68.不宜忽视前列腺增生患者的表现与前列腺大小不成正比
前列腺增生（BPH）病程进展缓慢，早期因膀胱代偿而无症状或症状不明显，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。患者前列腺大小与症状不成正比。症状取决于尿路梗阻的程度。病变发展的速度及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。部分前列腺中叶增生患者的腺体较大而没有症状或症状不明显，部分前列腺增生患者的腺体较小，但症状较重，前列腺增生症状大致分为两类：一类是刺激性症状，如尿频，夜尿增多，尿急，尿痛等；另一类是梗阻症状，尿线变细、排尿困难，终末尿滴沥，有尿不尽感，症状性前列腺增生患者痛苦异常，可严重影响老年人的生活质量，良性前列腺增生国际协调委员会已同意采用美国泌尿学会衡量委员会制定的前列腺增生症状评价值，作为国际前列腺症状评分。根据患者回答有关排尿、症状的7个问题而给予评分，总的评分范围是0～35。目前，按照患者的评分将症状分为轻、中、重三度：0～7为轻度，8～19为中度；20～35为重度。国际协调委员会，推荐用一个问题即为排尿症状对生活有何感受作为生活质量的评价。该问题的答案为非常好至非常痛苦，即0～6分。尽管单纯这一问题不能完全反映前列腺增生症状对生活质量的影响，但对患者生活质量影响进行评价是很有意义的。
69.不宜忽视超声对前列腺增生诊断的价值
“B”超对前列腺和精囊的诊断有着重要价值；可以观察前列腺、精囊的形态和结构，测定前列腺体积和重量，并可为鉴别诊断提供依据。超声检查前列腺和精囊的探测途径有经腹、经直肠、经会阴及经尿道4种。临床上以经腹壁最为简单，应用普遍，以经直肠探查前列腺最清晰，诊断正确率高于其他途径。测量前列腺体积＝0.523×三径线之乘积，前列腺重量＝1.05×前列腺体积。通过超声对前列腺形态、内部结构及前列腺增生时膀胱改变，为手术的选择提供依据。前列腺增生早期由于膀胱逼尿肌可通过代偿以克服增加的尿道阻力，将膀胱内增多的尿液排空而无残余尿。如残余尿达50～60毫升，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态、超声是测量残余尿最有效而简单的方法。测定残余尿量对评价前列腺增生的病情和采取措施都非常重要，同时超声还能对前列腺电切、手术及支架植入后的情况进行动态观察，以了解疗效。
正常前列腺探头的入路不同而回声图亦不同。一般声像图显示前列腺呈栗子形，左、右对称。左、右径大于前后径，外有完整的包膜光带，边界清晰，内部回声均匀而有较稀疏的细小光点。
（1）前列腺增生
①进出波间距增宽，尿道波之外尚可见少许散在波。
②前列腺横径和纵径均增大，而后者更明显，可等于或大于横径，近似圆形，但包膜光带完整，内部回声较均匀一致。前列腺中叶增生明显者，可见凸入膀胱暗区，尿道内口向前抬起移动，可作为选择治疗方式的参考。
前列腺增生严重者应测定残余尿。
膀胱残余尿测定方法如下：
①计算公式：把膀胱当作椭圆球体而借用椭圆球体公式计算。
残余尿量＝上下径×左右径×前后径×0.523
②经验公式：适合计算残余尿量少的患者。
残余尿量＝上下径×左右径×前后径×0.7
（2）前列腺炎和前列腺脓肿
①回声图：可见较多的微波。
②声像图：可见弥漫性肿大，轻度变形。包膜光带不整齐，连续性中断。
③慢性前列腺炎或行多次注射治疗后，可见有不均匀的强回声区，多为炎性结节部位。
④急性前列腺炎、前列腺炎性结节与前列腺癌难以区别。
⑤前列腺脓肿表现为前列腺不对称肿大，内部为不规则低回声区或无回声区，脓肿液化后，在脓腔内出现飘浮回声，翻身后明显。
（3）前列腺结石及钙化：前列腺结石或钙化声像图为点状或斑状强回声。较大者伴有声影，小结石及钙化无声影。前列腺增生合并钙化者，常排列成弧形。
（4）精囊超声检查
