5.药物的排泄
药物从体内以原形药或代谢产物被排出体外的过程称药物的排泄。机体排泄药物的主要途径是肾脏，其次是消化道、呼吸道等。
（1）肾排泄
药物及其代谢产物经肾排泄的方式主要是肾小球滤过，其次是肾小管的分泌。当肾功能不全时，药物排泄速度减慢，因此，对此类病人，用药要谨慎。
（2）胆汁排泄
有的药物及其代谢产物可经胆汁排泄进入肠道，随粪便排出。有的药物经胆汁排泄，在肠道再次被吸收形成肠肝循环，以致药物排泄缓慢，作用时间延长。
（3）挥发性药物主要经呼吸道排出
（4）其他排泄途径
乳汁偏酸性，一些弱碱性药物易自乳汁排泄，可对乳儿产生影响，故哺乳期妇女用药应当注意。少数药物也可经汗腺、唾液腺排泄。
6.药物的消除和蓄积
药物经生物转化、储存和排泄，使药物活性逐渐消失的过程，称为药物的消除。
反复多次给药时，进入体内药物的速度大于消除速度，使药物的浓度不断升高，称为药物的蓄积。临床用药时，可利用药物的蓄积性以达到和维持有效血药浓度，但药物蓄积过多可致中毒，称为蓄积性中毒。.
7.影响药物作用的因素
（1）机体方面的因素
包括年龄与体重、性别、个体差异、病理状态及心理精神因素等。老年人各器官功能逐渐减退，对药物的代谢和排泄能力降低，对药物的耐受性较差，用药剂量一般为成人的3/4。小儿因各器官的功能发育尚未完善，对药物的代谢和排泄能力差，故小儿用药剂量需要通过计算。常用的计算方法有以下几种：根据年龄折算、根据体重折算、根据体表面积计算药物剂量。性别对药物反应无明显差别，但妇女有月经、妊娠、哺乳等特殊生理状态，用药时应以注意。有的患者对某些药物特别敏感，应用较小的剂量即可产生较强的作用，称为高敏性。与此相反，称为耐受性。机体处于病理状态时对药物的反应性不同。病人的心理和精神因素可影响药物疗效，如焦虑、恐惧和悲观失望的消极情绪，可使病情加重，药物也难以发挥应有的治疗作用。
（2）药物方面的因素
与药物的化学结构、药物的剂量有关。
8.给药方法方面的因素
包括给药途径、给药的次数和时间、联合用药。给药途径不同，药物出现作用的快慢和强弱不同，具有的甚至作用性质也不同。不同给药途径出现作用的快慢顺序依次为：静脉＞吸入＞舌下＞肌注＞皮下＞口服＞直肠＞皮肤给药。给药的时间有时可影响药物的疗效；每人用药的次数除根据病情需要外，药物半衰期是给药间隔的基本参考依据。两种或两种以上的药物同时或先后应用称为联合用药或配伍用药，其目的是为了呈现协同作用，从而提高疗效、减少不良反应或延缓病原体耐药性的产生。
1.4.2传出神经系统药物
一、胆碱受体激动药
毛果芸香碱又名匹罗卡品。
（1）作用和临床用途
激动M受体，可呈现M受体激动时的一系列效应。临床主要用其溶液滴眼。对眼的作用：缩小瞳孔、降低眼压、调节痉挛，主要用于治疗青光眼。此外，皮下注射可用于阿托品类药物中毒的解救。
（2）不良反应和用药注意事项
药物若经鼻腔黏膜吸收可出现流涎、多汗、甚至腹痛、腹泻等M样症状，故滴眼时应压住内眦避免药物吸收。
二、胆碱酯酶抑制药拟胆碱药
新斯的明又名普鲁斯的明。
（1）作用和临床用途
对骨骼肌和胃肠道平滑肌兴奋作用强。前者用于治疗重症肌无力，后者用于术后平滑肌麻痹引起的腹胀气及尿潴留。
（2）不良反应和用药注意事项
过量应用可引起恶性、呕吐、腹痛、心动过缓及肌肉震颤。禁用于机械性肠梗阻、支气管哮喘、尿路梗阻（如前列腺肥大）等。
1.4.3胆碱受体阻断药
一、M受体阻断药
阿托品。
（一）作用和临床用途
1.松弛内脏平滑肌
对多种内脏平滑肌具有松弛作用，尤其处于痉挛状态时作用更明显。临床用于治疗平滑肌痉挛引起的内脏绞痛，对胃肠绞痛疗效好，对膀胱刺激症状也有效，对胆、肾绞痛疗效较差。
2.对眼的作用
（1）扩瞳，可用于治疗虹膜睫状体炎，也可作眼底检查的扩瞳剂。但因作用持久，现已被后马托品代替。
（2）升高眼压以及调节麻痹。
3.抑制腺体分泌
对唾液腺及汗腺作用强，可用于流涎和严重盗汗。对呼吸道腺体作用较强，可用于麻醉前给药。
4.兴奋心脏
