（三）实验室检查
1.血象和骨髓象。50%～ 70%的患者为全血细胞减少。一系减少很少见，多为红细胞减少。骨髓增生程度多在活跃以上，1/3～1/2达明显活跃以上，少部分呈增生减低。
2.细胞遗传学改变。40%～ 70%的MDS 有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以＋8、‐5/5q‐、‐7/7q‐、20q‐最为常见。
3.病理检查。正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS 患者在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位（ALIP）。
4.造血祖细胞体外集落培养。MDS 患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒‐单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。
（四）诊断与鉴别诊断
根据患者血细胞减少和相应的症状，以及骨髓中二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果，MDS 的诊断不难确立。应注意的是，虽然病态造血是MDS 的特征，但有病态造血不等于就是MDS。目前，MDS 的诊断尚无“金标准”，MDS 是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别：①慢性再生障碍性贫血。②阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH 检测可发现CD55＋、CD59＋细胞减少、Ham 试验阳性及血管内溶血的改变。③巨幼细胞性贫血：MDS 患者的细胞病态造血可见巨幼变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而MDS 叶酸、维生素B12不低，予叶酸、维生素B12治疗无效。④慢性粒细胞白血病（CML）：CML 的Ph 染色体、BCR‐ABL 融合基因检测为阳性，而CMML 则无。
（五）治疗
总的来说，MDS 尚无满意的治疗方法，目前倾向于以支持治疗为基础，对低危组MDS（如RA、RAS、5q‐、20q‐、正常核型等）采用促造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，对高危组MDS（如RAEB、RAEB‐t、‐7/7q‐、复杂染色体异常等）采用AML 的联合化疗方案和造血干细胞移植。
1.支持治疗。对于严重贫血和有出血症状的患者，可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏的患者应注意防治感染。
2.促造血治疗。可使用雄激素和造血生长因子（如粒系集落刺激因子、红细胞生成素等），能使部分患者改善造血功能。
3.诱导分化治疗。可使用全反式维甲酸和骨化三醇［1，25（OH）2D3］。
4.生物反应调节剂 包括干扰素、血管新生抑制剂等，疗效尚不确切。
5.联合化疗。对于年龄＜60岁、一般情况良好的高危患者可考虑使用联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷。
6.造血干细胞移植。这是目前唯一能治愈MDS 的疗法，移植后总的无病存活率低于原发性AML。
六、白血病的临床表现、实验室检查诊断和治疗
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。
（一）急性白血病
急性白血病（AL）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。AL 分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。
1.临床表现。
起病急缓不一，患者常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。
（1）正常骨髓造血功能受抑制的表现。①贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数患者诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS 者。②发热：可低热，亦可高达39～40℃ 以上，伴有畏寒、出汗等。较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等，也可出现真菌感染。患者免疫功能缺陷后易致病毒感染。③出血：出血可发生在全身各部，以皮肤淤点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。
急性早幼粒白血病易并发DIC。血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死的最主要原因。
（2）白血病细胞增殖浸润的表现。①淋巴结和肝脾大：淋巴结肿大以急性淋巴细胞白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T 细胞急性淋巴细胞白血病。可有轻至中度肝、脾大。非慢性粒细胞的急性病变可见巨脾。②骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。③眼部：绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。④口腔和皮肤：急单和急性粒单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。⑤ 中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL 常发生在缓解期。以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。⑥ 睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。
2.实验室检查。
（1）血象。大多数患者白细胞增多，超过10×109/L 以上者可称为白细胞增多性白血病。
也有白细胞计数正常或减少，低者可＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30%～ 90%，可高达95%以上，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血，约50%的患者血小板低于60×109/L，晚期血小板往往极度减少。
（2）骨髓象。多数病例骨髓象有核细胞显着增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上。而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。
正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%的急性非淋巴细胞白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30%以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer 小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急性淋巴细胞白血病，有助于鉴别急性淋巴细胞和急性非淋巴细胞白血病。
