2.椎管内麻醉。
（1）概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。局麻药注入蛛网膜下隙产生的阻滞作用，称为蛛网膜下隙阻滞，又称脊麻或腰麻；局麻药注入硬脊膜外腔所产生的阻滞作用则称为硬膜外阻滞。将脊麻和硬膜外阻滞两种技术同时应用可增强麻醉效果，称脊麻硬膜外联合阻滞。
（2）蛛网膜下隙阻滞麻醉。
麻醉药物：普鲁卡因、丁卡因和布比卡因。
操作要点：①患者体位及穿刺部位：一般取侧卧或坐位（鞍区阻滞）、一般选择L3‐4 或L2‐3间隙。②麻醉平面调控：a.穿刺部位，正常脊柱生理弯曲，患者仰卧位时最高点为L3，最低点为T3和骶椎，当注药后患者转为仰卧位时，从L3‐4 注入大部分药液向骶段移动，则麻醉平面偏低，而从L2‐3穿刺注药时大部分药液向胸段流动，则麻醉平面偏高。b.患者体位，注药后一般应在5～10分钟之内调节患者体位，以获得适宜阻滞范围。一旦平面固定后，则体位影响较小。c.注意针口方向和注药速度。
临床应用：适用于2～3小时以内下腹部、下肢及会阴部等手术的麻醉。脊髓多发性硬化症、脑膜炎、败血症、穿刺部位有感染及患脊柱转移癌等患者均为禁忌证。
并发症：
麻醉中异常情况：①麻醉失败；②血压下降；③呼吸抑制；④恶心、呕吐。
麻醉后并发症：①头痛；②尿潴留；③脑神经受累；④假性脑膜炎；⑤ 下肢瘫痪；⑥ 马尾神经综合征。
（3）硬膜外腔阻滞麻醉。分为连续法和单次法两种。连续硬膜外阻滞是目前临床普遍应用的麻醉方法之一。
麻醉药物：常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。
临床应用：硬膜外麻醉主要适用于腹部手术。此外，凡适用于蛛网膜下隙阻滞麻醉的手术均可采用硬膜外麻醉。严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者慎用；严重休克、穿刺部位有感染灶、凝血功能障碍者应禁用；对有呼吸困难的患者不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。
操作要点：硬膜外腔局麻药的扩散，不受药物比重及脑脊液稀释的影响。阻滞平面最重要的影响因素是穿刺部位，一般上肢手术穿刺点在C6至T1棘突间隙，乳腺手术穿刺点在T3‐4，上腹部手术在T8‐10。中腹部手术在T9‐11，下腹部手术在T1‐2至L2，下肢手术在L3‐4，会阴部手术在L4‐5棘突间隙。
并发症：①术中并发症有局麻药毒性反应、全脊椎麻醉、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；②术后并发症有脊神经根损伤、硬膜外血肿、脊髓前动脉综合征、硬膜外脓肿、导管拔出困难或折断。
（4）骶管阻滞。骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶段硬膜外腔即骶管腔以阻滞骶脊神经的麻醉方法，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种方法。
药物：1.5%利多卡因或0.5%布比卡因加适量肾上腺素。
操作要点：①卧位或俯卧位；②找到骶裂孔；③进针不超过髂后上棘连线。
临床应用：适用于直肠、肛门及会阴部手术，也可用于小儿腹部手术。
并发症防治：局麻药毒性反应，应注意回抽，及时停药处理；如注药过快可能产生眩晕和头痛，应减慢速度；术后尿潴留可予导尿。
（5）蛛网膜下隙与腰段硬膜外联合阻滞麻醉。蛛网膜下隙与腰段硬膜外联合（CSE）阻滞麻醉，简称为脊麻－硬膜外联合麻醉或CSE 麻醉。
药物：同同硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞。
操作要点：①两点法：T12‐L1行硬膜外阻滞，L3‐4 或L4‐5行蛛网膜下隙阻滞；②经L2‐3联合穿刺。
临床应用：广泛应用于下腹部及下肢手术。
并发症防治：同硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，但发生率低，头痛少见。
3.局部麻醉的方法及常用局麻药的药理、不良反应和选择。
（1）概念。局麻是指将局部麻醉药应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保持完好。
（2）常用局麻药。①普鲁卡因：是一种弱效、短效但较安全的常用局麻药，适用于局部浸润麻醉，成人一次限量为1g。②丁卡因：是一种强效、长效的局麻药，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞为80mg。③利多卡因：是中等效能和时效的局麻药。最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量表面麻醉为100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg。④布比卡因：是一种强效和长时效局麻药，常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉，较适用于产科的分娩镇痛。⑤ 罗哌卡因：是一新的酞胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低，适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。
（3）麻醉方法。常用的局麻有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传导阻滞四类。
①表面麻醉：将渗透能力强的局麻药作用于局部黏膜所产生的无痛状态，称为表面麻醉。②局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局麻药阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。③区域阻滞：围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称区域阻滞。它主要适用于小囊肿、小肿块切除术及组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术。
④神经及神经丛阻滞。将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法，称神经阻滞或神经丛阻滞，又称传导阻滞或传导麻醉。
（4）并发症防治。①毒性反应：主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响。防治措施包括一次用药量不应超过限量，注药前应回抽无血液。一旦发生毒性反应，应立即停止用药，吸氧，可静注地西泮，惊厥者用琥珀胆碱、气管内插管及人工呼吸。②过敏反应：如发生首先终止用药，保持呼吸道通.，吸氧，维持循环稳定，可予糖皮质激素和抗组胺药。
（三）重症监测的内容、应用与治疗原则
1.循环系统监测的应用及治疗原则。心电图、血流动力学监测，尤其是有创伤性监测可为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。
