3）α1‐抗胰蛋白酶水平降低：主要引起全小叶型肺气肿。炎症时，白细胞的氧代谢产物氧自由基等能氧化α1‐抗胰蛋白酶，使之失活，导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，破坏了肺组织的结构，使肺泡回缩力减弱。
（2）病理变化。肺气肿时肺的体积显着膨大，色灰白，边缘钝圆，柔软而缺乏弹性，指压后压痕不易消退。
镜下见肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔。肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症改变。
①肺泡中央型肺气肿的气囊壁上常可见柱状或低柱状的呼吸上皮及平滑肌束的残迹；②全肺泡型肺气肿的囊泡壁上偶见残存的平滑肌束片段，而较大的囊泡腔内有时还可见间质和肺小动脉构成的悬梁。
（3）临床病理联系。患者除咳嗽、咳痰外，可出现呼气性呼吸困难，气促、胸闷、发绀等缺氧症状。严重者出现“桶状胸”以及最终并发慢性肺源性心脏病。
三、慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、病理变化及临床病理联系
1.病因和发病机制。
（1）肺疾病。是最常引起肺心病的慢性阻塞性肺疾病，其后依次为支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核和肺间质纤维化等。患此类疾病时肺毛细血管减少，小血管纤维化、闭塞，使肺循环阻力增加。阻塞性通气障碍及肺气血屏障破坏使气体交换面积减少等均可导致肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压升高。缺氧不仅能引起肺小动脉痉挛，还能使肺血管构型改建，即发生无肌型细胞动脉肌化、肺小动脉中膜增生肥厚等变化，更增大了肺循环阻力而使肺动脉压升高，最终导致右心肥大、扩张。
（2）胸廓运动障碍性疾病。严重的脊柱弯曲、类风湿关节炎、胸膜广泛黏连及其他严重的胸廓畸形均可引起限制性通气障碍以及肺循环阻力增加。
（3）肺血管疾病。原发性肺动脉高压症及广泛或反复发生的肺小动脉栓塞（如虫卵、肿瘤细胞栓子）等可直接引起肺动脉高压，导致肺心病。
2.病理变化。
（1）肺部病变。主要病变是肺小动脉的变化，特别是肺腺泡内小血管的构型重建，包括：
①无肌型细动脉肌化及肌型小动脉中膜增生、肥厚；②内膜下出现纵行平滑肌束等。此外，还可见：肺小动脉炎、肺小动脉弹力纤维及胶原纤维增生、腔内血栓形成和机化、肺泡间隔毛细血管数量减少等。
（2）心脏病变。以右心室病变为主，心室壁肥厚，心室腔扩张。镜下可见右心室壁心肌细胞肥大，核增大、深染，也可见缺氧引起的心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失、间质水肿和胶原纤维增生等。
3.临床病理联系。肺心病发展缓慢，患者除原有肺疾病的临床症状和体征外，逐渐出现的呼吸功能不全（呼吸困难、气促、发绀）和右心衰竭（心悸、心率增快、全身淤血、肝脾大、下肢水肿）为其主要临床表现。病情严重者并发肺性脑病，出现头痛、烦躁不安、抽搐、嗜睡甚至昏迷等症状。
四、各种细菌性肺炎的病因、发病机制、病理变化和并发症
1.大叶性肺炎。
（1）病因和发病机制。大叶性肺炎90%以上是由肺炎链球菌引起。此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可引起大叶性肺炎。当呼吸道防御功能减弱，机体抵抗力降低时，细菌易侵入肺泡而发病。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引起肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔（Cohn 孔）或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延、波及部位或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则经叶支气管播散所致。
（2）病理变化。大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四期：
1）充血水肿期：发病的第1～2天，病变肺叶肿胀，呈暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有多量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。