（3）细胞化学反应。主要用于协助形态学鉴别各类白血病。
（4）免疫检查。根据白血病细胞表达的系列分化相关抗原可将ALL 进一步分型。
（5）染色体改变。白血病常伴有特异的染色体和基因导常改变。例如90%的M3有t（15；17）（q22；a21），该易位使15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的维甲酸受体基因（RARα ）形成PML‐RARα 合基因，这是M3发病及应用全反式维甲酸治疗有效的分子基础。
（6）血液生化改变。血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC 时可出现凝血异常。M5和M4 血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型AL 不增高。出现CNSL 时脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白细胞。
3.诊断和鉴别诊断。根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断不难。诊断成立后，应进一步分型。
鉴别诊断：①骨髓增生异常综合征：该病的RAEB 及RAEB‐t 型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于30%。WHO 分类法已将RAEB‐t 划归AL。②某些感染引起的白细胞异常：根据细胞形态差别鉴别。③巨幼细胞性贫血：有时可与急性红细胞白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致、核规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS 反应常为阴性。
④急性粒细胞缺乏症：恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer 小体。
4.治疗。
（1）一般治疗。①紧急处理高白细胞血症：当血中白细胞＞100×109/L 时，可使用血细胞分离机，以去除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症；②防治感染；③成分输血支持：严重贫血可予输浓缩红细胞；血小板计数过低可输注单采血小板；④防治尿酸性肾病：应鼓励患者多饮水，加强静脉补液，使每小时尿量＞150ml/m2并保持碱性尿，在化疗同时给予别嘌呤醇；⑤ 维持营养。
（2）抗白血病治疗。
1）治疗策略。①诱导缓解治疗：目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），化学治疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法；②缓解后治疗的主要方法为化疗和造血干细胞移植（HSCT）。
2）ALL 的治疗。①诱导缓解治疗：长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP 方案，是急淋诱导缓解的基本方案。VP 加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成DVP 方案，再加左旋门冬酰胺酶（L‐ASP）即为DVLP 方案，后者是推荐的ALL 诱导方案；②缓解后治疗：缓解后强化巩固和维持治疗十分必要。HSCT 对治愈成人ALL 至关重要。
3）AML 的治疗。①诱导缓解治疗：a.国内外普遍采用的所谓“标准”方案为DA（3＋7）（DNR＋Ara‐C）方案；b.APL 患者采用全反式维甲酸（ATRA）口服治疗直至缓解。②缓解后治疗：缓解后强化巩固和维持治疗十分必要。③复发和难治性AML 的治疗：a.高剂量（HD）Ara‐C 联合化疗：对年龄55岁以下、支持条件较好者，可选用之；b.启用新药联合化疗：如氟达拉滨、拓扑替康等；c.对于年龄偏大或继发性AML，可采用预激化疗；d.HSCT ；e.免疫治疗：非清髓性干细胞移植（NST）、供体淋巴细胞输注（DLl）、髓系单克隆抗体等。
4）老年AL 的治疗。大于60岁的AL 中，由MDS 转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型者较为多见，更应强调个体化治疗。
（二）慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病（CML）是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显着增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph 染色体和（或）BCR‐ABI、融合基因。
中位生存期为3～5年。患者有慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BC）。
1.临床表现。
（1）慢性期。患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉左上腹坠胀感。常以脾大为最显着的体征，如果发生脾梗死，则脾区压痛明显，并有摩擦音。
当治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但随病情发展会再度增大。肝明显肿大者较少见。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显着增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。CP 一般持续1～4 年。
（2）加速期。患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。AP 可维持几个月到数年。
（3）急性变期。为CML 的终末期，临床表现与AL 类似。多数为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。
2.实验室检查。
（1）慢性期。①白细胞数明显增高，常超过20×109/L，疾病早期常在50×109/L 以下，晚期增高明显，可达100×109/L 以上；血片中性粒细胞显着增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞＜10%，一般为1%～ 3%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。②中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应：治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。③骨髓：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。④细胞遗传学及分子生物学改变：90%以上的CML 细胞中出现Ph 染色体（小的22号染色体），显带分析为t（9；22）（q34 ；q11），BCR‐ABL 融合基因阳性。⑤ 血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高。
（2）加速期。①血或骨髓原粒细胞≥ 10%；②外周血嗜碱性粒细胞＞20%；③不明原因的血小板进行性减少或增加；④除Ph 染色体以外又出现其他染色体异常；⑤ 粒‐单系祖细胞（CFU‐GM）培养，集簇增加而集落减少；⑥ 骨髓活检显示胶原纤维显着增生。
