2．第二代磺脲类降糖药
①格列苯脲（优降糖）：每天2．5～15mg，分1次～2次于餐前半小时服药。作用是D860的100倍～500倍，药效可持续24h，较易引起低血糖反应，甚至引起低血糖昏迷，所以老年人、肝、肾功能不全、并发心血管病变者慎用。②格列吡嗪（美吡达、迪沙片）：每天5～30mg，分2次～3次于餐前半小时服用，口服后30min开始生效，作用强度仅次于优降糖，为D860的100倍，不易发生低血糖反应。副作用可出现恶心、呕吐、上腹不适，饮酒者有时可发生低血糖反应。③格列齐特（达美康）：每天80～160mg，分2次于餐前半小时服用，降糖作用温和，为D860的10倍～20倍，副作用较少，适宜于老年人服用。④格列喹酮（糖适平）：每日30～180mg，可分3次于餐前半小时服用，其代谢产物95%由胆道排至肠道，所以肾功能减退的患者也可服用，副作用小，较大剂量也不易发生低血糖反应，适宜于老年糖尿病患者服用。⑤格列波脲（克糖利）：每天25～75mg，分2次～3次于餐前半小时服用，降糖作用缓和，为D860的40倍，副作用较少，可有轻度腹胀、食欲减退。本品耐受性好，不易发生低血糖反应，适用于老年糖尿病患者。
（二）影响磺脲类降糖药药效的因素
1．大量饮酒
因为酒精可耗竭肝糖原贮备，并抑制糖异生，能使血糖下降，从而加重磺脲类引起的低血糖反应。
2．解热镇痛药
阿司匹林可抑制人体内源性前列腺素（PGE）的合成，从而增加外周组织对葡萄糖的利用，使血糖下降。而氨基比林（去痛片含有氨基比林）、保泰松可减慢磺脲类在人体内的代谢过程，使磺脲类降糖药的作用时间延长。
3．抗菌药物
如磺胺类抗菌药及氯霉素、青霉素、土霉素、四环素、丙磺舒均可使磺脲类的作用延长，而容易引起低血糖反应。
4．β-肾上腺素能阻滞剂
如心得安可抑制胰高糖素释放，并减少糖异生；而降压药物胍乙啶、利血平、可乐定均可减少糖异生，并消耗人体内组织的儿茶酚胺，均可使血糖下降而促发低血糖反应。
5．其他药物
如痢特灵、氨茶碱、他巴唑、灭滴灵、安妥明均可延缓磺脲类药物在体内的排泄，延长其作用时间而导致低血糖反应。
6．可使血糖升高的激素类药物
可的松、氢化可的松、强的松、地塞米松，肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、胰高糖素和拟肾上腺素药物如麻黄素、新福林等，均有增加糖异生和糖原分解的作用，使血糖增高。
7．雌激素、烟酸、酚妥拉明
可通过抑制胰岛素受体敏感性而使血糖增高，对抗磺脲类降血糖的作用。
8．苯妥英钠、消炎痛和利尿剂
如双氢克尿噻、氯苯甲噻嗪、速尿等，均有抑制胰岛β细胞释放胰岛素的功能，使病人血糖增高。
二、双胍类降糖药适用于肥胖型2型糖尿病患者，可降低空腹血糖和餐后血糖，其降糖作用原理与磺脲类不同，不刺激胰岛素分泌，也不会引起低血糖反应。降糖机理如下：①抑制肠道对葡萄糖的吸收，所以可降餐后血糖，并可抑制氨基酸、脂肪、胆固醇在小肠的吸收，主要作用在小肠中段。②加强周围组织对葡萄糖的摄取利用。双胍类药物可增强肌细胞膜对葡萄糖的通透性，增加胰岛素与受体的亲和力，促进葡萄糖的摄取、利用和有氧氧化；并促进葡萄糖的无氧酵解，从而增加基础状态下葡萄糖的利用率。③抑制肝糖异生，降低肝糖输出量。④降脂作用：可抑制肠道胆固醇的生物合成和贮存，所以可降低总胆固醇（Tch）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL-C），并升高高密度脂蛋白（HDL-C）。
（一）双胍类降糖药的适应证
①肥胖的2型糖尿病患者，经单纯饮食及运动疗法血糖控制不够满意者，用双胍类降糖药不仅可降低血糖，还可减轻肥胖者的体重。②对于2型糖尿病患者用磺脲类效果不满意的，可合用双胍类，常能收到较好效果。③适用于糖尿病伴有高脂血症的患者。④对于1型糖尿病，在用胰岛素治疗的同时，加用双胍类，可增加疗效，减少胰岛素的用量。
