（1）食管胃底静脉曲张破裂出血。
1）分流术：非选择性门体分流术（门腔分流术、肠系膜上下腔静脉分流术、中心性脾肾分流术）降压止血效果可靠，肝性脑病发生率高，肝功能得不到改善。选择性门体分流术（远端脾肾静脉分流术、限制性门腔静脉分流术），肝功能得到一定改善，脑病发生率低。
2）断流术：断流术（贲门周围血管离断术、横断术等）使门静脉压力增高，不改变入肝血流，肝性脑病发生很少。
3）上消化道大出血紧急处理：①非手术治疗：肝功能Child C 级，尽量采取非手术治疗。
及时补足血容量，纠正休克；使用止血药物（垂体后叶素、生长抑素）；三腔管压迫止血：先充气胃囊150～200ml，即悬挂0.5kg 重的物品作牵拉压迫，或固定在鼻孔下方。接着经第三腔注入冷盐水洗胃，如无继续出血就不需要再充气食管囊，否则再充气食管囊100～150ml 以压迫食管下段。放置时间一般为24～72h，过久会导致食管或者胃底黏膜发生溃烂、坏死，因此放置24h 后，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。重要的是压迫期间防止发生吸入性肺炎和肺脓肿。内镜治疗：硬化剂注入曲张静脉，目前公认是控制急性出血的首选方法。TIPS ：主要问题是支撑管狭窄、肝性脑病。适应证是药物和内镜无效、肝功能差的出血患者和等待肝移植的患者。②手术疗法：经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊外科手术治疗。
（2）脾大、脾亢。可行脾切除术。
（3）顽固性腹水。①肝移植：最有效的方法；②TIPS ：经颈静脉肝内门体分流术；③腹腔‐静脉转流。
十二、胆管疾病
（一）胆管系统的应用解剖、生理功能、常用的特殊检查诊断方法
1.胆管解剖。肝内胆管左右肝管为一级支，肝叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，此区域在胆管手术中易发生损伤。
2.生理功能。每日分泌胆汁约800～1200ml。胆汁主要包括胆汁酸、胆固醇和磷脂。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，促胰液素作用最强；生长抑素、胰多肽等抑制胆汁分泌。肝脏分泌胆汁的最大分泌压为3.83kPa（39cmH2O），总胆管内压为1.18kPa（12cmH2O）。当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。当胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明状，称“白胆汁”（胆囊积水）。
3.特殊检查诊断方法。
（1）超声检查。诊断胆管疾病的首选方法。①诊断胆管结石；②鉴别黄疸原因；③诊断其他胆管疾病；④术中B 超应用。
（2）影像学检查。①腹部平片；②口服法胆囊造影；③静脉法胆管造影；④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）；⑤ 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；⑥ CT，MRI 或MRCP ；⑦ 术中及术后胆管造影。
（3）放射性核素扫描检查。
（4）胆管镜检查。①术中胆管镜检查；②术后胆管镜检查。
（5）十二指肠引流。
（二）胆管感染、胆系结石、胆管蛔虫症的病因、病理、临床表现、诊断及防治原则。常见并发症和救治原则
1.急性结石性胆囊炎。
病因：①胆囊管梗阻；②细菌感染；③其他因素，如胰液和胃液倒流等。
病理：急性单纯性、化脓性和坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。并发症有胆管炎、胰腺炎和胆囊胃肠道内瘘。
临床表现：突发右上腹阵发性绞痛，伴放射痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作。如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。体征：右上腹压痛，反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，可扪及肿大而有触痛的胆囊。
诊断及鉴别诊断：诊断不困难。与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
治疗：急诊手术适用于：①发病在48～72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术等。
2.急性非结石性胆囊炎。
病因：易发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易在危重患者中发生。
病理：与急性结石性胆囊炎相同，但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。
临床表现与诊断：与急性结石性胆囊炎类似，但容易误诊，提高认识是早期诊断的关键。
治疗：尽早手术治疗，手术方法的选择有胆囊切除术和胆囊造口术。
3.慢性胆囊炎。
病因：急性胆囊炎反复发作的结果，多合并胆囊结石。
病理：胆囊壁炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚。病变严重者，胆囊萎缩。
临床表现：常不典型，多数患者有胆绞痛病史，可有厌油脂食、腹胀和嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛；Murphy 征可呈阳性。
诊断：B 超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。如双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断，但需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。
治疗：伴有胆石者均应行胆囊切除术。未伴结石、症状较轻、胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗要慎重。
4.急性胆管炎。
病因：胆管结石、胆管蛔虫和胆管狭窄等均可导致。
病理：基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆管梗阻后，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。病变晚期胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆管出血。肝窦扩张、内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓（胆砂性血栓），大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身性化脓性感染和多器官功能损害。
临床表现：多有胆管疾病发作史和胆管手术史。发病急骤，病情进展快，除Charcot 三联征外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。实验室检查：白细胞计数升高，血小板降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后不良。
诊断：临床五联征结合实验室及影像检查常可作出诊断。
治疗：非手术治疗：①联合使用足量有效广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③纠正休克；④对症治疗。非手术治疗一般应控制在6小时内。病情严重或治疗后继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗。手术治疗：通常采用的是胆总管切开减压，T 管引流。非手术方法置管减压引流有PTCD 或经内镜鼻胆管引流术（ENAD）。
