（二）临床表现
1.重型再生障碍性贫血（SAA）。起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展而来。
（1）贫血。苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状明显。
（2）感染。多数患者有发热，体温在39℃ 以上。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿道及皮肤、黏膜感染。
（3）出血。均有不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血，严重的内脏出血常危及患者的生命。
2.非重型再生障碍性贫血（NSSA）。起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也容易控制。久治无效者可发生颅内出血。
（三）实验室检查
1.血象。SAA 呈重度全血细胞减少：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L ；②白细胞明显下降，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L ；③血小板＜20×109/L。NSAA 也呈全血细胞减少，但达不到SAA 的程度。
2.骨髓象。SAA 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少且粒、单、红、巨各系形态大致正常，淋巴细胞和非造血细胞比例显着增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA 活检造血组织减少，多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，可见较多脂肪颗粒，淋巴细胞和非造血细胞比例增高，骨髓小粒多数空虚。
3.发病机制检查。CD4＋细胞：CD8＋细胞比值减低，Th1∶ Th2型细胞比值增高，CD8＋T抑制细胞、CD25＋T 细胞和λδTCR＋T 细胞比例增高，血清IL‐2、IFN‐λ、TNF 水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检查均阴性。
（四）诊断
1.AA 诊断标准。①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低（ ＜正常50%）或重度减低（ ＜正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、Fanconi 贫血、Evans 综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化症、某些急性白血病、恶性组织细胞病等。
2.AA 分型诊断标准。
（1）SAA‐ Ⅰ。又称急性型再障（AAA），发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值＜15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L 和血小板＜20×109/L，骨髓增生广泛重度减低。如SAA‐ Ⅰ 的中性粒细胞＜0.2×109/L，则为极重型再障（VSAA）。
（2）NSAA。又称慢性型再障（CAA），指达不到SAA‐ Ⅰ 型诊断标准的AA。如NSAA 病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA‐ Ⅰ 型诊断标准时，称SAA‐ Ⅱ 型。
（五）鉴别诊断
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者易误诊为AA。但对其动态随访，终能发现PNH 造血克隆细胞。该克隆细胞的酸溶血试验（Ham 试验）、蛇毒因子溶血试验（CoF 试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST ）可呈阳性。
骨髓或外周血可发现CD55－、CD59－的各系血细胞。
2.骨髓增生异常综合征（MDS）。MDS 中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA 混淆。但RA 有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色（PAS）可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色（SCD）阴性等。
3.Fanconi 贫血（FA）。实验室检查可发现“Fanconi 基因”，细胞染色体受丝裂霉素C 作用后极易断裂。
4.自身抗体介导的全血细胞减少。
5.急性造血功能停滞。本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与SAA‐ Ⅰ 型相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复。
6.急性白血病（AL）。
7.恶性组织细胞病。常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。
（六）治疗
1.支持治疗。①保护措施：预防感染、避免出血、杜绝接触各类危险因素；②对症治疗：纠正贫血、控制出血、护肝治疗。
2.针对发病机制的治疗。
（1）免疫抑制治疗。①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA。②环孢素：适用于全部AA，疗程一般长于1年。使用时应个体化，应参照患者造血功能和T 细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝、肾功能损害，牙龈增生及消化道反应）等调整用药剂量和疗程。③其他：有学者使用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等治疗SAA。
（2）促造血治疗。①雄激素：适用于全部AA。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应（如男性化、肝功能损害等）调整；②造血生长因子：适用于全部AA，特别是SAA，常用粒‐单系集落刺激因子（GM‐CSF）或粒系集落刺激因子（G‐CSF）；③造血干细胞移植：对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA 患者，可考虑造血干细胞移植。
3.预后。如治疗得当，NSAA 患者多数可缓解甚至治愈，仅少数进展为SAA‐ Ⅱ 型。SAA发病急、病情重、治疗费用高，以往病死率极高（ ＞90%）。近10年来，随着治疗方法的改进，SAA 的预后明显改善，但仍约1/3的患者死于感染和出血。
四、溶血性贫血的临床分类、发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）临床分类
（二）发病机制
溶血性贫血的发病取决于红细胞受到的破坏、血红蛋白的降解过程和红系造血的代偿能力。
1.红细胞受到破坏寿命缩短。红细胞膜缺陷、血红蛋白分子结构异常、外部因素直接作用于正常红细胞等导致红细胞破坏，发生溶血。
2.血红蛋白的不同降解途径。①血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，红细胞因结构完整性遭到破坏，可发生血管内溶血，同时形成血红蛋白血症。