①正常精囊经腹途径纵切面，在膀胱后方两侧呈牛角形低回声区，尖向上，底与前列腺相接。横切面见膀胱后方两侧的圆形低回声区。经直肠途径，精囊在前列腺上后方，呈三角形的低回声区。当探头向左或右转60°时，显示更清楚。
②精囊肿瘤多来自前列腺癌转移。表现为精囊增大，形态失常，内部条状回声消失。
③精囊炎有血清时，精囊内部回声增强，边缘模糊不清。
70.不宜滥用前列腺增生的药物
前列腺增生的患者其病程进展缓慢，且不可预测许多前列腺增生患者有症状但相当长时间内很少发展，而且各自耐受症状的程度极不相同。故只要患者无明显症状，均可等待观察，定期进行检查，前列腺增生的药物治疗是针对尿路梗阻的两个因素即动力因素和静力因素，药物大致可分为三大类：α－受体阻滞剂、抗雄激素药物及其他药物等。α－受体阻滞药主要针对平滑肌张力，即针对动力因素；激素针对增大的腺体，即针对静力因素。研究发现，在前列腺腺体、包膜及膀胱颈部各有丰富的α1受体，其分布密度明显高于膀胱体部，交感神经兴奋可使上述部位的平滑肌收缩，导致膀胱出口阻力和尿道闭合压升高，尿流梗阻加重，使用α－受体阻滞药则可使前列腺平滑肌松弛并使尿道闭合压下降，梗阻症状改善，尿流通畅，但大部分α－受体阻滞药都会程受不同地引起头晕、乏力、体位性低血压，逆行射精等，尤其是伴有心血管疾病的老年人在和其他的血管药物合用时，容易出现不良反应。
现有研究表明，前列腺增生的发生与雄激素水平相关，5－α还原酶抑制药是其代表，如保列治等，其作用机制是阻止睾酮向双氢睾酮转变，其治疗反应顺序是有关双氢睾酮的降低，继之前列腺缩小，最大尿流量增加，从而使症状得以改善，但是其见效慢，且需长期服药。目前趋向于联合用药，以提高疗效。
71.不宜忽视留置尿管的作用及并发症
前列腺增生患者由于增生引起膀胱颈部梗阻，而易并发排尿困难和残余尿增多。患者在受凉、饮酒、憋尿或其他原因引起交感神经兴奋后会加重梗阻。此时患者由于排尿困难，如果不及时治疗，前列腺进一步充血水肿，而并发尿潴留；急性尿潴留最直接的解决办法是留置尿管，引流尿液，解除梗阻。这样可以防止由于急性尿潴留而诱发其他疾病。
前列腺增生有时呈缓慢加重的过程。慢性尿潴留，可引起上尿路梗阻，从而引起输尿管扩张和肾盂积水，并且长期尿路梗阻，容易引起尿路感染，或梗阻程度逐渐加重，则发生肾积水，肾功能不全、肾性高血压，为了改善患者肾功能情况，有时需保留尿管容易引流尿液，改善梗阻所引起的肾功能不全。一些伴有重度残余尿的前列腺增生患者，在手术治疗前往往先留置一段时间尿管，等肾功能恢复后再手术。
留置尿管易引起尿路感染、疼痛、出血、尿道狭窄、尿管结石和气囊不能放水致拔管困难等并发症。有急性感染、尿道狭窄者及重度前列腺增生者往往插管困难，需在尿管内置硬性引导丝才能插入。操作中，应严格无菌操作，插尿管禁止反复操作，如插入困难应行耻骨上膀胱穿刺造瘘，留置尿管后要定时放尿，以锻炼膀胱收缩排尿的功能。
72.不宜反复插尿管
前列腺增生的患者由于增生腺体压迫尿道和前列腺内丰富的α－肾上腺素能受体，在交感神经兴奋时受刺激后，可使前列腺腺体收缩和张力增高，致膀胱颈部因腺体增生导致狭窄的出口进一步阻塞而引起尿潴留。尿潴留后一般采用导尿来解除梗阻，而在短时间内膀胱颈部梗阻不会马上解除。因此，需保留尿管3～5天。同时口服一些α－受体阻滞药，如哈乐1片／日，以尽快解除梗阻，不易过早拔除尿管，而前列腺引起梗阻的动力性因素未解除，又易重新并发尿潴留，而反复插尿管导尿，易损伤尿道黏膜而引起出血，同时反复插尿管，易增加感染，加深患者的痛苦。这一点，应向患者详细说明。一些不能手术的患者应行永久性膀胱造瘘，定期换管，减少感染。
73.不宜忽视内镜下手术治疗
良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见病、多发病。
其50岁发病率为50％，70岁为80％。我国60岁以上的老年人口已超过1亿，预计今后40年间将以3％的速度递增。随着我国人均寿命的延长，良性前列腺增生的发病率将逐年增加。