（二）双胍类药物的剂量和用法
①二甲双胍（降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止）：每天250～1500mg，分3次饭后服用。降糖效果明显，且可降低血脂，可作为肥胖的2型糖尿病合并动脉硬化的患者用药。口服后经肾脏排出率为90%，因此，有肝肾功能损害及酗酒、心肺功能不全的人禁用。②苯乙双胍（降糖灵、DBI）：每次25～50mg，每天3次，在进餐时服用，以减轻胃肠道反应。主要作用特点是降低糖尿病引起的高血糖，而不降低正常人血糖，主要副作用为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，大量服用可引起乳酸性酸中毒。肝、肾功能不全的病人禁用。
（三）双胍类的禁忌
①较轻的早期2型糖尿病患者，可以通过饮食治疗及运动疗法控制病情者；②1型糖尿病病人或重症2型糖尿病病人，不能单纯靠双胍类控制血糖；③有酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、重度感染、创伤、手术、妊娠、分娩、心力衰竭、心肌梗塞、有肝肾功能损害、脑血管病变者禁用。④服药后出现严重的恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状者，暂停使用。
三、α-葡萄糖苷酶抑制剂为第三类口服降糖药，主要作用是延缓小肠对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。对2型糖尿病患者，在饮食治疗的基础上，服用本类药物可使餐后血糖降低20%～25%，使空腹血糖降低10%。
（一）α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理
（1）食物中的碳水化合物（主要为淀粉和蔗糖）在唾液淀粉酶、胰液α-淀粉酶和肠上皮细胞α-葡萄糖苷酶的作用下，分解为单糖（葡萄糖和果糖）而被吸收，α-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠上皮可抑制α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，使淀粉、蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢，因而延缓淀粉、蔗糖在肠道的消化、吸收，降低餐后高血糖。但α-糖苷酶抑制剂对单糖的吸收无影响，也不会引起低血糖反应。
（2）改善脂代谢：可降低极低密度脂蛋白的合成，从而降低血甘油三酯的水平。并可改善脂肪代谢，降低血胆固醇和游离脂肪酸，有利于延缓动脉粥样硬化和血管并发症的发生。
（3）调节激素作用：α-葡萄糖苷酶抑制剂可通过调节肠—胰岛素轴的激素水平，反馈性地抑制肠抑胃酶、肠促胰液素、C-肽和促胰酶素餐后水平的升高。
（二）α-葡萄糖苷酶的适应证
①适应于2型糖尿病患者在饮食、运动疗法的基础上的药物治疗，降餐后血糖的作用优于双胍类降糖药。②适应于2型糖尿病患者用磺脲类及双胍类血糖控制不够满意者，可联合使用α-葡萄糖苷酶抑制剂。③对1型糖尿病患者，配合α-葡萄糖苷酶抑制剂，可以减少胰岛素的用量，并可控制餐后高血糖，还可避免发生低血糖反应。因为单纯用胰岛素很难抑制餐后早期血糖的增高，如果加大胰岛素的用量，使之达到抑制餐后早期高血糖的剂量，又容易出现餐后后期的低血糖反应。所以，合用α-葡萄糖苷酶抑制剂既可降低餐后早期高血糖，又因为减少了胰岛素的用量，也不会发生餐后后期的低血糖反应。
（三）α-葡萄糖苷酶抑制剂常用制剂