根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则，连续监测循环功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。①当肺毛细血管楔压（PCWP）低于10mmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。应参考血细胞比容（HCT）及血浆胶体渗透压，选择不同输液（晶体液、胶体液或全血）补充。②当PCWP 高于18mmHg 时，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷。③当TPR 低于100kPa · s/L 时，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。④当TPR 高于200kPa · s/L 时，应用血管扩张药可使心排出量（SV）和CO 增加，并降低心肌氧耗量。
⑤ 当心肌收缩性降低时，表现为心脏指数（C1）和左心室排血做功指数（LVSWI）降低，可用正性心肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助。⑥ 当心肌收缩力增强，心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加时，适当应用肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
2.呼吸系统监测的应用及治疗原则。主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。
呼吸治疗包括：①氧治疗；②机械通气；③胸部物理治疗、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。
（四）心、肺、脑复苏的概念、操作要领和治疗
1.心，肺、脑复苏的基本概念。对呼吸和循环功能的支持和维护，始终是复苏的主要内容。
然而，复苏工作不仅要恢复和维特呼吸和循环功能的稳定，还应保证其他器官的功能正常，尤其是中枢神经功能的恢复。因此，心肺复苏已演变为心肺脑复苏（CPCR）。一般都将复苏工作分为三个阶段，即初期复苏、后期复苏和复苏后处理。
2.操作要领和治疗。
（1）初期复苏（心肺复苏）。主要任务是迅速有效地恢复生命器官特别是心脏和脑的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC，A （airway ）指保持呼吸道顺.，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。
人工呼吸：口对口人工呼吸最适用于现场复苏。
心脏按压：分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。①胸外心脏按压：胸外按压与人工呼吸以30∶ 2的比例进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/分钟；人工吹气每次持续1秒钟以上；对成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30∶ 2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30∶ 2，双人抢救时按压通气比值为15∶ 2；对成人患者进行胸外按压深度为4～5cm，儿童胸外按压深度2～3cm，婴儿胸外按压深度1～2cm。
②开胸心脏按压：开胸心脏按压一般在后期复苏进行。
（2）后期复苏。是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。①呼吸道的管理：为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通.。②呼吸器的应用：利用呼吸器进行人工呼吸的效果较徒手人工呼吸更加有效。③监测：应尽快监测心电图。因为心脏停搏时的心律可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其临床表现虽然相同，但治疗却不相同。④药物治疗。复苏时用药的目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防止心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。⑤ 体液治疗：积极恢复有效循环血容量。应适当输入胶体，但一般不主张输血，除非有明显的失血。⑥ 心室纤颤和电除颤：
电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。⑦ 起搏：起搏已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。
（3）复苏后处理。①维持良好的呼吸功能；②确保循环功能的稳定；③防治肾衰竭；④脑复苏。
胸部外科疾病
一、肋骨骨折的临床表现、并发症和处理原则
1.临床表现。主要有：①局部疼痛、压痛；②气胸、血胸、皮下气肿或咯血；③连枷胸，反常呼吸运动，纵隔摆动；④胸片可显示肋骨骨折线和断端错位。
2.并发症。有血胸、气胸、血气胸、呼吸和循环衰竭、低氧血症，以及胸、腹内脏器，如心脏、肝、脾、肾损伤和大血管损伤。
3.处理原则。镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
（1）闭合性单根或多根单处肋骨骨折：①止痛；②固定胸廓。
（2）闭合性多根多处肋骨骨折：①止痛；②固定胸廓。
（3）开放性肋骨骨折：①止痛；②清创缝合；③胸腔闭式引流术；④应用抗生素预防感染。
二、各类气胸、血胸的临床表现、诊断和救治原则
（一）闭合性气胸
1.临床表现。①轻者无症状，重者呼吸困难；②胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低；③胸部X 线检查显示肺萎陷和胸膜腔积气，有时有少量胸腔积液。
2.诊断。上述临床表现结合影像学检查可明确诊断，如胸部X 线检查显示肺萎陷和胸膜腔积气，有时有少量胸腔积液。
3.救治原则。少量气胸勿需特殊处理；大量气胸需胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，并使用抗生素预防感染。
（二）开放性气胸
1.临床表现。①明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；②伤口有气体进出，发出吸吮样声音；③气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；④X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
2.诊断。上述临床表现结合影像学检查可明确诊断，如X 线检查见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
3.救治原则。①将开放性气胸变为闭合性气胸；②给氧，补充血容量，纠正休克；③清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；④给予抗生素，鼓励咳嗽排痰，预防感染；⑤ 疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需手术探查。
（三）张力性气胸
1.临床表现。①极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；②气管偏向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿；③伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失；④胸部X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿；⑤ 胸腔穿刺见高压气体将针筒芯向外推；⑥ 有休克表现。
