2.克罗恩病。①病理：回盲部多见，节段性分布，溃疡呈纵形或匐形，黏膜鹅卵石样改变。
②临床表现：腹痛腹泻，腹部肿块，瘘管形成，发热、营养障碍及肠外表现。③诊断：根据临床表现，结合钡餐检查可助诊断。④治疗原则：饮食调理，补充维生素和微量元素，适当应用糖皮质激素、氨基水杨酸制剂，免疫抑制剂，手术治疗完全性肠梗阻、瘘管和脓肿、穿孔及大出血。
3.伤寒肠穿孔。①病理：好发于回肠末端；溃疡深浅不一，长径与肠管长轴平行；穿孔较小，多为单发；②临床表现：伤寒患者突发右下腹痛，短时间扩散到全身，腹腔液细菌培养或血培养、肥达反应阳性。③诊断：根据临床表现，结合X 线腹部检查可作出诊断。④治疗：确诊后应及时手术，以修补术为主，应用抗生素，加强支持疗法。
八、阑尾疾病：不同类型阑尾炎的病因、病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗和术后并发症的防治
1.病因
（1）阑尾管腔阻塞，如粪石、淋巴滤泡的增生、寄生虫和虫卵、阑尾本身病变等。
（2）细菌感染。包括需氧菌及厌氧菌两大类。细菌侵入途径：①直接侵入；②血源性感染；③邻近感染蔓延。
（3）神经反射。
2.病理分型。①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎；③急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎；④阑尾周围脓肿。急性阑尾炎转归：炎症消退、炎症局限化（阑尾周围脓肿）、炎症扩散。
3.诊断。①典型的转移性右下腹痛；②右下腹压痛反跳痛，右下腹压痛位置固定具有诊断意义；③腰大肌试验阳性——阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位；闭孔内肌试验阳性——阑尾位置较低，靠近闭孔内肌；结肠充气试验急性阑尾炎可呈阳性；④白细胞和中性粒细胞升高；⑤ B 超和CT 可见肿大的阑尾或脓肿。
4.鉴别诊断。①胃十二指肠溃疡穿孔；②右侧输尿管结石；③妇产科疾病，如异位妊娠、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转；④急性肠系膜淋巴结炎；⑤ 其他，如右髂窝脓肿、回盲部肿瘤等。
5.治疗。①手术：一旦确诊，早期行阑尾切除术；②抗生素应用。
6.术后并发症。①出血：关键在预防，确切结扎系膜，防止结扎线脱落，术后有出血时，应输血补液，必要时再次手术。②切口感染：最常见的术后并发症。预防：术中注意切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔。处理：充分引流脓液，定期换药。③黏连性肠梗阻：较常见，早期手术、早期下床活动可适当预防，严重时需再次手术。④阑尾残株炎的预防：术中避免过多残留阑尾；处理：严重时需再次切除阑尾残株。⑤ 粪瘘：可先保守治疗，多数患者可自愈，若长期不愈合，需手术。
九、结、直肠与肛管疾病
（一）解剖生理概要及检查方法
1.解剖概要。①齿状线：为直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、神经支配均不相同。齿状线上方为黏膜，由自主神经支配，血供来自直肠上、下动脉和骶正中动脉，静脉汇入直肠上静脉丛。齿状线下方为皮肤，由阴部内神经支配，疼痛敏感，血供来自肛管动脉，静脉汇入直肠下静脉丛。②直肠肛管肌：肛管内括约肌为不随意肌；肛管外括约肌为随意肌；肛管直肠环是由肛管内括约肌、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、直肠壁纵肌下部组成的肌环，是肛管的重要结构，手术时不慎完全切断可引起大便失禁。
2.生理概要。①结肠的生理功能：吸收水分；储存和转运粪便；吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸；分泌黏液；分泌激素。②直肠的生理功能：排便；吸收少量水、盐、葡萄糖和部分药物；分泌黏液。③肛管：排泄粪便，直肠下端是排便的主要部位。
3.检查法。
（1）应明确截石位和胸膝位的区别，截石位6点相当于胸膝位12点。
（2）检查体位。胸膝位——最常用体位，也是前列腺按摩的常规体位；截石位——直肠肛管手术常用体位；蹲位——用于检查内痔、脱肛和直肠息肉；弯腰前俯卧位——肛门视诊。
（3）直肠指检。简单而重要的检查方法，对早期发现肛管、直肠癌意义重大，还可发现肛瘘、直肠息肉、痔等疾病。检查步骤：①肛门视诊：观察有无脱出物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂；②直肠指诊：检查括约肌松紧度，肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄，指套上有无血液、黏液。
