五、动脉粥样硬化的病因、发病机制及基本病理变化，各器官的动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果
1.病因。
（1）高脂血症。是指血浆总胆固醇和（或）甘油三酯的异常增高。血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平的持续升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。目前认为氧化LDL（ox‐LDL）是最重要的致粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子。
（2）高血压。高血压时，引起血管内皮的损伤和功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加，因此，高血压患者动脉粥样硬化的发病较早、病变较重。
（3）吸烟。吸烟能使血管内皮细胞缺氧性损伤，单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞；血管平滑肌细胞增生，这些均可促进动脉粥样硬化的发生。
（4）致继发性高脂血症的疾病。包括糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退症和肾病综合征。
（5）遗传因素。CHD 的家族聚集现象提示遗传因素是动脉粥样硬化发病的危险因素。
LDL 受体的基因突变导致血浆LDL 极度升高，年龄很小就可发病。
（6）其他因素。如：①年龄：动脉粥样硬化的发生随年龄的增长而增加；②性别：女性在绝经期前其发病率低于同年龄组男性，而HDL 水平高于男性、LDL 水平低于男性。绝经期后，这种差别消失，是由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血胆固醇水平的作用；肥胖易患高脂血症、高血压和糖尿病。
2.发病机制。
（1）损伤应答学说。各种原因引起内皮细胞的损伤，吸引单核细胞聚集、黏附并迁入内皮下间隙，源源不断地摄取已进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞。内皮细胞更新、增生并分泌生长因子，从而激活动脉中膜平滑肌细胞经内弹力膜的窗孔迁入内膜，形成平滑肌细胞源性泡沫细胞。
（2）脂质渗入学说。该学说认为，动脉粥样硬化的发生是血浆中含量高的脂质沉积在动脉内膜并刺激结缔组织增生的结果。因为高脂血症引起的内皮细胞损伤和内皮细胞通透性增加使血液中的脂质易于沉积在内膜，引起巨噬细胞的清除反应和中膜平滑肌细胞的增生形成粥样斑块。上述变化导致动脉内膜脂纹、纤维斑块和（或）粥样斑块的形成。
（3）单核‐巨噬细胞作用学说。动脉粥样硬化中，单核‐巨噬细胞主要有以下作用：①吞噬作用：动脉粥样硬化的早期病变的脂纹由内皮下大量吞噬胆固醇的泡沫细胞聚集而成；②促进增殖作用：促进中膜平滑肌细胞的迁移和增生；③参与炎症与免疫过程。
3.病理变化。
（1）脂纹。脂纹是动脉粥样硬化肉眼可见的最早病变。肉眼观为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支出口处。光镜下病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集。
（2）纤维斑块。由脂纹发展而来。肉眼观，内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色从浅黄色或灰黄色变为瓷白色。光镜下，病灶表层为大量胶原纤维，胶原纤维可发生玻璃样变性。平滑肌细胞增生并分泌大量细胞外基质（胶原纤维和蛋白多糖等）。斑块表面为大量平滑肌细胞和细胞外基质所组成的厚薄不一的纤维帽，脂质逐渐被埋藏在深层。在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。
（3）粥样斑块。亦称粥瘤，由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。肉眼观，内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜。切面见，斑块的管腔面为白色质硬组织，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。光镜下见，在纤维帽之下含有大量不定型的坏死崩解产物、胆固醇结晶（针状空隙）和钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞，中膜因斑块压迫、SMC 萎缩、弹力纤维破坏而变薄。
（4）复合性病变。是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变：①斑块内出血；②斑块破裂，排入血流的坏死物和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞；③血栓形成；④钙化；⑤ 动脉瘤形成，动脉瘤破裂可致大出血；⑥ 血管管腔狭窄。
