第一节脑卒中偏瘫
脑卒中又称脑血管意外（CVA），是老年人的常见病、多发病，死亡率和致残率高。为了最大限度地提高幸存者的生存质量，必须及时住院抢救治疗，同时制定早期与恢复期地康复治疗程序。早期的积极、正确的康复治疗可使80％病人的功能明显改善，只有10%～20％的病人留有严重或中度的残疾。脑卒中康复治疗的目的是改善病人的功能障碍，提高其生活自理能力，最终回归家庭、回归社会。
［康复评定］ 脑卒中偏瘫康复评定的目的是确定病人的障碍类型及程度，以便制订康复治疗目标和治疗方案，确定治疗效果及进行预后预测等。
1.脑卒中运动功能评定 运动功能评定是对运动功能的质量做出定量的评价，也就是对病人的姿势、运动动作的异常程度做出定量分析。其方法有Brunstrom方法、Bobath、上田敏法、Fugl-Meyer法、运动评估量表（MAS）和MRC方法等。
（1）Brunstrom 6阶段评定法 是脑卒中最常用的评定运动模式的一种方法。
（2）Fugl-Meyer评定法是将上肢、下肢、手和手指运动等的功能评价与平衡能力、关节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能5项与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合定量的评定方法，评分为0~100分。它能反映偏瘫病人功能恢复过程中各种因素的相互作用，也是脑卒中康复评定常用的方法之一。
［康复治疗］ 脑卒中的康复治疗通常分为3期，即急性期、恢复期和后遗症期3个阶段的康复治疗，而社区康复主要在恢复期和后遗症期。每期的康复治疗目的不同，所采用的治疗方法亦不同。脑卒中偏瘫的康复治疗方法包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、矫形器的应用及传统康复治疗等。
恢复期的康复治疗如下：脑卒中恢复期一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要1~2年。发病后1~3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。恢复后期功能进步缓慢或停滞不前，出现肢体的废用。对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。
1.康复目标包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使病人重返社会。
2.康复训练参见第十九章第二节、第三节相关内容。
第二节颅脑损伤
颅脑损伤（TBI）是一种常见的创伤，是指头颅和脑受到外来暴力打击所遭受的外伤，导致意识丧失、记忆丧失和神经功能缺损的伤病。颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对病人身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。
［康复评定］
1.颅脑损伤严重程度的评定 现普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来判断颅脑损伤的严重程度。该评分方法包括睁眼反应、言语反应和运动反应3项指标。确定这3项反应的计分后，再累积得分，作为判断伤情轻重的依据。
GCS总分为15分。根据GCS计分和昏迷时间长短分为：
（1）轻度脑损伤13～15分，昏迷时间为20min以内。
（2）中度脑损伤9～12分，伤后昏迷时间为20min至6h。
（3）重度脑损伤≤8分，伤后昏迷时间在6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。
在重度脑损伤中，持续性植物状态（PVS）占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍保留的结果。
2.认知功能障碍评定 认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体像障碍、皮层盲和智能障碍等。
3.行为障碍评定 行为障碍主要依据症状判断，如攻击、冲动、丧失自制力、无积极性及严重强迫观念、癔症、精神运动迟缓、感情淡漠等。
