§§§第一节概述
糖尿病大血管并发症包括心、脑血管病及周围血管病，即冠心病、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）、间歇性跛行和下肢坏疽。据报道，糖尿病病人中，冠心病及脑血管意外发病率分别为9．32%和6．65%；而在非糖尿病人群中，其发病率分别是2．46%及1．73%；而糖尿病并发足坏疽是非糖尿病人群发生足坏疽的15倍。由此可见，糖尿病大血管并发症严重威胁着病人的健康和生命，应引起高度重视。
糖尿病大血管并发症的发生与以下因素有关。
1．高胰岛素血症和胰岛素抵抗
据临床研究表明，糖尿病初期血浆胰岛素水平越高，其冠心病发病率也相应增加，病情越重。动物实验也证明，高胰岛素血症可加速动脉粥样硬化斑块的形成，并减慢其降解。2型糖尿病85%有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗越厉害，血浆胰岛素水平也越高。
2．高脂血症
糖尿病病人在糖代谢紊乱的基础上，引起血浆甘油三酯（TG）、总胆固醇（Tch）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）增高，并沉积在血管壁上；同时，血浆中高密度脂蛋白（HDL）降低，清除胆固醇的能力减弱，进一步促成了动脉粥样硬化的发生。
3．高血糖
据临床研究表明，冠心病的发生与餐后2h血糖明显相关，其原因为增高的血糖与体内多种蛋白质发生非酶促的糖基化反应，产生不可逆的糖化蛋白沉积在血管壁上，造成动脉粥样硬化。同时，糖化蛋白也聚积在肾小球基底膜上，使基底膜增厚而通透性增强，引起白蛋白漏出而发生微量白蛋白尿。
4．高纤维蛋白原血症
由于胰岛素抵抗，促使了血浆纤溶酶原激活抑制物水平增高，因而导致纤维蛋白降解减慢，血浆中纤维蛋白原浓度增高，使血液易于凝固而有利于血栓形成，因此增加了大血管并发症的危险性。
5．高血压
高血压是糖尿病常见的并发症，可先于糖尿病多年发生，也可在糖尿病发病后并发。由于长期高血压血流的冲击作用，使血管内皮细胞易于损伤而通透性增强。并且由于血液中的血小板容易在损伤处聚积、黏附，以及血管平滑肌细胞的增殖，均促进了动脉粥样硬化斑块的形成。
§§§第二节糖尿病冠心病
糖尿病并发冠心病的发病率约占糖尿病人总数的40%，其发病率和死亡率是非糖尿病患者的3倍。糖尿病并发冠心病发病年龄较非糖尿病人为早，平均发病年龄34岁，而且病情发展快、累及两支以上大冠状动脉较多见，病变比较广泛，常表现为无痛性心肌缺血及心肌梗塞，死亡率较高。以上特点女性病人更为突出，但男女发病率基本一致，男性为38．1%，女性为37．9%。
（一）糖尿病冠心病的病因
（1）糖尿病病人在高血糖状态下，促使动脉血管内皮细胞所含的蛋白质发生非酶促糖化反应；同时，血浆中的低密度脂蛋白（LDL-C）也发生非酶促糖化反应，这些反应均可造成血管内皮细胞损伤，并且可刺激血管壁中层的平滑肌细胞向血管内膜移行，使血管壁通透性增强。血浆中增高的脂质还可沉积在血管壁上，促进血管壁粥样硬化斑块的形成，造成动脉血管狭窄。
（2）由于动脉血管内皮细胞的损伤和粥样硬化斑块的形成，促使血液中的血小板凝聚在斑块处，并且还释放血小板生长因子，刺激血管平滑肌细胞和巨噬细胞增生，再加上高血脂引起的血液黏稠度增高，高血压引起的血管内压力增高，促使血管内皮细胞增厚、血管壁中层细胞坏死、纤维化，最终引起糖尿病冠心病的发生。
（二）糖尿病冠心病的临床特点
（1）休息时心动过速：糖尿病早期即可由于神经病变而使迷走神经损伤，交感神经相对兴奋性增强，因而发生休息时心动过速。如果病人在休息时心率每分钟大于90次，就应想到已经有了糖尿病植物神经功能紊乱。这时，检查病人心电图也可出现缺血性的ST-T改变。
（2）无痛性心肌梗塞：糖尿病病人中无痛性心肌梗塞较多见，为非糖尿病冠心病病人的2倍。这是由于糖尿病病人植物神经受到损伤、痛觉阈值增加所致。心肌梗塞时病人仅表现为烧灼样钝痛，部位多数在上腹部、背部或颈部；也有些病人仅表现为恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律不齐，或仅表现为极度疲乏无力及血糖异常增高。
