（5）继发性糖尿病，如肢端肥大症、柯兴氏综合征、胰腺炎或纤维钙化胰腺病引起的糖尿病，需用胰岛素治疗。
（二）怎样用胰岛素治疗糖尿病
1．1型糖尿病的胰岛素治疗每天三餐前半小时皮下各注射1次短效胰岛素，为更好地控制血糖水平，有些病人可在睡前增加注射1次中效胰岛素。注射剂量按病人每日4次血糖监测结果调整，即三餐前及睡前各测1次血糖。使血糖控制在正常或接近正常水平，以降低视网膜、肾脏、神经和大血管病变的发生率。目前，已有胰岛素泵用于临床治疗，一种是连续皮下胰岛素输注泵；另一种是腹腔内植入型胰岛素输注泵，更符合人体胰岛素吸收的生理途径。
2．2型糖尿病的胰岛素治疗
（1）联合疗法：对2型糖尿病病人开始用胰岛素治疗时应首选联合疗法，即在原来口服足量降糖药的基础上，睡前加注射一次中效胰岛素（NPH），可使大多数病人空腹血糖迅速降至理想控制水平，又不至于发生严重低血糖反应。注射剂量根据空腹血糖监测水平调整，因人而异。本疗法适用于肥胖的2型糖尿病患者。
（2）常规胰岛素治疗：据临床报道，对2型糖尿病病人，在早餐和晚餐前各注射一次混合胰岛素（中效+短效），或早餐前用混合胰岛素及睡前用中效胰岛素的方案，均可达到全天严格控制血糖的目的，而不必一日多次注射。关于混合胰岛素中中效胰岛素（NPH）与普通胰岛素（RI）的比例，应因人而异。一般比例为7∶3，但也可根据病情调整为8∶2或6∶4才合适。用胰岛素治疗时病人的不利作用是病人体重增加和导致高胰岛素血症，所以治疗时必须加强饮食治疗和运动疗法。
（3）短期胰岛素治疗：部分2型糖尿病病人，经短期胰岛素强化治疗后，可明显改善胰岛β细胞的功能和对口服降糖药的治疗效果。对于因感染、手术、外伤、妊娠及精神刺激等原因而用胰岛素治疗的糖尿病病人，当以上原因消除以后，也可重新恢复口服降糖药的治疗。
3．怎样确定胰岛素的初始剂量？因为能影响胰岛素作用的因素很多，而且每一个人对外源性胰岛素的敏感性也不同，所以用量必须因人而异。就是同一个病人，当饮食情况、活动量、情绪变动时，所需胰岛素量也要随时调整，才能达到满意控制病情。用以下三种方法可以确定胰岛素的初始剂量。
（1）按空腹血糖计算法：胰岛素一日量=（空腹血糖克数-0．1）×（2～3）×体重（kg）。例如，一患者在饮食、运动量固定后，空腹血糖为280mg/dl（15．6mmol/L），体重50kg，按上述公式计算结果为每日胰岛素用量为18～27u。
（2）按病情轻重估计用量：研究证明，正常人一日所需胰岛素量为40～50u。因此，多数病人每日可从18～24u用起，然后每隔3～5d根据病人尿糖、血糖水平调整剂量。一般空腹时一个“+”尿糖应增加4u胰岛素，为避免发生低血糖反应，可按估算的半量给药。
（3）按体重估算：1型糖尿病患者开始治疗时按每千克体重0．5～0．8u/d，一般不超过每千克体重1．0u/d；2型糖尿病患者初始剂量按每千克体重0．3～0．8u/d估算。
（三）胰岛素治疗的副作用
1．易诱发高胰岛素血症
2型糖尿病患者，尤其是肥胖病人，胰岛素用量较大而易发生高胰岛素血症，而动物实验和临床研究均已证明，高胰岛素血症可加速动脉粥样硬化的发生和发展。对此类病人，应联合应用二甲双胍或拜唐苹，同时加强饮食治疗和运动疗法，以减少胰岛素用量。
2．体重增加
2型糖尿病人，尤其是老年人，用胰岛素治疗易出现腹部肥胖，而腹部肥胖又是导致心血管并发症的危险因素。所以，使用胰岛素治疗糖尿病病人最好是联合应用二甲双胍或拜唐苹，并强调饮食治疗和运动疗法，在良好控制血糖的前提下减少胰岛素的用量。