（4）肛镜检查。
（二）肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、肠息肉、直肠脱垂、溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则
1.肛裂。临床特点：疼痛、便秘、出血。诊断：根据典型病史、肛门检查不难诊断。治疗：
①非手术治疗：坐浴、润便，必要时扩肛；②手术治疗：肛裂切除术、内括约肌切断术。
2.直肠肛管周围脓肿。临床特点：①肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见，表现为肛周持续性跳痛，全身症状不重，脓肿形成后有波动感，穿刺出脓液可确诊；②坐骨肛门窝脓肿：
位置较深，脓肿较大，局部和全身症状都明显；③骨盆直肠窝脓肿：少见；局部症状不明显，全身症状重；脓肿位置深，脓腔大，确诊靠诊断性穿刺；④其他：如肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿等。诊断：根据临床特点，结合B 超、CT 等影像学检查，必要时行穿刺抽出脓性液体可诊断。治疗：①非手术治疗，如抗生素应用、理疗、坐浴、润便；②脓肿切开引流。
3.肛瘘。临床特点：瘘外口流出脓性、血性、黏液性分泌物，并反复发作。诊断：主要依据临床表现。治疗原则：瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合。手术关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止失禁，避免复发；手术方式有瘘管切开、挂线疗法、瘘管切除等。
4.痔。分为内痔、外痔、混合痔。临床特点：①便血；②痔块脱出；③疼痛；④瘙痒。诊断主要靠肛门直肠检查。治疗：①纤维素饮食，润便，坐浴；②注射疗法；③红外线凝固；④胶圈套扎疗法；⑤ 手术治疗：单纯切除、环形切除、血栓外痔剥离术等。
5.直肠脱垂。临床表现：有肿物自肛门脱出。治疗：①婴幼儿可能自愈，成人应治疗便秘、咳嗽等腹压增高因素；②注射疗法；③手术治疗。
6.直肠息肉。临床表现：①直肠内出血，多发生在排便后；②直肠下端息肉可脱出肛门外；③直肠刺激症状。诊断：靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查。治疗：①电灼切除；②经肛门切除；③开腹手术。
7.溃疡性结肠炎。临床表现：腹痛，脓血便，腹胀，食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状，腹膜炎体征，发热、水电解质紊乱等全身症状，肠外表现。诊断：根据临床表现，结合X 线钡餐检查可助诊断。治疗原则：注意休息、饮食和营养，给予柳氮磺胺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂，手术治疗并发症。
8.慢性便秘。临床特点：粪便干燥、坚硬，排出困难；排便次数减少，排便间隔＞2天。诊断：主要靠病史。治疗：①纤维素性饮食，定时排便，适当使用泻剂、栓剂或灌肠；②手术治疗。
（三）结、直肠癌的病理分型、分期、临床表现特点、诊断方法和治疗原则1.病理分型。
（1）大体分型：①肿块型（菜花型）；②浸润型（缩窄型）；③溃疡型，是结肠癌中最常见的类型。
（2）组织学分型。①腺癌：约占四分之三；②黏液腺癌：预后较腺癌差；③未分化癌：预后最差；④其他：如鳞癌。
2.临床分期（我国）。
（1）Ⅰ 期（Dukes A 期）。癌局限于肠壁内。①A0期：癌局限于黏膜；②A1期：癌局限于黏膜下层；③A2期：癌侵及浅肌层；④A3期：侵及深肌层。
（2）Ⅱ 期（Dukes B 期）。癌侵润至肠壁外。
（3）Ⅲ 期（Dukes C 期）。伴有淋巴腺转移。
（4）Ⅳ 期（Dukes D 期）。已有远处转移。
3.临床表现。
（1）结肠癌。①腹痛；②排便习惯与粪便性状改变；③腹部肿块；④肠梗阻症状；⑤ 全身症状，如贫血、乏力、消瘦、低热、恶病质等。
（2）直肠癌。①直肠刺激症状；②肠腔狭窄症状，大便变细，甚至肠梗阻症状；③癌肿破溃感染症状：大便带血或黏液，甚至脓血便。
4.诊断。①直肠指检：诊断直肠癌最重要的方法；②内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查；③像学检查，如钡剂灌肠、气钡双重造影、B 超、CT 等；④肿瘤标记物；⑤ 其他检查，如淋巴结活检、膀胱镜检查等。
5.治疗原则。
（1）结肠癌。以手术为主的综合治疗。根治性手术包括：左半结肠切除术、右半结肠切除术和乙状结肠切除术。
