治疗：包括全身支持治疗、抗结核药物治疗，疗效不佳可采用手术治疗，如滑膜切除术、病灶清除加松质骨填充、晚期关节结核可采用关节融合或关节置换术。
2.膝关节结核。
病理：起病时以滑膜结核多见，病变发展慢，以炎性侵润和渗出为主。随病变发展侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿软骨下潜行生长，使大块软骨板脱落形成全关节结核，后期出现脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道。
临床表现：起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，患者有跛行，甚至不能走路。
诊断：根据病史和体征，X 线检查可见关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀，严重者关节间隙消失可诊断。MRI 和关节镜可早期诊断。
鉴别诊断：主要与其他膝关节炎症鉴别。
治疗：①支持疗法和抗结核药物治疗改善全身健康状况；②早期卧床及牵引可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直；③滑膜型结核早期关节内注射链霉素，每次1g，每周1～2次，约12周，如无效，应早期手术；④手术疗法。
十、骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则1.骨关节炎。
病因：关节软骨发生原发性或继发性退行性变，以及骨质增生称骨关节炎。
病理：关节软骨局部软化，糜烂，导致软骨下骨外露。随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变，变为骨小梁破坏吸收，周围成骨反应，出现滑膜炎症，关节囊纤维变性和增厚，周围肌肉保护性痉挛。
临床表现：受累关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节摩擦而疼痛加重。另一症状是受累关节活动不灵便，长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间的活动才感到自如。检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有摩擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。
诊断：辅助检查X 线平片一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化、边缘唇样变及骨赘形成、关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫结节。CT 和MRI 检查能清晰显关节病变，如椎间盘突出、后纵韧带增厚钙化等，对骨关节炎有诊断意义。
鉴别诊断：需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎等鉴别。
治疗原则：目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度保持或恢复日常生活。包括适度锻炼、局部理疗等非药物治疗，活血化瘀中草药、非甾体消炎药、关节内注射透明质酸等药物治疗。早中期患者保守治疗无效者可行关节清理手术。晚期可选择人工关节置换术。
2.强直性脊柱炎。
病因：病变进展缓慢，从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊椎的关节及临近的韧带，最后造成骨性强直或（和）畸形。也可侵犯躯干的大关节。好发于青壮年，有明显家族史，父系较多。
病理：表现为附着点炎症，病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点，虹膜和主动脉根也可出现炎症。
临床表现：早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射，类似坐骨神经痛。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以缓解。夜间腰痛可影响睡眠。
体征有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等骨盆突起部位压痛，典型的体态是胸椎后突，完全骨性强直，头部前伸。
辅助检查：HLA‐B27阳性率很高，X线特征性表现是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘。脊柱早期X 线表现为普遍性骨质疏松、椎小关节及椎体骨小梁脱钙。相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，在X 线上可见形似竹节，故称为“竹节样脊柱”。