可解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快和传导加速，用于心动过缓和传导阻滞等缓慢性心律失常。
5.扩张血管
大剂量可使血管扩张，此作用与M受体无关，由于其能解除小血管痉挛、改善微循环，在补充血容量的基础上，可增加组织灌流量，用于治疗感染休克。
6.解救有机磷酸酯类中毒。
（二）不良反应和用药注意事项
1.副作用
治疗量时可出现口干、视近物模糊、畏光、心悸、皮肤干燥潮红、排尿困难及体温升高等。
2.毒性反应
过量中毒时，除上述外周症状外，还可出现中枢兴奋症状。表现为烦躁不安、失眠、谵妄甚至惊厥，重者转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹。
3.滴眼时应压住内眦，防止吸收。老年人慎用，青光眼、前列腺肥大、高热患者禁用。
二、N?受体阻滞药
N?受体阻滞药又名骨骼肌松弛药（简称肌松药）。
琥珀胆碱又名司可林。
（1）作用和临床应用
为除极化型肌松药。与N?受体结合产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使N?受体不再对乙酰胆碱起反应，从而导致肌肉松弛。本药作用时间短，5分钟作用即消失。临床用于全身麻醉时作辅助用药及气管内插管或气管镜、食管镜检查等。
（2）不良反应和用药注意事项
可导致术后肌痛，一般3～5天可自愈。过量时可致呼吸肌麻痹，此时应进行人工呼吸，禁用新斯的明解救。
高血钾、青光眼患者禁用。
1.4.4肾上腺素受体激动药
一、a、b受体激动药
肾上腺素又名副肾素。
（一）作用
本药能激动和受体而呈现型和型作用。
1.兴奋心脏
加强心肌收缩力，加速心脏传导，加快心率，使心输出量增加。
2.舒缩血管
使内脏及皮肤、黏膜的血管强烈收缩，使骨骼肌血管和冠状血管扩张。
3.影响血压
对血压的影响与用量有关。皮下注射治疗量（0.5～1mg）或低浓度静脉滴注（10ug/min）可使收缩压升高，舒张压不变或稍低。但随剂量的增加，收缩压和舒张压均升高。
4.扩张支气管
松弛支气管平滑肌，并可抑制肥大细胞释放过敏物质，也利于支气管的扩张。
5.促进代谢
可促进糖原和脂肪的分解，是血糖和血中的游离脂肪酸升高。
（二）临床用途
抢救心脏骤停；与局麻药物合用；治疗过敏性休克；治疗支气管哮喘。
（三）不良反应和用药注意事项
用药剂量过大或静脉注射过快易出现下列不良反应：
1.中枢神经兴奋
可致病人烦躁不安、失眠、震颤等反应。
2.血压剧升
血压突然升高有引起脑出血的危险，故高血压、脑动脉硬化患者禁用。
3.快速性心律失常
可引起期前收缩，甚至心室颤动。器质性心脏病和甲状腺功能亢进者禁用。
多巴胺，多巴胺为人工合成品，口服无效。由于外源性多巴胺不易透过血脑屏障，故对中枢几乎无作用，一般静脉给药。
（一）作用
对a、b、DA受体均有激动作用，但对受体作用弱。
1.兴奋心脏激动β?受体可使心肌收缩离增强，心输出量增加，治疗量对心率影响不明显。大剂量可使心率加快。
2.舒缩血管激动DA受体可扩张脑、肾、肠系膜及冠状血管，激动α受体使皮肤、黏膜血管收缩。
3.升高血压小剂量时，使收缩压升高，舒张压无明显变化。大剂量时，兴奋心脏和收缩血管，使收缩压和舒张压均升高。
4.改善肾功能因扩张肾血管，使肾流量增加，肾小球滤过率增加，并可直接作用于肾小管而增加钠的排出，故可改善肾功能，使尿量增加。呆收缩皮肤，黏膜和骨骼向血管。多巴胺是抗休克治疗中较好的药物，适用于感染性休克、心源性休克、出血性休克等。
（二）临床用途
1.治疗休克适用于感染性休克、出血性休克及心源性休克等，对伴有心肌收缩力减弱及尿量减少的休克患者尤为适用。
2.治疗急性肾衰竭可与利尿药合用治疗急性肾衰竭。
3.不良反应和用药注意事项偶可引起恶心、呕吐、头痛等反应，用量过大或静滴过快可致快速型心律失常。故静滴时酌情调整滴速。心动过速者禁用。
二、受体激动药
