（4）中枢神经系统变化中枢神经系统对缺氧最敏感。当PaO?降至8kPa（60mmHg ）时可出现智力和视力减退，当PaO?迅速降至5.33～6.67（40～50mmHg）就会引起一系列神经精神症状。如可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、昏迷等。由呼吸功能不全引起脑功能障碍称为肺性脑病。
（5）肾功能变化轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞、管型等，重者发生急性肾功能不全，出现少尿和代谢性酸中毒。
（6）胃肠变化严重缺氧和二氧化碳潴留，使胃壁血管收缩和胃酸分泌增多，故可出现胃肠黏膜糜烂、坏死、出血和溃疡形成等。
1.3.11心力衰竭
心力衰竭是由于各种原因引起的心肌收缩和（或）舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心排出量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程。心肌舒缩功能减弱是心力衰竭的本质；心排出量减少和回流障碍，是心力衰竭时产生各种病理变化的基础；心脏排出的血量不能满足机体代谢的需要，则是心力衰竭的重要标志。
一、心力衰竭分类
（1）按心力衰竭发生的部位分类包括左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
（2）按心力衰竭发生的速度分类分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭。
（3）按心输出量高低分类分为高输出量心衰和低输出量心衰。
二、原因和诱因
（一）原因
心力衰竭的主要原因包括心肌损害、心脏负荷过重与心室充盈障碍。
1.原发性心肌本身的缩舒功能异常（心肌损害）
临床见于：心肌缺血缺氧（如冠状动脉粥样硬化），心肌炎症（如病毒性心肌炎等），心肌的代谢障碍（如严重的维生素B1缺乏）导致心肌变性、坏死、凋亡和间质纤维化，使心脏舒缩功能减弱。
2.心脏负荷过重及心室充盈障碍
（1）压力负荷（后负荷）过重临床多见于原发性高血压，主动脉狭窄引起左心负荷过重，肺动脉高压引起右心压力负荷过重。
（2）容量负荷（前负荷）过重常见于心瓣膜关闭不全、甲亢、慢性贫血等。
（3）心室充盈障碍常见原因如心脏压塞、缩窄性心包炎等。
（二）诱因
在心力衰竭的发生中，约有90%的病人可找到明显的诱因，凡能使心肌耗氧量增加或供血减少的因素，如感染、心律失常、妊娠分娩、过度体力劳动、情绪激动、洋地黄中毒、过多过快的输液等，均可增加心脏负荷，诱发心力衰竭。
三、机体代偿反应
1.心脏的代偿作用
心肌受损或心脏负荷过重时，机体通过各种代偿活动，可使心脏功能在一定时间内维持在相对正常的水平。只有当心脏病变继续加重、代偿失效，心力衰竭才可发生。心脏代偿活动主要有：
（1）心率加快这是一种最迅速而有效的代偿形式。
（2）心脏扩张在一定限度内，希冀收缩性和心排出量与心肌初长度和纤维粗细呈正相关。
（3）心肌肥大长期心脏负荷过重，心肌细胞体积增大或（及）间质增生。心肌肥大在一定范围内，心收缩力加强，使心排出量增加，但是，过度肥大的心肌其收缩力明显减弱，从而失去代偿意义。
2.心脏外代偿作用
心力衰竭时，机体通过不同途径引起血容量增加、血流重新分布、红细胞增多和组织细胞利用氧的能力增强等，诸方面对心力衰竭具有代偿作用。
四、心力衰竭发生的机制
（一）心肌收缩性减弱
1.心肌结构受到破坏心肌结构正常心肌的收缩才能正常。当严重感染，缺血，缺氧和中毒时，大量心肌细胞变性坏死，心肌结构破坏，心肌收缩力下降，进而出现心力衰竭。
2.心肌能量代谢障碍心肌收缩时需要能量供应。心肌的正常能量代谢分为能量的产生、储存和利用三个阶段，最易发生障碍的是能量生成和能量利用阶段。
3.Ca?+转运异常Ca?+的正常转运是心肌“兴奋-收缩偶联”的关键。心肌过度肥大、心肌缺血或酸中毒时可引起Ca?+的转运异常，使心肌舒缩性减弱而导致心力衰竭。
（二）心室舒张功能障碍和顺应性异常
心肌炎、心脏压塞及心肌重构（心肌肥大、僵硬和间质纤维化）等，均可影响心室充盈，使排出量和冠状动脉的灌流量减少。
（三）心室各部分舒缩活动不协调