4.各器官的动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果。
（1）主动脉粥样硬化。病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。病变严重者易形成动脉瘤。动脉瘤破裂可致致命性大出血。
（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。斑块性病变多发生于血管的心壁侧，在横切面上，斑块多呈新月形，偏心位、使管腔呈不同程度狭窄。病变累及以左冠状动脉前降支为最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，引起心肌缺血和相应的心脏病变，如心绞痛、心肌梗死等，成为心源性猝死的原因。
心绞痛：心绞痛是由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。
心肌梗死：可分为心内膜下梗死和透壁性心肌梗死两个主要类型。心肌梗死多属贫血性梗死。一般梗死在6小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，8～9小时后呈土黄色。光镜下心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状，间质水肿，少量中性粒细胞浸润。4 天后，梗死灶外围出现充血出血带。7天～ 2周，边缘区开始出现肉芽组织，或肉芽组织向梗死灶内长入，呈红色。3周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。
心肌纤维化：肉眼观心脏体积增大，重量增加，心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正常。光镜下见心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕灶。
冠状动脉性猝死：冠状动脉性猝死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上。
（3）颈动脉及脑动脉粥样硬化。病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis 环。由于脑动脉管腔狭窄，脑组织长期供血不足而发生脑萎缩。由于斑块处常继发血栓形成而管腔阻塞，引起脑梗死（脑软化）。脑动脉粥样硬化病变常可形成动脉瘤，动脉瘤多见于Willis 环部，患者血压突然升高时，可致小动脉瘤破裂引起脑出血。
（4）肾动脉粥样硬化。病变最常累及肾动脉开口处及主干近侧端。因斑块所在管腔狭窄，终致肾组织缺血、肾实质萎缩和间质纤维组织增生；因斑块合并血栓形成可致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。
（5）四肢动脉粥样硬化。病变以下肢动脉为重，常发生在髂动脉、股动脉及前后胫动脉。
可引起所谓间歇性跛行以及缺血部位的干性坏疽。
（6）肠系膜动脉粥样硬化。肠系膜动脉的管腔狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状，可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。
六、心肌病的概念，克山病、充血性心肌病、肥厚阻塞性心肌病及闭塞性（限制性）心肌病的病理学特点
1.心肌病的概念。心肌病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外病因不明的以心肌病变为主要表现的一组疾病，亦称原发性心肌病、特发性心肌病。其类型包括扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病，这里也将我国地方性心肌病——克山病，列入心肌病范围简略叙述。
2.扩张性（充血性）心肌病的病理学特点。是心肌病中最常见的类型，约占心肌病的90%，以进行性心脏肥大、心腔扩张和心肌收缩能力下降为特征的一种类型。
眼观：心脏重量增加。两侧心腔明显扩张，心内膜增厚，常见附壁血栓。
光镜下：心肌细胞不均匀肥大、伸长，细胞核大，浓染，核型不整。肥大和萎缩心肌细胞交错排列。心肌细胞常发生空泡变、小灶性肌溶解、心肌间质纤维化和微小坏死灶或瘢痕灶。
3.肥厚性心肌病的病理学特点。是以左心室显着肥厚、室间隔不对称增厚、舒张期心室充盈异常、左心室流出道受阻为特征的一种类型。光镜下心肌细胞弥漫性肥大，核大、畸形、深染，心肌纤维走行紊乱。电镜下肌原纤维排列方向紊乱，肌丝交织或重叠排列，Z 带不规则，可见巨大线粒体。
4.限制性心肌病的病理学特点。是以心内膜及心内膜下心肌纤维化、心室充盈受限制为特点。
眼观：心腔狭窄，心内膜及心内膜下纤维性增厚可达2～3mm，呈灰白色，以心尖部为重，向上蔓延，累及三尖瓣或二尖瓣（可引起关闭不全）。
光镜下：心内膜及心内膜下纤维化，可发生玻璃样变性和钙化，伴有附壁血栓形成。心内膜下心肌常见萎缩和变性改变，亦称心内膜的心肌纤维化。