5.胆囊结石。主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。
病因：主要与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等因素有关。
临床表现：胆囊结石终生无症状，称为静止性胆囊结石。症状型胆囊结石的主要临床表现为：①消化不良等胃肠道症状；②胆绞痛；③Mirizzi 综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸；④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质而致胆囊积液（白胆汁）；⑤ 其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、诱发胆囊癌变。
诊断：确诊需依靠影像学检查，首选B 超检查。
治疗：胆囊切除术是治疗的首选方法。无症状的胆囊结石下列情况应考虑手术：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2～3cm ；③B 超提示胆囊壁局限性增厚；④病程5年以上，年龄大于50岁的女性患者；⑤ 胆囊颈部嵌顿结石；⑥ 胆囊萎缩或瓷样胆囊；⑦ 以往做过胆囊造瘘术；⑧ 合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑨ 有心肺功能障碍者。
胆总管探查指征：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石；②扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；③发现胆总管扩张，直径在1cm 以上，管壁明显增厚；④胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；⑤ 发现有胰腺炎表现；⑥ 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
T 管拔除指征：①术后2周，使用激素、低蛋白者，老年人和营养不良者，时间延长；②体温正常；③无腹痛；④无黄疸；⑤ T 管造影无梗阻。
6.胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。
（1）肝外胆管结石。
病理：①胆管梗阻；②继发感染；③梗阻合并感染可引起肝细胞损害，形成胆源性肝脓肿；④胆源性胰腺炎。
临床表现：取决于有无感染及梗阻状况。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot 三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。体格检查可见剑突下和右上腹部仅有深压痛。感染严重可发生胆管内胆汁外渗，出现腹膜刺激征。胆囊可肿大被触及，有触痛。
诊断和鉴别诊断：根据病史、临床表现、Charcot 三联征，结合实验室检查和影像学检查，诊断不难。应注意肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌的鉴别。
治疗：治疗原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆管狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通.，预防胆石再发。常用手术方法：①胆总管切开取石加T 管引流术；②胆肠吻合术；③Oddi 括约肌成形术；④经内镜下括约肌切开取石术：其禁忌证为：已行Billroth Ⅱ式胃空肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。
（2）肝内胆管结石。
临床表现：无症状，或肝区和胸部胀痛不适。发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热。
治疗：尽可能取净结石，解除胆管狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通.的胆汁引流，预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。手术方法：①高位胆管切开及取石；②胆肠内引流；③去除肝内感染性病灶。
7.胆管蛔虫症。由寄生于小肠内的蛔虫钻入胆管所致，最常见于胆总管、肝胆管。
临床表现：突发性右上腹或剑突下钻顶样疼痛，发作间期可无明显症状。合并胆管感染时，可有畏寒、发热和轻度黄疸。并发症：胰腺炎、胆管结石、胆管炎、肝脓肿、胆管出血、蛔虫性肉芽肿等。
诊断：剧烈的腹部绞痛和腹部轻微体征不相称，B 超检查见平行双边影。
治疗：解痉镇痛、利胆驱虫、控制感染、ERCP。非手术治疗无效或者伴有严重并发症时，可手术治疗。
8.胆管疾病常见并发症及救治。
（1）胆囊穿孔。需紧急手术治疗，根据术中情况可选择胆囊切除术和胆囊造口术。
（2）胆管出血。非手术治疗：①抗休克；②应用足量有效抗生素；③止血；④支持疗法。手术适应证：①反复发作大出血；②合并严重胆管感染需手术引流；③胆肠内引流后发生胆管大出血；④原发疾病需要手术治疗。手术治疗：胆囊切除，胆总管T 管引流，肝动脉结扎，肝叶（段）切除术。
（3）胆管炎性狭窄。治疗同胆管结石。
（4）胆源性肝脓肿。①支持疗法；②抗生素应用；③经皮肝穿刺脓肿置管引流术；④经腹腔和经腹膜外切开引流。
（5）胆源性胰腺炎。治疗参考胰腺炎。
（三）腹腔镜胆囊切除术的特点与手术指征
手术操作步骤及方法：①麻醉及体位；②建立气腹；③建立手术操作通道；④腹腔探查；⑤ 切除胆囊；⑥ 解除气腹，缝合戳孔。
适应证：①有症状的胆囊结石；②有症状的非结石性慢性胆囊炎；③有症状的胆囊隆起性病变；④急性胆囊炎；⑤ 部分无症状胆囊结石。
禁忌证：①伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等；②伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎；③胆囊癌或可疑胆囊癌；④合并肝内外胆管结石；⑤ 合并胆肠内瘘；⑥ 重度萎缩性胆囊炎；⑦ 严重肝硬化伴门静脉高压症；⑧ 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不足；⑨ 伴有出血性疾病、凝血功能障碍；⑩ 其他：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝等。
（四）胆管肿瘤的诊断和治疗1.胆囊息肉样病变。又称“胆囊隆起性病变”，分为两大类：①肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌；②非肿瘤性息肉样病变：炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。
诊断：B 超检查的诊断率很高，但很难确定病变性质。以下各点为诊治参考：①息肉直径大于1cm 的短期内增大迅速者恶性可能性大；②多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发；③乳头状，蒂细长者多为良性，不规则，基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性；④腺肌性增生好发于胆囊底部，位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者，易浸润肝，应采取积极态度治疗；⑤ 有症状者考虑手术治疗。