某些心脏疾病如心肌梗死、心肌炎、心肌传导阻滞等，可使心脏各部分的收缩或舒张活动在空间和时间上不协调，从而影响心脏功能，导致心排出量下降。
五、机体的代谢变化和病理临床联系
（一）心排出量减少、心力衰竭时，心输出量减少，造成组织缺血、缺氧。在交感神经作用下，使血液重新分配，保证了心、脑的血流量，但内脏血流量严重减少，尤其是肾血流量的减少，其次是肝和皮肤。急性心力衰竭时，由于心排出量急剧减少，可出现动脉血压下降，心、脑供血不足，表现为乏力、失眠、烦躁不安、尿量减少，甚至发生心源性休克。
（二）静脉淤血由于心肌收缩性减弱，不能将回心血液有效地排出，心腔残余血量增多，以致静脉血液回流发生障碍，进而引起静脉淤血。
1.肺循环淤血左心衰竭的病人有不同程度的肺淤血和肺水肿。病人常有“呼吸费力”、“喘不过气”等呼吸困难症状。
（1）劳力性呼吸困难为左心衰竭的最早表现之一，是指伴随体力活动而出现的呼吸困难，休息后可自行消失。
（2）端坐呼吸左心衰竭严重时，病人即使平卧休息也感呼吸困难，常被迫采取半卧位或坐位以减轻呼吸困难的现象，称为“端坐呼吸”。其原因是坐位时下半身静脉回流减少，使肺水肿减轻。
（3）夜间阵发性呼吸困难是指病人夜间熟睡中突感气闷而惊醒，并立即坐起用力喘气和咳嗽。如气急伴哮鸣音称为心源性哮喘。其原因是平卧时下半身静脉回血量增多，隔肌上升，肺活量减少；熟睡时神经反向敏感性降低，只有肺瘀血发展到严重程度，才刺激呼吸中枢，引起突然发作的呼吸困难。
2.体循环淤血右心衰竭和全身衰竭时，因静脉回流障碍，使体循环静脉系统有大量血液淤积，充盈过度，压力上升，导致内脏器官充血、水肿、功能障碍。临床上可出现颈静脉怒张、肝脾肿大及下肢水肿等表现。
（三）水、电解质和酸碱平衡失调
1.水、钠潴留为慢性心力衰竭最重要变化。由于肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，抗利尿激素分泌增加，使肾小球滤过率降低，肾小管重吸收增强，导致水、钠潴留。
2.代谢性酸中毒由于心力衰竭时心排出量减少及静脉系统淤血可引起低氧血症，使有氧氧化减弱，无氧酵解增强，酸性代谢产物增多，产生代谢性酸中毒，而酸中毒又可导致高钾血征，高钾血症又可促使心力衰竭加重。
1.4药理学
1.4.1总论
一、药理学的概念
药物是指作用于机体用以预防、治疗、诊断疾病或用于计划生育的化学物质。药理学是研究药物的作用、临床应用、不良反应及用药注意事项等内容的一门科学。它的主要内容是研究药物对机体的作用规律和作用机制以及机体对药物的影响。
二、药物对机体的作用—药效学
研究药物对机体的作用规律和作用机制的科学称为药物效应动力学，简称药效学。
（一）药物的基本作用药物的基本作用是指药物对机体原有功能活动的影响。药物使原有功能活动增强的作用称为兴奋作用，如腺体分泌增多、脉搏加快、酶活性增强等。药物使原有功能减弱的作用称为抑制作用，如肌肉松弛、腺体分泌减少等。
（二）药物作用的主要类型药物作用的主要类型，包括局部作用和吸收作用、选择作用、防治作用和不良反应等。
1.局部作用指药物被吸收入血之前，在用药局部所产生的作用。如酒精的皮肤消毒作用。吸收作用是指药物进入血液循环后，随血液分布到全身各组织器官所呈现的作用。如卡托普利的降血压作用。
2.选择作用多数药物在一定剂量下，对某组织器官产生明显的作用，而对其他组织或器官的作用不明显或无作用，称为药物的选择作用。与选择作用相反，有的药物对机体的各种组织细胞没有选择性。
3.防治作用和不良反应药物的作用具有两重性，既可呈现对机体有利的防治作用，也可产生对机体不利的不良反应。
（1）防治作用包括预防作用和治疗作用。前者指在疾病或症状发生之前用药所产生的作用；后者指药物针对治疗疾病所呈现的作用。
（2）常见的不良反应有以下几种：
1）副作用：是指药物在治疗量时出现的与用药目的无关的作用。一般危害不大，副作用与治疗作用可随用药目的的不同而相互转化。副作用是药物固有的作用，是可以预知的，临床给药时应将可能发生的副作用预先告诉病人，以免引起惊恐。