（3）体位性低血压：正常人由卧位起立时由于地心引力的影响，约500～800ml血液滞留在下肢，可使有效循环血量减少10%；同时，回心血量和心搏出量也减少，使血压有下降趋势。但是由于神经调节作用，交感神经兴奋释放儿茶酚胺，使心率迅速加快，外周血管迅速收缩，使血压能够维持正常。而糖尿病病人由于伴有神经病变，传入神经、传出神经、植物神经及心血管运动中枢均受到损害，当病人站起时儿茶酚胺分泌减少，失去代偿机制而发生体位性低血压，即病人由卧位起立时收缩压下降超过4kPa（30mmHg），舒张压下降超过2．67kPa（20mmHg），并伴有头晕、眼前发黑（视力障碍）、软弱无力、心悸、大汗淋漓、甚至昏倒。尤其是在口服降压药、利尿药、三环类抗抑郁剂、血管扩张剂等药时更易发生。
（4）猝死：本病常因各种应激状态，如情绪激动、手术、麻醉、感染等而导致猝死，临床多见于严重心律失常或发生心源性休克，起病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸，很快发展至严重休克、昏迷而死亡。
（三）治疗糖尿病冠心病的方法
（1）一般治疗：病人应卧床休息，并安慰病人，解除思想顾虑。同时给病人吸氧、止痛，进易消化、低脂、低盐饮食，不宜过饱，并保持大便通畅。
（2）有效控制患病因素：降血压可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、恩那普利、赖诺普利、福辛普利等，α1受体阻滞剂如哌唑嗪（脉宁平）、达扎唑嗪等，α2受体激动剂可乐定，钙通道拮抗剂尼群地平、尼莫地平、尼卡地平等，β受体阻滞剂心得安、阿替洛尔、美多心安等。降血糖可用胰岛素，但必须防止发生低血糖，因低血糖可引起心动过速而加重心脏负担，引起心肌缺氧，加重心肌梗塞和引起严重并发症。所以，应使血糖保持在稍高于正常的范围为宜。降血脂可选用苯氧芳酸类药物如安妥明、非诺贝特、吉非贝齐等，结合树脂类如考来烯胺、考来替泊等，3-羟-3-甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂如洛伐他汀、塞伐他汀等，还可选用烟酸、烟酸肌醇脂、鱼油制剂等。
（3）抗凝治疗：可选用法华令、肝素或阿司匹林等。
（4）促进侧支循环和增加冠脉循环的药物：可选用硝酸酯类如消心病、长效异乐定、丽珠欣乐等，溶栓药物如链激酶和尿激酶等，抗血小板聚积的药物如潘生丁。对于恢复期病人有适应证者，可做冠状动脉支架术（PTCA）及冠脉架桥术，以重建血液循环。
（5）治疗并发症：病人并发有严重心律失常、心力衰竭或心源性休克时应及时做相应处理。
（四）中医辨证论治
糖尿病冠心病属中医“胸痹”“真心痛”范围，是在糖尿病以阴虚为基本病理的基础上，兼有痰浊、血淤、寒凝等因素，造成气血不畅、因虚致实及虚实夹杂的病证。
1．胸痹（心绞痛）
（1）心血淤阻：心胸阵痛如刺如绞，痛处固定不移，入夜为甚，伴胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗，或有淤斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。治法：宽胸理气、宣痹止痛。方药：四逆散合丹参饮加减。丹参15g，全瓜蒌12g，柴胡、白芍、枳实、郁金各10g，黄连、砂仁、甘草各6g。加减：伴口苦咽干、急躁易怒、头晕目率者，加丹皮、焦山栀各10g，生地15g，以清泄肝火，加石决明12g，菊花10g，以平肝潜阳；胸闷、憋气者加法半夏、桔梗各10g，以化痰和中，通利百脉；失眠多梦者，加柏子仁、酸枣仁各15g，以养心安神；胸痛甚者加川楝子、元胡各10g，以行气活血止痛。
（2）寒凝血脉：心胸闷痛，遇寒而作，形寒肢冷，心悸气短，甚者喘息不得卧，舌质淡、苔白滑，脉沉细或弦紧。治法：温阳通痹、散寒止痛。方药：参附汤合枳实薤白桂枝汤加减：人参、丹参各15g，枳实、薤白、桂枝、法半夏、瓜蒌各10g，制附片6g，炙甘草5g。加减：若阴寒内盛、胸闷憋气、四肢逆冷较重者，合用当归四逆汤加减（当归、赤芍、红花、桂枝各10g，细辛3g，制川乌、炙甘草各5g。）以温经散寒、宣痹通阳；若寒邪郁久，化热伤阴，而见心悸怔忡，气短喘促，舌嫩红脉弱者，加用太子参15g，麦冬12g，五味子6g，以益心气，养心阴而生脉。