4.言语障碍评定 颅脑损伤病人常见的言语障碍是言语错乱，表现为失定向，对人物、时间、地点等不能辨认，答非所问，但没有明显的词汇和语法错误；不配合检查，且意识不到自己回答的问题是否正确。
5.运动障碍评定 颅脑损伤引起的运动障碍多种多样，一般是由上运动元损伤所引起的，如痉挛、挛缩、偏瘫、截瘫，共济失调。其评定方法与脑卒中所致运动障碍评定相似。
6.日常生活活动能力评定 由于脑损伤病人多有认知障碍，所以在评定日常生活活动能力时，宜采用包括有认知项目的评定。
7.颅脑外伤预后评定 采用格拉斯哥结局量表（20-3。
［康复治疗］ 可以分为急性期、恢复期和后遗症期3个阶段康复治疗，而社区康复主要在恢复期和后遗症期。临床康复治疗的内容主要是痉挛和挛缩的处理，神经源性直肠和膀胱的处理，睡眠紊乱的矫正，颅脑损伤后行为异常并发症的适当处理。
1.恢复期康复治疗
（1）康复目标 减少病人的定向障碍和言语错乱，提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力，提高生存质量。
（2）康复方法 在颅脑损伤康复中，运动、语言、心理等治疗与“脑卒中偏瘫”的康复相同。本节主要介绍认知、知觉和行为障碍的治疗。
1）认知障碍的训练：认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍等问题。可采用相应的治疗方法进行治疗。
A.记忆能力的训练：采用代偿方法，包括大声诵读、视觉想象（把信息转化为图像记忆）、语意推敲（把信息编成简单的故事来帮助记忆）、首音提示法或通过改变环境帮助记忆。改善记忆功能可辅用尼莫地平30mg，3次/d，或石杉碱甲100μg，3次/d，进行记忆训练时，注意进度要慢，训练从简单到复杂，提供的信息呈现的时间要长些，然后逐步增加信息量。病人成功时应及时强化，给予鼓励，增强信心。如此反复刺激，反复训练，就可提高记忆能力。常用的方法是PQRST法：
P ——先预习要记住的内容。
Q ——向自己提问与内容有关的问题。
R ——为了回答问题而仔细阅读资料。
S ——反复陈述阅读过的资料。
T ——用回答问题的方式来检验自己的记忆。
鼓励病人使用记忆工具，如卡片、画册、书籍或录音；应用日常物品作为提醒物，如牙刷、毛巾、水杯、钟表、电视机等。
B.注意力的训练：注意是心理活动对一定事物的指向和集中。颅脑损伤病人往往不能注意或集中足够的时间去处理一项活动任务，容易受到外界环境因素的干扰而精力分散。训练方法有：
a.猜测游戏：取2个透明玻璃杯和1个弹球，在病人注视下，训练者将1个杯扣在弹球上，让病人指出有弹球的杯子，反复数次，无误后就改用不透明的杯子，重复上述过程。
b.删除字母或数字：在纸上写几个大字的汉语拼音字母，如KBLZBOY，或一组数字如89538697953，让病人指出认定的字母如B或数字9，成功之后改变字母或数字的顺序，删除规定的字母或数字，成功之后将字母写小些或改为3行，或对更多的字母再进行删除。
c.时间感：给病人一只秒表，要求按口令启动秒表，并于10s时停止；然后不让病人看表，启动秒表后10s时停止；以后将时间由10s逐渐延长到2min停止。
C.思维训练：思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现在人类对问题的解决过程中。根据病人存在的不同思维障碍进行针对性的训练。训练方法有：①读报纸：通过阅读报纸，询问病人关于报纸上的信息，如大标题、日期、报纸的名称等。如回答无误，再请他指出报纸中的专栏，如体育、商业分类广告等。回答无误后再训练他寻找特殊的信息，可问他两个球队比赛的比分如何，当日的气象预报如何。回答无误后再训练他找一些需要做出决定的消息，如病人想购物，取出购物广告的报纸，让他从报纸上找出接近他想购物品条件的广告，再问他是否打算去购买。②排列数字：给病人3张数字卡，让他由低到高顺序排列好，然后每次给他1张数字卡，让其根据数字的大小插进已排好的3张卡之间。正确无误后再给他几张数字卡，问他其中有什么共同之处，如有些是奇数、偶数，有些可以互为倍数等。③物品分类：给病人1张列有30种物品名称的清单，并告知这30种物品分别属于3类（如食品、字典、衣服）物品中的一类，要求病人给予分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，进而要求他对上述清单中的某类物品进行更细的分类，如初步分为食品后，再细分是植物、肉、奶品等。成功后另外给病人一张清单，列出成对的，有某些共同之处的物品名称，如椅子—床、牛排—猪肉、书—报纸等，让病人分别回答出每一对物品的共同之处。答案允许多于一个，但必须有共同之处。还可以进行从一般到特殊的推理和做开支预算等思维方面的训练。
