制所有的T细胞，而同T3细胞抗原复合体结合，使T细胞抗原受体蛋白剥脱或内在化，从而使T细胞失去对移植物抗原的识别能力，中止排斥反应。OKT3对细胞性排斥的疗效优于甲泼尼龙（MP）。
对MP无效的急性排斥，用OKT3大部分可逆转。至于用OKT3作为预防性治疗，其临床效果尚待进一步证实。
剂量：每日1次，每次5毫克，缓慢静滴，连用10天。给药前须作皮试，试液为1微克／毫升OKT3溶液001～010毫升。用药前后可给予抗组胺、类固醇药物或对乙酰氨基酚以减轻反应。用药期间须留院监护。若同时用CsA，应将CsA剂量适当降低。
不良反应：由于释放细胞因子，大部分病人产生反应，特别第1、2剂时，可有寒战、高热、头痛、恶心和呕吐。严重者有胸部紧缩感、肺水肿、腹泻、血压下降等。用药前可适当脱水以避免毛细血管漏出综合征所致的肺水肿。据报道，用药后有75％病人产生抗体，可影响OKT3的效果，主要是IgG和IgM抗体。在用药的第7和10天时，静脉注射400毫克环磷酰胺，据称能减少或延迟抗OKT3抗体的产生。
（10）西罗莫司西罗莫司（商品名：雷帕鸣、赛莫斯等）是由潮链霉菌属产生的大环内酯类抗生素。西罗莫司结构与他克莫司相似，但作用机制不同。西罗莫司与FKBP结合为Sirolimus-FKBP，但此复合物不阻滞钙神经蛋白，而是移植靶蛋白TOR，从而减少细胞周期中G1相向S相的转化，阻止T细胞增殖。西罗莫司与CsA在体内外均显示出良好的协同作用，临床试验表明，西罗莫司与CsA和激素合用比硫唑嘌呤+CsA+激素更能有效地预防移植排斥反应，减少急性排斥反应的发生。西罗莫司未与霉酚酸酯进行严格对比，整体上它的免疫抑制能力及由此带来的毒性都大于霉酚酸酯。西罗莫司推荐剂量为2毫克／天，在服用CsA后4小时使用。在治疗后的第1天给予一个负荷剂量6毫克，用药后1～2小时达峰，肝内代谢，半衰期约60小时。常量应用时一般无需监测血药浓度，影响胆汁和使胃肠功能失调的药物影响西罗莫司的口服吸收，与P450系统有关的肝酶抑制剂或促进剂也会影响西罗莫司的代谢。西罗莫司有肾小管毒性，还可造成高胆固醇血症和高三酰甘油血症。另外，西罗莫司还可造成血小板、白细胞减少现象，但减量可使这些不良反应明显减轻。SDZRAD是西罗莫司的衍生物。SDZRAD的第40位有一个羟乙基链，能增强该分子的极性，从而提高了口服的生物利用度，并且SDZRAD可以与CsA同时给药，因它的半衰期比西罗莫司短，Ⅲ期试验将它与由CsA、激素和霉酚酸酯构成的标准方案进行比较，已取得一定进展。
（11）FTY720FTY720是一种新合成的免疫抑制剂，目前处于Ⅲ期临床试验阶段。它是将冬虫夏草提取物中具有免疫抑制作用的成分LSP-1进行结构改造而成。该药药理作用独特，既可减少外周血中的T细胞和B细胞，又可增加淋巴结及肠道集合淋巴结中的淋巴细胞数（后者的这种细胞重新定位称为归巢现象）和致T细胞凋亡。FTY720能加强CsA的免疫抑制作用，从而可减轻CsA所可能引起的肝、肾毒性。
2应用免疫抑制剂的方案
预防性免疫抑制剂没有统一的应用方案。根据我们的经验并结合国内外文献，治疗方案举例如下。
1CsA：环孢素A；MP：甲泼尼龙：Aza：硫唑嘌呤；MMF：霉酚酸酯2CsA术后第2天起，口服量按每天每千克体重6毫克计算，并根据CsA全血浓度测定结果进行必要的调整3CsA停药前半个月，Aza改为每天每千克体重2毫克或霉酚酸酯20～25毫克药是治病的，自然应该由医师在治疗过程中使用。然而，肾移植病人康复期治疗，大多在家中进行。因此，病人与家属对药物的使用，皆应略有所知，方能趋利避害，取得良好的治疗效果，而避免药物毒性和不良反应。
“用药如用兵”，差之毫厘，失之千里。用药为健康与生命所系，还应当遵循医嘱，且勿自行其事，此点深望病人及家属注意。
（九）换肾后护理
肾移植手术结束后，病人被送回隔离病室，这时需注意以下几个问题：
1术后体位
由于麻醉的原因，术后的最初6小时内，通常采取平卧位，不睡枕头；6小时后可睡枕头，12小时后采取半卧位，即床头抬高40～50度。这种体位有利于手术创面的渗血、渗液通过引流管排出体外；还便于病人呼吸，减轻由于长时间采取一种姿势带来的疲劳与不适。
在床上适当翻身也是允许的，但切忌坐起、躁动等不利于血管愈合的大幅度动作。
2管道护理
术后病人身上除了带有静脉输液管外，尚有留置导尿管及负压引流管，在管道的护理上各有其特点需注意。
（1）尿管的护理肾脏移植术后，需经尿道放置导尿管于膀胱内。一般要留置3～5天；女病人留置3天左右，男病人由于膀胱内压较女病人高，故需放置5天左右。最好选用气囊导尿管（Foley）。导尿管有两个腔：一个腔直接与膀胱相通；另一个腔为气囊，此腔可注入水或气体。一般多采用注水的方法，目的是将气囊充盈后，正好卡在膀胱与尿道交接的膀胱颈部，起着固定导尿管以防滑脱的作用。这种方法克服了不带气囊导尿管行会阴部胶布固定的缺点。气囊尿管可使大部分病人有尿意不尽的感觉。这是尿管刺激的结果，是正常的。
平时要保持导尿管通畅，手术早期出现血尿或伴有血块，易造成阻塞。此时，病人会有膀胱区发胀、发憋的感觉，也可见导尿管不滴尿或滴尿不畅，叩诊膀胱区为浊音。此时应挤压导尿管或行膀胱冲洗，以解除阻塞。更换体位时，要注意导尿管的位置，不要压迫、扭曲管道，造成引流不畅。尿袋或尿瓶要保持低于膀胱水平，以防止尿液返流，造成逆行感染。