3．低血糖反应
无论是1型或2型糖尿病病人，用胰岛素治疗均可能发生低血糖反应，从而加重脑神经损害，并可引起脑血栓形成，甚至癫痫、昏迷、死亡。所以，用胰岛素治疗要掌握好用量。一旦发生低血糖的早期表现，如饥饿感、头晕、软弱、自汗、心悸、面色苍白、脉率加快等时，应立即进食糕点、糖食、糖水，或静脉注射50%葡萄糖20～40ml，必要时用氢化可的松100～300mg于5%～10%葡萄糖中静脉滴入。
4．过敏反应
少数病人用胰岛素可发生过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿，甚至过敏性休克，多由于胰岛素中所含杂质所致。轻症反应可给予抗过敏药物如扑尔敏、息斯敏治疗，重者可改用高纯度胰岛素制剂。
5．局部反应
注射部位可发生皮肤红肿、皮下小结、皮下脂肪萎缩或硬结，更换注射部位即可预防。
§§§第七节胰腺移植及胰岛移植
实验研究证明，胰腺或胰岛移植不仅能纠正糖代谢异常，而且能防止糖尿病微血管病变的发生发展。如实验运动在引发糖尿病后立即予以胰腺移植，就不会发生肾、眼及神经并发症。早在1927年就有人提出用胰岛移植治疗糖尿病，1966年，美国Kelly和Lillehei施行了首例胰腺移植。而真正在临床实践中实施胰腺或胰岛移植，仅仅是近20年的事。据1994年全球移植中心名录公布的临床器官移植情况显示，胰腺移植1476例，胰肾联合移植4040例，最长存活13年。我国自1981年胡远峰施行第一例临床胰岛移植以来，1982年夏穗生开展了首例胰腺移植，到1989年，全国已有854例1型糖尿病患者接受了胰岛移植。
（一）移植的效果
移植胰腺血管再通后，接受移植的病人24h代谢接近正常的血糖水平，或伴有轻度餐后高血糖，糖化血红蛋白（GHb）水平在移植后恢复正常，而且可保持数年。而接受胰岛移植的病人，其血糖水平、糖化血红蛋白水平与全胰移植的病人相似，移植成功者所需胰岛素剂量减少近50%。据临床研究资料表明，全胰腺移植及胰岛移植均可改善糖代谢及脂肪代谢紊乱，可明显改善早期糖尿病视网膜病变（单纯型）及早期糖尿病肾病的病情，可使病情逆转；可明显改善糖尿病神经病变的症状；可使49%糖尿病高血压的病人血压降为正常。
（二）胰腺及胰岛移植目前还存在的问题
1．免疫排异反应
这个问题到目前为止，仍然是胰腺及胰岛移植成败的关键。虽然采用了多种措施如高浓度氧、低温培养，采用减少供体组织的致免疫性，采用免疫特许部位及免疫抑制剂等，但结果都不够理想。目前还缺乏对移植后免疫排异反应监测的敏感指标，而测定胰岛β细胞功能的指标如血糖、血胰岛素、C-肽的测定，均不能作为移植后免疫排异反应的早期诊断指标。等到移植后空腹血糖值突然增高时，排异反应已到了晚期，丧失了治疗的时机。目前认为组织学活检，发现移植物有淋巴细胞及单核细胞浸润，是较可靠的方法，有助于急性排斥反应的诊断。
2．应用免疫抑制剂的副作用
应用免疫抑制剂可防止或减轻排异反应，但可引起许多副作用，限制了免疫抑制剂的应用。有报道胰肾联合移植后发生肿瘤的危险性比对照人群增高，如发生淋巴增殖紊乱，黑色素瘤，皮肤基底细胞癌等。
3．移植手术的并发症
移植的胰腺外分泌并发症如胰管阻塞导致胰痿，移植胰腺的血管并发症如胰血管血栓形成，均可导致移植胰腺功能丧失，或因并发症而不得不切除有功能的移植胰。