2）红色肝样变期：一般于发病后的第3～4 天，肿大的肺叶充血，呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，而肺泡腔内则充满纤维及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。其中纤维素丝连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相连接。
3）灰色肝样变期：发病后的第5～6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期。镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接的现象更为多见。纤维素网中有大量中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压迫，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。
4）溶解消散期：发病后1周左右进入该期。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。
（2）并发症。
1）肺肉质变：亦称机化性肺炎。病变肺组织呈褐色肉样外观。
2）胸膜肥厚和黏连。
3）肺脓肿及脓胸。
4）败血症或脓毒败血症。
5）感染性休克：见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症。主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎。
2.小叶性肺炎。
（1）病因和发病机制。小叶性肺炎大多由细菌引起，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷白杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。
（2）病理变化。小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。
（3）并发症。小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多，且危险性也大，较常见的有呼吸功能不全、心力衰竭、脓毒血症、肺脓肿和脓胸等。
3.军团菌性肺炎。
（1）病因及发病机制。由嗜肺军团杆菌引起，军团菌为需氧的多形革兰阴性菌，常从呼吸道侵入人体，也可由创面进入，主要侵犯肺泡和细支气管。
（2）病理变化。病变肺体积增大，质较硬，表面粗糙，可有纤维素附着。切面病灶呈片状或团块状，边缘模糊，呈暗灰色、实性。镜下，大多数病例（95%）表现为肺组织的急性纤维素性化脓性炎。肺泡腔内充满大量单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞及纤维素，巨噬细胞内可见大量细菌，以后渗出物崩解。细、小支气管呈现急性化脓性纤维素性支气管炎。
（3）并发症。肺肉质化或间质纤维化，累及胸膜者，胸膜纤维化增厚、黏连。
五、支原体肺炎的病因、发病机制、病理变化和并发症1.病因、发病机制。支原体肺炎是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎，间质性肺炎又称非典型性肺炎。儿童和青少年发病率较高，秋、冬季发病较多，主要经飞沫传播，常为散发性，偶尔流行。
2.病理变化。肺部病变常累及一叶肺组织，以下叶多见，也偶可波及双肺。病变主要发生于肺间质，故病灶实变不明显，常呈节段性分布。
肉眼观呈暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出，气管或支气管腔可有黏液性渗出物，胸膜一般不被累及。
镜下见病变区内肺泡间隙明显增宽，血管扩张、充血，间质水肿伴大量淋巴细胞、单核细胞和少量浆细胞浸润。肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管、细支气管壁及其周围间质充血水肿及慢性炎性细胞浸润，伴细菌感染时可有中性粒细胞浸润。严重病例，支气管上皮和肺组织可明显坏死、出血。
六、病毒性肺炎的病因、发病机制和病理特点
1.病因和发病机制。引起该类肺炎常见的病毒为流感病毒，其次为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。
2.病理变化。病毒性肺炎主要表现为肺间质的炎症。
肉眼观，病变常不明显，病变肺组织因充血水肿而轻度肿大。
镜下通常表现为肺泡间隔明显增宽，其内血管扩张、充血，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。
由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎可有透明膜形成。麻疹性肺炎时出现的巨细胞较多，又称巨细胞肺炎。在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体。检见病毒包涵体是病理组织诊断病毒性肺炎的重要依据。