5.克山病的病理学特点。
眼观：心脏不同程度增大，重量增加。两侧心腔扩大，心室壁变薄，尤以心尖部为重，心脏呈球形。慢性病例心脏重量增加更明显。切面心室壁可见散在分布的瘢痕灶。部分病例（尸体例）在心室肉柱间或左、右心耳内可见附壁血栓形成。
光镜下：心肌细胞有不同程度的颗粒变性、空泡变性和脂肪变性，坏死灶凝固状或液化性肌溶解，心肌细胞核消失，肌原纤维崩解，残留心肌细胞膜空架，慢性病例以瘢痕灶为主。
电镜下：Ⅰ带致密重叠，肌节凝集，钙盐沉积在变性的线粒体内，致线粒体肿胀，嵴消失。
七、心肌炎的概念、病理学类型及其病理特点
1.心肌炎的概念。指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。
2.病理学类型及其病理特点。
（1）病毒性心肌炎。比较常见，是由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症。引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、流行性感冒病毒和风疹病毒等。眼观：心脏略增大或无明显变化。光镜下心肌细胞间质水肿，其间可见淋巴细胞和单核细胞浸润，将心肌分割成条索状，有的心肌断裂，随病变进展，并伴有心肌间质纤维化等改变。
（2）孤立性心肌炎。
1）弥漫性间质性心肌炎：主要表现为心肌间质或小血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。
2）特发性巨细胞性心肌炎：病灶的心肌内可见灶性坏死和肉芽肿形成。
（3）免疫反应性心肌炎。主要表现为心肌间质性炎。在心肌间质及小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，偶见肉芽肿形成。心肌细胞有不同程度的变性、坏死。
呼吸系统疾病
一、慢性支气管炎的病因、发病机制和病理变化
1.病因和发病机制。
（1）病毒和细菌感染。鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，肺炎球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等则可能是导致慢性支气管炎急性发作的主要病原菌。
（2）吸烟。对慢性支气管炎的发病也起重要作用。
（3）空气污染与过敏因素。
（4）机体内在因素。如机体抵抗力降低、呼吸系统防御功能受损及内分泌功能失调等也与本病的发生发展密切相关。
2.病理变化。
（1）呼吸道黏液‐纤毛排送系统受损，纤毛柱状上皮变性、坏死脱落，再生的上皮杯状细胞增多，并发生鳞状上皮化生。
（2）黏膜下腺体增生肥大和浆液性上皮发生黏液腺化生，导致分泌黏液增多。
（3）管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。
（4）管壁平滑肌断裂、萎缩（喘息型者，平滑肌束增生、肥大），软骨可变性、萎缩或骨化。
二、肺气肿的概念、分类。慢性阻塞性肺气肿的发病机制、病理变化和临床病理联系1.肺气肿的概念及类型。肺气肿是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的合并症。
根据病变部位、范围和性质的不同，可将肺气肿分为下列类型：
（1）肺泡性肺气肿。病变发生在肺腺泡内，因其常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞肺气肿。根据发生部位和范围，又将其分为：
1）腺泡中央型肺气肿，最为常见，多伴有小气道炎症；2）全腺泡型肺气肿，其发生可能与遗传性α1‐抗胰蛋白酶缺乏有关；3）腺泡周围型肺气肿。
若肺泡间隔破坏严重，气肿囊腔可融合成直径超过1cm 的大囊泡而形成大泡性肺气肿，多见于肺边缘胸膜下。
（2）间质性肺气肿。因细支气管或肺泡间隔破裂，空气进入肺间质所致。
（3）其他类型肺气肿。包括：①瘢痕旁肺气肿：系指出现在肺组织瘢痕灶周围，由肺泡破裂融合形成的局限性肺气肿；②代偿性肺气肿：是指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气所致；③老年性肺气肿：是因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀。
2.慢性阻塞性肺气肿的发病机制、病理变化和临床病理联系。
（1）病因和发病机制。肺气肿常继发于其他肺阻塞性疾病，其中最常见的是慢性支气管炎。此外，吸烟、空气污染和尘肺等也是常见的发病原因。其发病机制主要与下列因素有关：
1）阻塞性通气障碍：慢性炎症使小支气管和细支气管管壁结构遭受破坏及以纤维化为主的增生性改变导致管壁增厚、管腔狭窄；同时黏液性渗出物的增多和黏液栓的形成进一步加剧小气道的通气障碍，使肺排气不.，残气量过多。
2）呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低：长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力减弱。