近年来已进入临床使用的有阿卡波糖（拜唐苹），每日平均剂量100～300mg，分3次于餐前或进第一口食物时嚼服。
近年来研制的α-葡萄糖苷酶抑制剂还有伏格列波糖（倍欣），其降血糖作用较拜唐苹强190倍～270倍，每日0．3～0．9mg，分3次于餐前或餐时服用。国外还有Miglitol，为同类药物。
（四）α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用和禁忌证
单用α-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖反应，但若与磺脲类和双胍类降糖药同用时，由于药效的相加作用，可能出现低血糖反应，而且纠正低血糖时应给予葡萄糖静脉注射，不应给予面包或蔗糖等。服用α-葡萄糖苷酶抑制剂较常见的副作用还有腹胀、排气增多、肠鸣、腹泻、恶心、呕吐、便秘等，减量服用或停药上述副作用即可消失。
对本类药物有过敏反应者或易发生低血糖反应者应禁用。应避免与抗酸药、消胆胺、消化酶制剂、肠道吸附剂同时服用，因可降低药物的降糖效果。有明显胃肠功能紊乱者及孕妇忌用本类药物。四、胰岛素毫微胶囊（INC）为国内正在研究的新型胰岛素口服制剂，该剂型制备了氰基丙烯酸正丁醋胰岛素毫微胶囊，可保护药物不被胃、胰蛋白酶破坏，而在肠道被吸收，服药后1h发挥作用，4h达药效高峰，降血糖率98%，疗效维持24h。五、其他口服降糖药如正在研制中的胰高糖素类似物1-α-三硝酚组氨酸，12-高精氨酸-GG和Des-His（Hlu．9）-GG酰胺，可竞争性地与胰高糖素受体结合，但不活化受体，达到抑制糖原分解和糖异生的作用。正在研制中的噻唑烷二酮衍生物主要作用为增强组织对胰岛素的敏感性，其制剂包括环格列酮，可减低胰岛素抵抗、降低血糖和胰岛素水平，降甘油三酯；曲格列酮，每天服用200～800mg，可降低空腹和餐后血糖水平；漂格列酮，主要作用为增加脂肪、肌肉组织细胞对葡萄糖的摄取、氧化和脂质合成，使血糖下降；恩格列酮，可增加脂肪细胞摄取葡萄糖的能力，从而降低血糖。其他如瓜儿胺、海藻制品、糖异生酶制剂均有一定降血糖作用。有机铬制剂包括高铬酵母、低铬酵母、甲基铬，对于缺铬的糖尿病患者，可降血糖，降低总胆固醇、甘油三酯，而增高高密度脂蛋白。六、中草药单味中草药如西腰葫芦、番石榴、苦瓜、椿龟根、荔枝核、僵蚕、桑白皮、人参、丹参、知母、附子、黄精、玉米须、玉竹、地黄、地骨皮、山药、肉苁蓉等均有一定降糖作用。
§§§第六节胰岛素治疗
自从加拿大学者Banting、Best和Collip1921年从牛胰脏成功提取胰岛素，并于次年由Burrow首次用于临床治疗糖尿病以来，胰岛素在治疗糖尿病中的作用，至今仍然是无法取代的。
（一）需要用胰岛素治疗的糖尿病人
（1）1型糖尿病病人，不论有无酮症酸中毒，一经确诊，应立即用胰岛素治疗。因为1型糖尿病人胰岛的病理改变明显，约50%～70%有胰岛炎，β细胞数量仅为正常的10%左右，分泌胰岛素的功能减弱或丧失，使体内胰岛素分泌绝对不足，所以需要终身用胰岛素代替治疗。
（2）2型糖尿病病人，并发酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等急性并发症，或在感染、手术、外伤、妊娠、急性心肌梗塞以及用肾上腺皮质激素治疗时，需用胰岛素控制病情。
（3）2型糖尿病病人，发病后3个月内磺脲类药物已用到最大剂量，而空腹血糖＞11．1mmol/L，说明口服降糖药已发生继发性失效，应加用胰岛素治疗。
（4）糖尿病合并慢性并发症如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变，以及并发心、脑血管病变、皮肤感染、结核病等，宜用胰岛素治疗。