②血管外溶血：见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等，血管外溶血时由单核‐巨噬细胞系统（主要是脾）破坏红细胞。无效性红细胞生成或称为原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血，常见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。
3.骨髓中红系造血代偿性增生。溶血时循环红细胞减少，可引起骨髓红系造血代偿性增生，甚至粒/红比例倒置，红细胞生成可增加10倍以上。外周血可以出现大量的网织红细胞和有核红细胞，部分红细胞含有核碎片，如Howell‐Jolly 小体和Cabot 环。慢性重度溶血性贫血时，长骨部分的黄髓可以变成红髓，骨髓腔可以扩大，骨皮质变薄，骨骼变形。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时造血组织向髓外扩大，可在脾、肝、淋巴结等部位形成髓外造血。故儿童溶血性贫血时多有肝、脾大。
（三）实验室检查
1.提示溶血的实验室检查。
（1）提示血管内溶血的检查。①游离血红蛋白：血管内溶血时可以增高；②血清结合珠蛋白：血管内溶血时血清结合珠蛋白降低；③血红蛋白尿：血红蛋白尿时，尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性；含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。
（2）提示血管外溶血的检查。以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15%。慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，因此可合并肝细胞性黄疸。
（3）其他提示红细胞破坏增多的检查。红细胞破坏时血清乳酸脱氢酶等无氧糖酵解酶会升高；外周血涂片镜检发现破碎红细胞或红细胞碎片。
2.提示骨髓代偿增生的实验室检查。
（1）网织红细胞增多。溶血性贫血时，外周血中网织红细胞可达5%～ 20%。
（2）周围血液中出现幼稚血细胞。通常是晚幼红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。
（3）骨髓幼红细胞增生。溶血性贫血时，幼红细胞显着增生，以中幼和晚幼细胞为主，形态正常。
3.提示红细胞有缺陷、寿命缩短的实验室检查。
（1）红细胞形态改变。血片中可见球形细胞增多或其他红细胞畸形，如靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。
（2）红细胞吞噬现象及自身凝集反应。
（3）海因小体。是红细胞内变性珠蛋白的包涵体。见于红细胞葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏症、不稳定血红蛋白病，及芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶血性贫血。
（4）红细胞渗透性脆性异常。如红细胞面积/体积比例缩小则脆性增加，比例增大则脆性减低。球形细胞对低渗盐水的抵抗力减低，靶形和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强。
（5）红细胞寿命缩短。红细胞的寿命可以用放射性核素51Cr 标记红细胞的方法来进行测定。
（四）诊断
临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞有缺陷或寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。如能确定血管内或血管外溶血，将有利于进一步的疾病诊断。溶血性贫血疾病诊断的一般步骤如下：
1.详细询问病史。
2.抗人球蛋白试验（Coombs 试验）阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。阴性者，要考虑：①Coombs 试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血；②有血管内溶血表现者应考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能；③外周血涂片发现大量异形红细胞，则患者很可能为遗传性球形红细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血等；如外周血涂片无异形红细胞，则患者可能为异常血红蛋白病、红细胞葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏症等。
（五）鉴别诊断
下列各情况易与溶血性疾病相混淆：①失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期，可有贫血及网织红细胞增多；②家族性非溶血性黄疸（Gilbert 综合征）：患者有非胆红素尿性黄疸而无贫血；③骨髓转移瘤：有幼粒－幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多。以上情况虽然部分临床表现类似溶血性贫血，但本质不是溶血，故容易鉴别。
（六）治疗
1.去除病因。是最合理的治疗方法。
2.如无法去除病因，则针对发病机制对症治疗。①药物治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血，激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。②输血：可改善患者的情况，但可能加重自身免疫性溶血性贫血或诱发阵发性睡眠性血红蛋白尿发作，所以输血的指征宜从严掌握。较重的海洋性贫血需要长期依赖输血，应使用去铁胺以减轻身体的铁负荷。
③脾切除术：对遗传性球形细胞增多症最有价值，贫血可能永久消失。需较大剂量糖皮质激素维持治疗的自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏所致的贫血及部分海洋性贫血，脾切除后红细胞寿命延长，贫血将有所减轻。
五、骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、实验室检查、诊断和治疗骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。MDS 是老年性疾病，约80%的患者年龄大于60岁，男、女均可发病。
（一）分型
法美英（FAB）协作组主要根据MDS 患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量。
（二）临床表现
几乎所有的MDS 患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS 患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS 患者容易发生感染，约有20%的MDS 患者死于感染。40%～ 60%的MDS 患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。
RA 和RAS 患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期为3～6年，白血病转化率约为5%～ 15%。RAEB 和RAEB‐t 多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存期分别为12个月、5个月，白血病转化率分别高达40%、60%。
CMML 以贫血为主，可有感染或（和）出血，脾大常见，中位生存期约为20个月，约30%转变为急性髓系白血病（AMI）。