4．胰岛移植的量和移植部位
移植胰岛β细胞的量达到正常胰岛细胞的40%，可望治愈糖尿病。因为只有提供较多的胰岛β细胞，才能够耐受移植初期由于缺氧、高血糖引起的β细胞减少，以保留足够数量成活的β细胞，维持血糖的正常调节。胰岛细胞移植易于成活的部位应是免疫隔离区，如脑室、睾丸等部位；或相对免疫隔离区，如脾、肝、肾脏包膜。我国胡远峰等认为腹膜腔内移植胰岛比较简便、安全而有效。因网膜的血供丰富，移植的胰岛分泌胰岛素进入门静脉，符合生理途径。有希望的是，近年来一些学者采用现代基因工程技术，制备了胰岛β细胞株MIN6和MIN7，其胰岛素分泌和糖代谢功能均类似正常胰岛细胞。随着研究的进展，可望从根本上解决排异反应问题。
§§§第八节护理
在糖尿病的病程中，由于各种应激因素如感染、创伤、手术、强烈精神刺激等的影响，容易发生急性重症并发症如酮症酸中毒、或高渗性昏迷，或乳酸性酸中毒，危及病人生命。并且随着病程的进展，逐渐发生慢性并发症，如高血压，心脑血管病，糖尿病肾病及视网膜病变，可致病人残废或死亡。因此，在积极治疗的同时，必须配合良好的护理，才能有效控制病情，防止并发症的发生发展，提高病人的生活质量。
1．心理护理
因为糖尿病是慢性终身性疾病，医护人员应结合病人的病情，耐心细致地讲解糖尿病的有关知识，使病人对自己的病情有明确的认识，树立长期防治的思想，主动配合治疗，并熟练掌握血糖、尿糖的测试方法，掌握饮食治疗和运动治疗，了解所用药物的作用、服法和注意事项。消除病人对疾病的恐惧心理和厌倦长期治疗的消极情绪。使之持之以恒地坚持综合治疗，才能提高疗效，有效控制病情。
2．饮食护理
应根据每个病人的病情，制定具体的膳食计划，并详细给病人讲解合理的膳食结构、均衡的营养和科学的定量及三餐分配的方法。根据人体需要的七大类营养物质——蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐及微量元素、维生素、食物纤维和水，调配好病人的食谱。要求对每一位病人三餐饮食的分配量，定时、定量进食。对于并发冠心病的病人，饮食宜清淡，应适当增加粗纤维食品及通心阳的食物，如葱、韭菜、薤白等；对于并发糖尿病肾病的病人，应限制钠盐每日在6g以下，并可配合服用鲤鱼白术汤及茯苓薏仁汤；对于食欲不振、腹胀便溏的病人，可服用莲子粳米粥。糖尿病人还应少进食肥甘醇酒厚味及辛辣刺激性的食物。
3．运动护理
帮助病人安排好每天的活动内容、活动量及活动次数，并记录每次的活动量和运动前后血压、心率、体重及血糖的变化，适时调整运动强度和时间。一般应在餐后0．5～1．5h半之间安排运动，以中等度的运动量为宜。运动量应因人、因病情而采取适当的量。运动中护理应注意安全，避免扭伤及皮肤损伤，并应注意适时休息、及时补充水分。若运动中发生低血糖反应或心绞痛发作，应及时对症处理。
4．用药及生活护理
糖尿病人口服中西药降糖药物时，医护人员应给病人详细说明药物的作用、副作用、服药方法及注意事项，服药中及服药后须认真观察、记录病人的反应及病情变化。需要注射胰岛素的病人，医护人员应给病人说明所用胰岛素的种类、作用和副作用，计算好每次的用量，随时根据病人的血糖、尿糖变化调整用量。对糖尿病人的生活护理，病室要求优美、舒适、安静，病人的生活起居要合理，保证有充足的睡眠和适当的体力活动，搞好病人的个人卫生，要求定时洗澡、洗脚，勤换内衣、内裤，修剪指（趾）甲，注意避免皮肤擦伤或感染。