（2）直肠癌。手术是主要治疗方法，根据肿瘤位置，术前、术后辅以放、化疗可提高疗效。
手术方式：①腹会阴联合切除术（Miles）；②直肠前切除术（Dixon）；③Hartmann 术。
十、肝疾病
（一）解剖生理概要
1.肝脏的解剖。肝是人体内最大的实质性脏器。肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉和胆总管一同进入肝内，其入肝处称为第一肝门。肝动脉占入肝血流的25%，门静脉占75%，氧供各占50%。肝右、肝中和肝左静脉汇入肝上、下腔静脉形成第二肝门。在肝后下腔静脉前壁和肝实质间有8～10支不等的肝短静脉直接汇入下腔静脉，称为第三肝门。肝脏分为四叶八段。
2.肝脏的生理功能。①分泌胆汁；②代谢功能；③凝血功能；④药物和毒素代谢；⑤ 免疫作用；⑥ 再生功能等。
（二）肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗
1.细菌性肝脓肿的临床表现和诊断。①寒战、高热；②肝区疼痛；③恶心、呕吐、食欲不振和乏力等全身症状；④肝区压痛和肝肿大；⑤ 实验室检查：白细胞计数增高，核明显左移，有时出现贫血；⑥ 影像学检查：B 超为首选的检查方法，CT 可见“双环征”或“靶征”表现，另外，MRI、超声导引下诊断性穿刺，抽出脓液即可明确诊断。
2.阿米巴性肝脓肿的临床表现和诊断。①右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X 线可见右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。
3.细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿。
4.细菌性肝脓肿治疗。
（1）非手术治疗。①积极治疗原发灶；②对症支持治疗；③抗生素应用；④B超引导下穿刺引流。
（2）手术治疗。①脓肿切开引流；②肝切除术。
5.阿米巴性肝脓肿治疗。
（1）首先考虑非手术治疗。①抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）治疗；②反复穿刺吸脓；③对症支持治疗。
（2）手术治疗。抗阿米巴治疗及穿刺抽脓效果不佳者，需要行脓肿切开引流术。
（三）肝癌的诊断方法及治疗原则
1.肝癌的诊断。①肝癌早期症状缺乏特异性。②AFP 测定：为诊断意义最大的实验室方法。其诊断标准：血清AFP ＞400μg/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖细胞肿瘤等。③血清酶学检查：缺乏特异性。④B 超：首选的检查方法。⑤ CT、MRI、DSA、放射性核素等检查。⑥ 肝穿刺活检。⑦ 腹腔镜检查及剖腹探查。
2.治疗原则。以手术为主的综合治疗。①手术切除方式包括规则性肝叶切除和非规则性肝切除术；②非手术治疗：包括TACE、射频消融、无水酒精注射、免疫治疗、中医中药治疗等。
十一、门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则1.解剖概要。肝脏接受门静脉和肝动脉血液供应。门静脉及腔静脉系统之间有四个交通支系统：①胃底、食管下段交通支；②直肠下段、肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。正常门静脉压力约在13～24cmH2O 之间。门静脉压力大于50cmH2O，食管下段胃底静脉曲张破裂出血的几率较大。
2.病因。门静脉入肝血流阻力增加及门静脉和肝动脉之间侧支开放增加，其中肝内阻力增加是最主要的始动因素。腹水形成的机制为：①门静脉压力增高，门静脉系统毛细血管床滤过压增加；②肝硬化低蛋白血症；③继发性刺激醛固酮分泌增加，水钠潴留；④淋巴管回流受阻，淋巴液回收障碍。在西方国家以酒精性肝硬化为主，在我国以肝炎后肝硬化以及血吸虫性肝硬化为多。
3.病理生理。根据门静脉血流阻力增加的部位不同，分为肝前（门静脉血栓形成，先天性门静脉畸形）、肝后（Budd‐Chiari 综合征，缩窄性心包炎）和肝内型。肝内型又包括窦前型（血吸虫肝硬化）、窦后型（肝炎后肝硬化）。
4.临床表现。①脾肿大合并脾功能亢进；②曲张静脉破裂出血，以食管胃底曲张静脉出血常见；③腹水：腹水是肝功能严重损害的表现；④门体分流性脑病。
5.诊断和鉴别诊断。根据临床表现，结合下列检查可以诊断：①血象：三系减少，白细胞和血小板减少明显；②肝功能检查；③钡餐造影：钡剂充盈时，为“虫蚀样”改变；钡剂排空时，为蚯蚓状或串珠状负影；④B 超；⑤ CT ；⑥ 内镜检查：确诊有重大价值。
6.治疗。主要是针对上消化道出血的治疗。