诊断：根据症状、体征和辅助检查可诊断。
鉴别诊断：主要与类风湿关节炎鉴别。
治疗原则：早期以对症治疗和预防畸形为主，如使用NSAIDs，鼓励功能锻炼，同时注意睡眠姿势，必要时卧石膏床以预防腰背及髋部形成屈曲畸形。严重畸形影响生活者可行截骨矫形术、人工全髋关节置换术。
3.类风湿关节炎。
病因：一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。
病理：类风湿关节炎最先累及关节滑膜，导致滑膜充血、水肿、增生，淋巴细胞及多核粒细胞浸润。晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，形成反应性新骨，最终导致关节骨性强直。
关节囊及周围韧带、肌肉同时受累。
临床表现：①晨僵现象与关节僵硬；②关节肿胀或疼痛：常为对称性，近侧指间关节常见；③全身表现为：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大等，症状明显时有红、肿、热、痛、功能障碍五大炎症表现；④关节周围病变：类风湿皮下结节，关节附近肌肉萎缩及肌无力，骨受累。
诊断标准：①晨僵至少1小时（ ≥ 6周）；②3个或3个以上关节部位的软组织肿胀（ ≥ 6周）；③腕、掌指和近端指间关节肿胀（ ≥ 6周）；④对称性关节肿胀（ ≥ 6周）⑤ 类风湿结节；⑥ 类风湿因子阳性（滴度＞1∶ 32），有20%的类风湿因子化验是阴性的；⑦ X 线片显示手或腕关节软骨面呈糜烂样或关节周围骨质稀疏改变。具备4 条或4 条以上者，可诊断为类风湿关节炎。
鉴别诊断：与强直性脊柱炎、骨关节炎、风湿性关节炎等鉴别。
治疗：目前尚无特效疗法，以综合治疗为宜。
（1）一般治疗。急性期应卧床休息，症状缓解期可适当活动。注意饮食营养，积极治疗慢性感染，及时清除感染病灶。
（2）药物治疗。常用的有非甾体类及甾体类抗炎药以及免疫抑制剂。
（3）手术治疗。目的是防止或延缓病情发展，矫正畸形，恢复关节功能。常用手术方法有：
滑膜切除术、关节成形术或全关节置换术。
十一、运动系统常见畸形的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则
1.先天性肌斜颈。
病因和病理：一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，导致颈部和头面部向患侧偏斜畸形。可能由臀位产、产伤及牵拉导致胸锁乳突肌损伤出血引起。
临床表现：婴儿一侧胸锁乳突肌部位指头大小肿块，渐变硬，半年左右消退。但胸锁乳突肌挛缩变短，牵拉枕部偏向患侧，面部不对称。
诊断：患儿胸锁乳突肌呈条索状挛缩，头部偏斜。
处理原则：早发现，早治疗，效果显着。新生儿确诊后可手法治疗，1岁以上患儿可行手术治疗。
2.发育性髋关节脱位。
病因和病理：由于髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而导致关节不稳定，发展为髋关节脱位。遗传因素、宫内因素均可引起。随患儿年龄增长，可分为站立前期和脱位期。
临床表现和诊断：站立前期有两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，会阴部增宽，髋关节活动少且受限，肢体短缩，牵拉下肢有弹响时应怀疑髋关节脱位，髋关节屈曲外展试验、Allis 征、弹入弹出试验可协助诊断，B 超可见股骨头在髋臼外，X 线可见髋臼发育不良、半脱位或脱位。脱位期可见患儿跛行或鸭步态，Trendelenburg 征阳性。
治疗原则：早期诊断，早期治疗。1岁以内患儿可使用带蹬吊带法，3岁以上患儿应采用手术治疗。
3.脊柱侧突。是指脊柱向侧方弯曲，应用Cobb 法测量站立正位X 线片的脊柱侧方弯曲大于10°者为脊柱侧凸。根据支持组织有无异常，分为非结构性和结构性脊柱侧凸，其中特发性脊柱侧凸最为常见。
病因：分为非结构性和结构性病因，非结构性者可由姿势不良、癔症、脊椎疾病、关节挛缩等引起，结构性为特发性病因不明者、先天性、神经肌传导通路病变、神经纤维瘤病、间叶组织异常、骨软骨营养不良、代谢性障碍、胸部创伤瘢痕等引起。
病理：侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转、椎间隙变窄、小肌肉挛缩、肋间隙变窄、胸廓严重畸形、肺受压变形。
临床表现：身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。重者可见剃刀背畸形。