去甲肾上腺素，为人工合成药品。口服无效，皮下或肌肉注射易致局部组织缺血坏死，一般静脉滴注给药。遇光易失效。
（一）作用
主要激动α受体。
1.收缩血管除冠状血管外，使全向小动脉、小静脉均收缩。
2.兴奋心脏通过激动β1受体使心脏兴奋，但因血压升高反射性地兴奋迷走神经而减慢心率的效应超过它直接加快心率的作用，故心率减慢。
3.升高血压可使收缩压和舒张压均升高。其升压作用较强。对α受体阻断药引起的低血压可用本药治疗。
（二）临床用途
1.治疗休克因能增加心肌收缩力，增加心排出量，收缩周围血管，升高血压，增加重要组织如脑和冠状血管血流量，故可用于治疗过敏性休克，神经性休克、心源性休克和应用扩张血管无效时的感染性休克，对出血性休克，在止血和补充血容量之后如周围循环仍未改善，也可酌情选用本药治疗。
2.上消化道出血用本药1～3mg适当稀释后口服，可使食管和胃黏膜血管收缩而止血。将去甲肾上腺素稀释后口服，可治疗上消化道出血。
（三）不良反应和用药注意事项
1.局部反应如静滴时间过长、浓度过高或药液漏出血管，可因剧烈收缩局部血管导致局部缺血，甚至组织坏死。故静滴时应防止药液外漏，并注意观察局部反应，一旦发现药液外漏或发现滴注部位发白，立即调换注射部位，局部热敷，应用普鲁卡因封闭，或用酚妥拉明作局部浸润注射，防止组织坏死。
2.心血管反应静滴浓度过高或滴速过快时，可致血压过度升高，偶致心律失常。因此，用药过程中应随时测量血压，根据血压情况酌情调整滴速或浓度；高血压、动脉硬化、器质性心脏病及甲亢患者禁用。
3.肾脏反应用药过久或用量过大时，可使肾血管剧烈收缩导致肾严重缺血，而引起急性肾衰竭，使尿量减少，甚至尿闭。因此，用药期间应注意保持尿量至少每小时在25mL以上。对尿少及肾功能不全者慎用或禁用。
三、受体激动药
异丙肾上腺素，又名喘息定、治喘灵，系人工合成品。舌下或气雾剂吸收较快，口服吸收疗效差。
（一）作用
对受体激动作用较强。
1.兴奋心脏可使心肌收缩力加强、传导加速、心率增快、耗氧量明显增加，大剂量也可引起心律失常，但比肾上腺素少见。
2.血管及血压的影响可使骨骼肌、肾、肠系膜和冠状血管扩张。其中以骨骼肌血管扩张较明显。可使舒张压略下降，脉压增大。
3.扩张支气管作用较肾上腺素强。异丙肾上腺素有促进糖元和脂肪分解的作用。异丙肾上腺素可用于治疗支气管哮喘，有效对抗房室传导阻滞。对停搏的心脏有起搏作用，还用于抗休克等。可使支气管平滑肌松弛，特别是对痉挛状态的支气管平滑肌作用更明显。此外，尚有抑制过敏介质释放作用。
4.促进代谢可促进糖原及脂肪分解，使血糖及血中游离脂肪酸含量升高，组织耗氧量增加。
（二）临床用途
1.支气管哮喘该药与肾上腺素相似，适用于支气管哮喘急性发作，常以气雾剂吸入给药。
2.心跳骤停对溺水、手术意外等引起的心跳骤停，可用本品0.5～1g心内注射。
3.房室传导阻滞该药能兴奋窦房结及房室结，加速房室传导，可静滴或舌下给药以治疗房室传导阻滞。
4.休克在补充血容量的基础上，可用于治疗心排出量较低、外周阻力较高的休克。
（三）不良反应和用药注意事项
可引起心悸、头晕等。对缺氧患者易导致心律失常和诱发或加剧心绞痛。故冠心病、心肌炎及甲亢患者禁用。哮喘患者长期大量用该药有引起猝死的可能。
1.4.5肾上腺素受体阻断药
一、受体阻断药
酚妥拉明，又名苄胺唑啉、立其丁，为人工合成品。
（一）作用
1.扩张血管可明显地扩张血管，使外周阻力降低而血压下降。
2.兴奋心脏可加强心肌收缩力、加快心率，使心排出量增加。
3.其他可使胃肠平滑肌兴奋及胃酸分泌增加。
（二）临床用途
1.外周血管痉挛性疾病治疗肢端静脉痉挛病、血栓闭塞性脉管炎以及对抗静滴去甲肾上腺素外漏引起的局部血管痉挛，以防止组织坏死等。
2.休克在补足血容量的基础上，可用于治疗感染性休克。
3.心功能不全对充血性心力衰竭有一定的疗效。
4.诊治嗜铬细胞瘤因嗜铬细胞瘤可引起血压升高及代谢紊乱，使用该药可降低血压，故可用于嗜铬细胞瘤的诊断和此种病人骤发的高血压危象及手术前的治疗。