（3）痰浊内阻：胸闷憋气、气短喘促，肢体沉重，多为形体肥胖，脘痞，痰多口黏，苔腻脉滑。治法：化痰下气、宣痹止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减：全瓜蒌15g，薤白、法半夏、黄芩、陈皮、云苓、枳实各10g，甘草5g。加减：痰湿蕴而化热，表现心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉滑数者，加黄连9g，以清热燥湿；痰浊内盛，胸闷憋气重者，加郁金9g，檀香6g，以行气解郁、散寒止痛；胸痛剧烈者，加元胡10g，丹参15g，以理气活血止痛。
（4）心气虚弱型：主证为心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白，舌质暗淡或有齿痕，苔薄白、脉弱或结代。治法：补气养血、活血化淤。方药：养心汤加减。党参、黄芪各15g，丹参30g，当归、郁金、赤芍、川芎、柏子仁、酸枣仁各10g，五味子6g。加减：心胸疼痛不安者，加龙骨、珍珠母各15g；阳虚肢冷自汗，倦怠乏力明显者，加桂枝、淫羊藿各10g，制附片6g，以温阳散寒、宣通经脉；胸闷有痰者，加全瓜蒌15g，菖蒲、远志、薤白各10g，以宣痹通阳。
（5）心肾阴虚型：主证为心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，气短乏力，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾、养血安神。方药：四物汤合归脾汤加减：党参、黄芪、当归各15g，白芍、川芎、生地、茯苓、白术、酸枣仁、柏子仁各10g。加减：胸痛甚者加元胡10g，或服冠心苏合丸2粒，以芳香温通止痛；血虚明显者，加阿胶（烊化）10g，以补血。
2．真心痛（急性心肌梗塞）
本病是在心脏冠状动脉粥样硬化加重后，引起冠状动脉闭塞，部分心肌因严重持续地缺血而发生急性坏死。本病特点是发病急、变化快、死亡率高，通常应以西医抢救为主，中药辨证亦可配合使用。早期以痰淤邪实为主，病情继续发展后即为阴阳两虚、虚中夹实、虚实夹杂。
（1）气虚血淤：为突然发作剧烈的心胸疼痛，心痛彻背、背痛彻心，伴心悸气短，肢冷自汗，躁动不安，舌体胖大有齿痕、淤斑或淤点，苔薄白，脉弦细无力。治法：益气活血化淤。方药：补阳还五汤加减。党参、黄芪、丹参、郁金各15g，当归、赤芍、川芎、黄精、红花各10g，炙甘草5g，三七（冲服）3g。加减：因疼痛而紧张、焦虑者加茯神、酸枣仁、生龙骨各15g，珍珠粉（冲服）1g，以安神定志；汗出肢冷，“手足青、冷至节”者，加淫羊藿15g、桂枝9g、制附片6g，以温运心阳、宣通经脉；胸闷有痰者，加菖蒲、远志、薤白各10g，全瓜蒌15g，以宣痹通阳。
（2）气阴两虚：胸闷心痛、气短心悸、躁动烦渴、大便干燥、舌绛无苔、脉细数无力或见结、代脉。治法：益气养阴、活血化淤。方药：生脉散加味。黄芪、丹参、玄参、生地、全瓜蒌各15g，西洋参、麦冬、五味子、赤芍、玉竹各10g，炙甘草5g。
（3）阴虚阳亢型：主证为胸闷心痛，眩晕面赤，烦躁易怒，五心烦热，口渴咽干，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦滑数。治法：滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。代赭石、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、生地、白芍、怀牛膝各15g，夏枯草、丹皮、桑寄生、钩藤各10g，青木香、炙甘草各5g。加减：大便干结重者，去生龙骨、生牡蛎，重用生地45g，以润肠通便；胸痛甚者加丹参15g，桃仁、赤芍、丝瓜络各10g，以活血通络止痛。
（4）心阳暴脱型：突然心胸剧痛，胸闷憋气，口唇爪甲青紫，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥逆，烦躁或谵妄，昏厥不省人事，舌体胖大、紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附汤加味。人参15g，黄芪30g，制附片6g，山萸肉10g，干姜、炙甘草各5g，肉桂3g。加减：胸痛不止者，加当归、赤芍、川芎、红花各10g，丹参15g，以活血止痛；汗出不止者，加生龙骨、生牡蛎各15g，以收涩止汗；亦可用生脉注射液、参麦注射液及四逆注射液。