2）知觉障碍的治疗：知觉障碍治疗法有3种，即功能训练、转换训练和感觉运动，以前者最常用。
A.功能训练法：在功能训练中，治疗是一个学习过程，要考虑每一个病人的能力与局限性，治疗的重点是放在纠正病人的功能问题上，而不是放在引起这些问题的病因上，使用方法是代偿和适应。要对存在的问题进行代偿。病人首先要了解自己存在的缺陷及其含义，然后教会其使用健存的感觉和知觉技能。适应指的是对环境的改进。训练中应注意：用简单易懂的指令，并建立一个常规，用同样的顺序和方式做每个动作，但不断地重复。
B.转移训练法：需要一定知觉参与活动练习，可对其他有相同知觉要求的活动能力有改善作用。使用特定的知觉活动，如样本复制、二维和三维积木、谜语等，这类活动可以促进日常生活活动能力的改善。
C.感觉运动法：通过给予特定的感觉刺激并控制随后产生的运动，可以对大脑感觉输入方式产生影响。感觉运动法治疗中会出现以下问题：①单侧忽略。主要出现在左侧，可进行一些刺激忽略侧的活动，让病人知道它的存在，如在病人注视下，用健手摸其忽略的手，或用粗糙布料、冰块刺激病人偏瘫侧，边观察，边重复做这些刺激；做一些促进病人向忽略侧看的活动，如教病人对着镜子进行视觉扫描，转头向左看；重复练习有问题的日常生活活动能力活动，如转移、穿衣、进食、刮脸、化妆；改变环境使病人注意偏瘫侧，如将食物、电灯、电话、电视机置于病人偏瘫侧，站在病人患侧与他交谈，进行躯体和视觉越过中线的活动。②视觉空间辨认。在抽屉内、床头柜上只放少数最常用的物品，对其中最多的再用鲜艳颜色标出，使用语言性提示和触摸，多次重复进行练习，并练习从多种物品中找出特定的物品；练习对外形相似的物体进行辨认，并示范其用途。③空间关系辨认。适当的分级活动可帮助病人恢复掌握空间关系的能力，先练习从包含两项内容的绘画中选择1项适当的内容，再从包含3项内容的绘画中选择1项适当的内容，最后从一整幅绘画中选择1项适当的内容。逐渐升级到较为正常的刺激水平。④空间位置：练习将钢笔放入杯子中，按照要求摆放物品，并描述两种物品的不同位置。经过针对性的训练，病人的知觉功能将有所改善。
3）行为障碍的治疗：颅脑损伤病人的行为障碍是多种多样的。行为异常的治疗目的是设法消除他们不正常、不为社会所接受的行为。治疗方法如下：
A.创造合适于行为治疗的环境：环境安排应能保证增加适当行为出现的概率，尽量降低不适当行为发生的几率。稳定、限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。
B.药物：一些药物对病人的运动控制和运动速度认知能力和情感都有一定效果。多应用对改善行为和伤后癫痫有效而不良反应少的药物，如卡马西平、乙酰唑胺、氯巴占等。
C.行为治疗：行为障碍可分为正性行为障碍和负性行为障碍。正性行为障碍常表现为攻击他人，而负性行为障碍常表现为情绪低落、感情淡漠，对一些能完成的事不愿意做。治疗原则是：①对所有恰当的行为给予鼓励。②拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为。③在每次不恰当行为发生后的一个短时间内，杜绝一切奖励性刺激。④在不恰当行为发生后应给予预先声明的惩罚。⑤在极严重或顽固的不良行为发生之后，给病人以他厌恶的刺激。
2.后遗症期康复治疗 颅脑损伤病人经过临床处理和正规的早期和恢复期的康复治疗后，各种功能已有不同程度改善，大多可回到社区或家庭。但部分病人仍遗留有不同程度的功能障碍。
（1）康复目标 使病人学会应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强病人在各种环境中的独立和适应能力，回归社会。
（2）康复方法
1）利用家庭或乡村环境继续加强日常生活活动能力的训练，强化病人自我照料生活的能力；逐步与外界直接接触；学习乘坐交通工具、购物、看电影等。
2）职业训练：颅脑损伤病人中大部分是青壮年，其中不少在功能康复后尚需重返工作岗位，部分可能要转变工作。应尽可能对病人进行有关工作技能的训练。
3）矫形器和辅助器具的应用：有些病人需要应用矫形器改善功能；对运动障碍病人可能需要使用各种助行工具、轮椅；自理生活困难时，可能需要各种自助具等。