诊断：疑有脊柱侧凸者应摄X 线片站立位全脊柱正侧位片，仰卧位左右最大弯曲位片、去旋转片，并测量Cobb 角和椎体旋转角度，明确脊柱侧凸的程度。
治疗原则：治疗前还需通过观察第二性征和骨龄测定等方法评估患者成熟度。治疗目的是矫正畸形，获得稳定和维持平衡，方法有支具治疗和手术治疗。
十二、骨肿瘤
（一）骨肿瘤的分类、发病情况、诊断、外科分期和治疗概况
1.骨肿瘤分类。①原发性骨肿瘤；②转移性骨肿瘤；③骨肿瘤样病变。
2.发病情况。发病率低（1/10万），良性较多，少儿较多，干骺端较多。
3.诊断。依靠临床表现和影像学检查，①自觉症状：疼痛；②局部体征：肿块边界、皮肤温度、血管怒张；③全身情况：消瘦、贫血、恶病质；④病程长短：病程、肿块生长速度、是否转移。
X 线反映骨肿瘤的基本病变，CT 反映病损的断层结构，MRI 反映软组织累及范围，ECT（99m 锝）反映病损范围及骨转移。Codman 三角和日光射线均为骨肉瘤的影像学表现。骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，在X 片上表现为葱皮样改变。
4.外科分期。骨肿瘤采用的是GTM 外科分级系统。①分级- 组织学分级G0良性；G1低度恶性；G2高度恶性；②外科区域- 解剖学区域T0囊内；T1间室内；T2间室外；③远处转移：M0无转移；M1有转移。
5.骨肿瘤治疗概况。①良性肿瘤：手术治疗，切除或刮除＋植骨；②恶性肿瘤：手术为主的综合治疗——手术、化疗、放疗；③潜在恶性肿瘤：刮除＋灭活＋植骨。
（二）良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤的鉴别诊断及治疗原则
良性和恶性骨肿瘤的鉴别诊断
良性肿瘤恶性肿瘤
病变的形态和轮廓肿瘤的结构清楚。瘤区形状规则。与正常骨界线清楚。
肿瘤内部结构不清楚。瘤区形状不规则且边缘模糊。与正常骨界线不清。
生长情况生长缓慢，不侵犯邻近正常组织，仅压迫使之变形和移位。发展迅速，易侵犯邻近正常组织和器官。
骨皮质完整性肿瘤长大常使骨皮质变薄，但仍保持其完整性。大多数早期即有不规则破坏和骨质缺损。
无骨膜反应。病理性骨折可有轻度骨膜反应，但无三角型骨膜反应。
多有骨膜反应。有三角型骨膜反应及日光样照射。转移瘤无骨膜反应。
周围软组织不受侵犯
常侵犯软组织形成肿块，与周围组织分界不清，软组织内可有瘤骨。
无转移有转移
治疗原则：良性肿瘤以手术切除或刮除为主，恶性或交界性肿瘤治疗应以外科分期为指导，手术治疗应尽量达到切除肿瘤又可保全肢体，采用综合治疗。
（三）常见的良、恶性骨肿瘤及肿瘤样病变的发病情况、临床表现、影像学特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后。骨肉瘤治疗的进展概况1.骨软骨瘤。
发病情况：多见于年轻人，干骺端多见，单发称外生骨疣，多发称骨软骨瘤病。
临床表现：可长期无症状，恶变时可出现疼痛、肿胀。
影像学特点：X 线见骨性突起，皮质相连，表面见软骨帽。恶变时可见骨质破坏，钙化不规则。
实验室检查：无特殊改变。
诊断和鉴别诊断：触及肿块结合X 线表现可诊断。
治疗原则：有症状或疑恶变者应切除，应切除骨性基底、软骨帽、纤维膜（滑囊）三部分以防复发。
预后：发育停止瘤生长停止，1%可恶变。
2.骨巨细胞瘤。
发病情况：好发于20～40岁，女性略多，好发于长骨骨端和椎体。
临床表现：疼痛和肿胀，与病情发展相关。
影像学特点：典型X 线为骨端偏心位、溶骨性，肥皂泡样的改变。
实验室检查：无特殊改变。
诊断：典型的X 线征象，穿刺活检可确诊。
鉴别诊断：应与非骨化性纤维瘤、孤立性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤等鉴别。
治疗原则：手术治疗为主，切除应彻底，否则易复发。细胞分级高者应广泛或根治切除。
化疗无效，可放疗。
预后：易复发，可恶变。
3.骨肉瘤。
发病情况：多见于青少年干骺端。
临床表现：主要症状为局部持续疼痛，可伴局部肿块，皮温升高，全身恶病质，病理骨折。
影像学特点：X 线表现可见成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，可见典型的Codman 三角和日光射线形态。
实验室检查：血清碱性磷酸酶可升高，治疗后可降低，复发时升高。
诊断：出现临床症状和典型X 线表现，穿刺活检可确诊。
鉴别诊断：与骨母细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等其他骨肿瘤鉴别。治疗原则：骨肉瘤肺转移率高，应采取综合治疗方法。术前大剂量化疗，根治手术，术后大剂量化疗，及转移灶切除。
预后：骨肉瘤5年存活率达50%以上。