在临床的良性前列腺增生中，因腺体增大需要处理者占50％。
开放手术仍然是较理想的治疗良性前列腺增生的有效方法，但良性前列腺增生患者多年老体弱，心肺等器官功能不良，开放手术有一定的风险。经内镜下手术治疗良性前列腺增生的方法较多，虽然不能取代开放性手术，但其具有适应证宽、操作简单、安全性高和患者痛苦小等优点。而逐渐被老年患者接受。下面着重对几种常用的内镜下手术治疗良性前列腺增生方法优缺点做一简要概述。
（1）经尿道前列腺电切术（TURP）
国外学者认为经尿道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生的金标准。该术式旨在减小前列腺体积，消除其静力性因素的影响。其优点是切除组织速度快，手术过程中可清楚观察到各种组织标志，能够进行精细操作，切除部位热损伤小，术后创面易于愈合，缺点是出血较多，时间较长，对前列腺体积大者效果不佳。美国泌尿学会（AUA）调查表明：在3885例行经尿道前列腺电切术的患者中，80％切除的前列腺组织不足30克，提出术前缺乏完整的尿流动力学检查，问题在于行经尿道前列腺电切术的患者中有多少是由静力性因素引起，又有多少是由动力性梗阻或非梗阻引起排尿困难的，了解并不是十分清楚。另外，术中可能发生前列腺电切综合征，术后有膀胱颈挛缩、腺体残留、阳萎、逆行射精和尿道狭窄等并发症出现。文献报道经尿道前列腺电切术术后复发率远远高于开放手术，经尿道前列腺电切术术后，10年再手术率为10％。目前首选此方法者明显减少。
（2）经尿道激光前列腺切除术（TULP）
经尿道激光前列腺切除术是20世纪80年代后期开展起来的一项新技术，至90年代已日趋完善。本方法主要优点是止血彻底，操作相对简单，一般不需要输血，多数患者也不必行膀胱造瘘。激光止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引起1～4毫米的血管内皮细胞变性、肿胀，致使管腔缩窄乃至完全封闭而止血。操作可在骶麻下进行，患者取截石位，行膀胱尿道镜检查确定前列腺位置。距离膀胱颈部或精阜1.0厘米处，在3、5、7、9点处分别进行切割。激光功率50瓦。光纤探头距前列腺2毫米，由膀胱颈部抽回精阜方向反复烧灼1～2次，每次切割深度约0.5厘米，切割同时有良好的止血效果。前列腺组织某一部分增生特别突出会影响视野，此时可采用定点旋转切割法。
根据不同情况采用拖拉法、推进法、半旋转法、沟状或点状切割方法。累计激光切割时间5～15分钟。术后留置F18～22三腔气囊尿管2～14天。总有效率80％。缺点是切除组织较少，局部出现炭化水肿现象，部分患者术后症状改善缓慢。
（3）经尿道前列腺气化切除术（TUVP）
经尿道前列腺气化切除术是近几年来应用逐渐增多，患者取硬膜处麻醉或骶麻均可。术中行膀胱穿刺造瘘，冲洗液为5％葡萄糖液，灌注压力4.9～539千帕，气化用滚筒状电极或铲状切割电极，输出功率240～280瓦，电极头功率60～80瓦，用气化切割电极从4～5点、7～9点及11点至1点，依次切割的同时严格止血。
前列腺气化切除术是利用高频电流瞬间在局部组织产生350℃以上高温将其气化，并在气化层下形成2～4毫米的凝固层，因此患者在术中出血量和水分吸收量明显减少，这一点优于经尿道前列腺电切术。术中经过2～3层气化后，气化效能大为减低，在1小时左右时间里气化40～50克组织较困难，对于较大的腺体组织有人采用经尿道前列腺气化切除术＋经尿道前列腺电切术协同完成，因为经尿道前列腺电切术切除腺体组织速度和处理靠近包膜及尖部的精细操作优于经尿道前列腺气化切除术。经尿道前列腺气化切除术的适应证较宽，类似经尿道激光前列腺切除术。术中多数行膀胱穿刺造瘘术，术后留置尿管7天。由于对患者损伤小，住院时间短，患者容易接受，是目前治疗良性前列腺增生的主要方法之一。