七、支气管扩张症的概念、病因、发病机制、病理变化和并发症
1.支气管扩张症的概念。支气管扩张症是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。
2.病因和发病机制。
（1）支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎及肺结核病等。
因反复感染，特别是化脓性炎症常导致管壁平滑肌、弹力纤维和软骨等支撑结构破坏；同时受支气管壁外周肺组织慢性炎症所形成的纤维瘢痕组织的牵拉及咳嗽时支气管腔内压的增加，最终导致支气管壁持久性扩张。
（2）先天性及遗传性支气管发育不全或异常。如巨大气管支气管扩张症。
（3）常染色体隐性遗传性胰腺囊性纤维化病常合并肺囊性纤维化。
3.病理变化。病变肺切面可见支气管呈圆柱状或囊状扩张，常累及段支气管以下直径大于2mm 的中、小支气管。一般下叶多见，特别是下叶背部，左肺多于右肺。
镜下，支气管壁明显增厚，黏膜上皮增生伴鳞状上皮化生，可有糜烂及小溃疡形成。黏膜下血扩张充血，淋巴细胞、浆细胞甚或中性粒细胞浸润，管壁腺体、平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度遭受破坏、萎缩或消失，代之以肉芽组织或纤维组织。邻近肺组织常发生纤维化及淋巴组织增生。
4.并发症。可合并肺脓肿、脓胸及脓气胸。慢性重症患者常伴严重的肺功能障碍，晚期可并发肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。
八、肺硅沉着症的病因，常见类型、各期病变特点及并发症
1.肺硅沉着症病因。吸入空气中游离二氧化硅粉尘是硅肺发病的主要原因。发病与否与吸入二氧化硅的数量、颗粒大小及其形状密切相关。当吸入硅尘数量超出正常肺的清除能力或肺清除能力受呼吸道疾病的影响降低时均能使硅尘沉积于肺内。以四面体的石英结晶致纤维化的作用最强。硅尘颗粒的大小是致病的又一决定因素，＜5μm 者可被吸入肺内直达肺泡并被聚集于肺泡间隔或支气管周围的巨噬细胞吞噬，形成早期硅肺的细胞性结节。硅尘颗粒越小致病力越强，其中以1～2μm 者致病性最强。硅尘颗粒引起硅肺的发病机制目前认为主要与SiO2的性质和巨噬细胞有关。当硅尘被巨噬细胞吞入后，SiO2与水聚合形成硅酸，通过一系列反应导致巨噬细胞自溶。免疫因素在硅肺的发病中也可能发挥作用，现有证据表明玻璃样变的硅结节内含较多的免疫球蛋白。
2.病理变化。
硅肺的基本病变是硅结节的形成和肺组织弥漫性纤维化。
硅结节为境界清、圆形、卵圆形结节，直径3～5mm，色灰白，触之有沙砾感。早期由吞噬硅尘的巨噬细胞聚集，以后结节发生纤维化，胶原纤维呈同心圆或旋涡状排列，部分增生纤维发生玻璃样变。
肺组织内除见硅结节外，还可见弥漫性纤维化，玻璃样变，晚期纤维化的肺组织可达全肺2/3以上。
3.硅肺的分期和病变特点。根据肺内硅结节的数量、大小、分布范围及肺纤维化程度，将硅肺分为三期：
Ⅰ 期硅肺：主要表现为肺门淋巴结肿大，有硅结节形成和纤维化改变，肺组织内硅结节数量较少，主要分布于双肺中、下叶近肺门处，结节直径一般为1～3mm。
Ⅱ 期硅肺：硅结节数量增多，体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变散布于双肺，但仍以中、下肺叶近肺门部密度较高，总的病变范围不超过全肺的1/3。肺的重量和硬度增加，体积增大，胸膜也增厚。
Ⅲ 期硅肺（重症硅肺）：硅结节密度增大并与肺纤维化融合成团块，病灶周围肺组织常有肺气肿或肺不张。肺门淋巴结肿大，密度高，可见蛋壳样钙化。肺重量和硬度明显增加，新鲜肺标本可竖立，入水可下沉。切开时阻力大，有沙砾感，大团块病灶的中央可见硅肺空洞。
4.并发症。
（1）肺结核病。硅肺病变愈严重，肺结核并发率愈高。
（2）慢性肺源性心脏病。约有60%～ 75%的晚期硅肺患者并发慢性肺心病。
（3）肺部感染和阻塞性肺气肿。患者抵抗力低下，呼吸道防御功能减弱，易继发严重的细菌和病毒感染，导致死亡。
九、鼻咽癌和肺癌的病因、常见的肉眼类型、组织学类型及其特点、转移途径及合并症1.鼻咽癌的病因、常见肉眼和组织学类型及其特点、转移途径。
（1）鼻咽癌的病因。未完全阐明，现发现与下列因素有关：①EB 病毒感染；②遗传因素；③化学致癌物质，如亚硝酸胺类、多环芳烃类及镍等微量元素。
（2）病理变化。常发生在鼻咽顶，其次是外侧壁与咽隐窝。眼观可略隆起，或结节状、菜花状，或向黏膜下浸润，或溃疡型肿块。镜下一类为鳞状细胞癌，可呈分化性鳞状细胞癌或未分化性鳞状细胞癌，后者又表现为泡状核细胞癌或小细胞癌。另一类为腺癌，可呈乳头状腺癌或低分化腺癌。