2）毒性反应：药物的毒性反应大多数是由于用药剂量过大、用药时间过长或机体敏感性过高引起的机体的明显损害甚至危及生命的反应。有时也可由于病人的遗传缺陷、病理状态等而在治疗量时发生。常见的毒性反应有胃肠道反应、中枢神经系统反应、心血管系统反应以及肝、肾损害等。此外，有的药物有可致畸、致癌、致突变的反应，称为三致反应。也属于慢性毒性反应。因此，用药时，必须掌握药物的剂量、用法、疗程，以避免发生毒性反应。
3）继发反应：是指药物发挥治疗作用时所产生的不良后果。如长期应用广谱抗生素导致菌群失调引起新的感染，被称为二重感染。
4）过敏反应：又称变态反应或超敏反应，是指已被致敏的机体对某些药物产生的一种异常的或病理性的免疫反应。过敏反应的发生与用药剂量无关，不可预知。常见的过敏反应有皮疹、药物水肿、哮喘等，严重者可发生过敏性休克。对易致过敏反应的药物或过敏体质者，用药前应详细询问病人有无用药过敏史，并须做皮肤过敏试验，对该药有过敏史或过敏试验阳性者应禁用。
5）致畸作用和致癌作用：有些药物能影响胚胎的正常发育而成畸胎，对妊娠的妇女，尤其是妊娠头三个月要特别注意避免使用对胎儿有影响的药物。有些药物长期使用或接触可发生癌变，使用时要注意。
6）药物的依赖性：分为精神依赖性和身体依赖性。
①精神依赖性又称心理依赖性或习惯性，是指连续用药，突然停药时病人产生继续用药的强烈欲望，并产生强迫性用药行为，以求获得满足或避免不适。易产生精神依赖性药物称为“精神药品”，如安定等。
②身体依赖性又称生理依赖性或成瘾性，是指反复用药后，一旦停药就会出现戒断症状，表现为烦躁不安、流泪、出汗、疼痛、恶心、呕吐、惊厥等，甚至危及生命。易产生身体依赖性的药物有吗啡、哌替啶等，被称为“麻醉药品”。身体依赖者为求继续用药，可不择手段，甚至丧失道德人格。
（三）药物作用的机制包括药物与受体结合呈现作用以及改变某些酶的活性，参与或干扰机体的代谢过程，影响生物膜的通透性或离子通道，改变理化环境；影响递质的释放或激素的分泌来呈现其作用。
三、机体对药物的影响——药动学
药动学是研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化规律的一门科学。即研究体内药物浓度的变化过程，从而阐明药物的吸收、分布、生物转化和排泄的特点。
（一）药物的跨膜转运
药物通过生物膜的过程称为药物的跨膜转运。药物在体内的吸收、分布、排泄均需通过组织细胞的生物膜，药物通过生物膜的过程，主要有被动转运和主动转运两种方式。被动转运是指药物由高浓度一侧向低浓度一侧转运，膜两侧浓度差越大，药物转运的速度越快，主要有简单扩散、膜孔扩散以及易化扩散三种形式。主动转运为耗能的逆浓度转运。
（二）药物的吸收和影响因素
1.药物从给药部位进入血液循环的过程称为吸收。药物吸收的快慢和多少，直接影响药物呈现作用的快慢和强弱。药物吸收的部位主要有：消化道（口服给药、舌下给药、直肠给药）的吸收、皮下和肌肉组织的吸收以及皮肤、黏膜和肺泡的吸收。
2.影响药物吸收的因素有：
（1）药物的理化性质
一般而言药物分子越小、脂溶性高、溶解度大、解离度小者易吸收。
（2）药物的制剂
口服给药时，液体制剂较片剂或胶囊剂等固体制剂吸收快，皮下或肌肉注射时，药物的水溶液吸收迅速，而混悬剂和油制剂在注射部位吸收较慢，故显效慢，作用维持时间长。
（3）吸收环境
口服给药时，胃的排空速度、肠蠕动的快慢、pH、肠内容物的多少和性质均可影响药物的吸收。如胃排空延缓、肠蠕动过快或肠内容物过多等均不利于药物的吸收。
3.药物的分布和影响因素
药物被吸收后，随血液到达各组织器官的过程称为分布，药物在体内的分布不均匀，有些组织器官分布浓度较高，有些组织器官分布浓度较低，因此，药物对各组织器官的作用强度不同。影响药物分布的因素有以下几方面：
（1）药物的理化性质
脂溶性药物或水溶性小分子药物易通过毛细血管壁，由血液分布到组织；水溶性大分子药物或离子型药物难以透出血管壁进入组织。
（2）药物与血浆蛋白的结合
多数药物可不同程度地与血浆蛋白结合，药物与血浆蛋白结合率是决定药物在体内分布的重要因素。
（3）药物与组织的亲和力
有些药物对某些组织有特殊的亲和力，因而在该组织的浓度较高。
（4）血-脑脊液屏障与胎盘屏障
血-脑脊液屏障是指血液与脑细胞、血液与脑脊液、脑脊液与脑细胞之间三种屏障的总称。许多分子较大、极性高的药物不能穿过该屏障，不能进入脑组织。胎盘屏障是指由胎盘将母体与胎儿血液隔离的屏障。某些药物对胎儿发育有不良影响，故妊娠期间慎用或禁用。
