（二）评价研究法
近年来，评价研究逐渐受到社会学家的重视而发展成为一项独立的、重要的社会研究方法，主要涉及对政策、社会运动等人为的社会干预措施的社会经济效益分析。在医学领域，特别是在预防医学领域中，对诸如卫生立法、戒烟、禁酒、反吸毒、自杀预防、爱国卫生运动和卫生宣传、公费医疗制度、卫生防疫以及计划生育等等社会卫生政策或社会卫生运动的及时而准确的评价，有利于选择较好的卫生政策，充分利用有限的卫生人力和物质资源，提高社会的整体卫生水平。
（三）文献研究
任何医学研究均不可避免地要应用各种各样的文献资料，如参考前人的研究结果和经验教训。但这只是利用文献，与专门的文献研究不同。社会科学中文献研究是指分析已经存在的各种各样的文献资料，如日记、自传、信件、讲稿、会议记录、新闻报纸、地方志以及种种社会统计数据等，来产生与验证理论假设。在医学领域中，利用医院的病历资料，可以研究过去某段时间内该院的医疗技术水平和管理水平，结合医院其他资料研究医院设备设施与医疗水平的关系，并与目前的情况进行比较研究；利用社会卫生统计数据如某段时间内某地区居民人口死亡率、病种别、患病率和死亡率、婴儿死亡率，研究当时的社会卫生状况；上述卫生统计数据结合当时社会经济统计数据、卫生政策和社会卫生运动的开展和实施情况，研究社会经济状态、卫生政策和社会运动对社会状况的影响；利用一些个人的日记、自白、自传或书信，可以深入研究某些用常规方法难以了解的现象，如遗书对自杀动机的研究，如此等等。
除此之外，医学杂志上经常发表的文献综述，在总结一段时间内对某一专题的研究报告的基础上，作出概括性的结论，指出已有研究中存在的问题，提出今后研究中存在的问题，提出今后研究的发展方向，因而具有相当的科学价值。
诚然，文献研究存在一些重大的缺陷，如有些文献记录不完整；有些文献带有抽样倾向性（即资料的保存带有随意性，当时认为“不重要”的资料可能被舍弃）；有些文献如个人的日记、自传等带有作者个人的偏向性等。但文献研究能适合于纵向分析，有利于得出倾向性结论；文献研究抽样容量大，研究费用低；有些项目的研究只能通过文献资料才能完成，如有关人口情况的研究，除利用不同时期的人口普查记录外，并无别的选择。因此，文献研究不失为一种有益的研究方法，值得医学研究工作者的重视。
（四）个案研究
个案研究基本上属于定性研究的范畴，社会学和文化人类学广泛地采用这种方法研究特定社会，特别是少数民族社会的文化信仰和社会价值观念。在医学界，个案研究广泛地应用典型病例分析和罕见病种的报告。一般说来，个案研究的面比较窄，难以得出肯定性的结论，但它对研究一些独特的现象或罕见的病种具有特别重要的价值。例如，应用个案研究的方法研究某些特殊文化对疾病的认识，对患病和求医的态度以及保健措施等，可以为现代社会提高健康水平提供有益的借鉴，目前这一方法已得到了医学人类学的重视。
第五节 循证医学及其方法
一、循证医学及其基本特征
（一）循证医学的概念
循证医学是近十多年来才引入临床医学领域的新概念，现今已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维，成为国际临床学界倡导的学科发展方向，成为世界医学领域关注的热点。
循证医学是以证据为基础的医学：应用最佳的证据，通过谨慎、准确和明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。因此，遵循客观证据是循证医学的本质所在。循证医学强调以国际公认的大样本随机对照实验和RCT的系统评价作为医学决策的依据；将证据作为循证医学的基石，以医学文献检索数据库为循证医学证据收集的主要来源；依据所获得的循证医学证据，调整临床诊治原则，指导临床实践。
循证医学的方法不仅仅适用于临床决策而且适用于整个医学决策：包括医疗政策法规的制定、医疗区域规划的论证、治疗方案的选择、药物疗效的评估等等。
（二）循证医学的基本特征
循证医学与传统医学模式有着重大的区别，其主要特征表现为：
1.循证医学对治疗方式的有效性和安全性的评价，是以患者的预后为终点指标的
循证医学评价各种治疗措施对预后的影响，包括了有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量及成本-效益比等多方面的指标。而以经验为基础的医疗模式评价治疗方式的疗效如何，即治疗对病人预后的影响，观察的主要终点指标为不满意指标，如死亡率等。
2.循证医学对临床药物的评价研究是大规模随机对照试验
大规模随机对照试验（RCT）需要对成千上万的病人进行长达几年的追踪观察，几十甚至上百家医院参与研究。通过RCT设计方案得到的研究结论更可靠、更具说服力，使临床医生有证可循。而传统医学模式对药物疗效的研究，注重动物试验的推论，而进入临床疗效观察时，其病例样本数往往有限。
3.循证医学实质上是临床实践的新思维模式，是一门方法学
从学科内容上看，主要包括判定临床医学决策的方法，获取临床医学信息的方法和医学可靠评价的方法。从循证医学的实践结构来看，主要由以循证医学思想指导临床实践的医生、最佳的研究证据及体现病人自身价值和愿望的治疗方案构成。在循证医学实践中，医生既是证据的提供者，又是证据的使用者。这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学。这样才能恰当地评价别人的研究成果，也才能为别人提供可靠的证据。
二、循证医学的基本方法
循证医学的基本方法可分为判定临床医学决策的方法、获取医学信息的方法和临床研究证据的方法。
（一）判定临床医学决策的方法
1.发现临床所面临的问题和了解解决问题所需要的信息
按照循证医学模式，临床医生既作为研究者去提供证据，又作为应用者去使用证据。无论是提供证据还是使用证据，首先都要提出需要回答的问题，这是实践循证医学的第一步，它关系到证据研究的质量和是否有重要的临床意义。用可靠的方法回答问题，如系统评价，它可以解决诸如病因学和危险因素研究，治疗手段的有效性研究、诊断方法评价、预后估计等问题。系统评价的结果就是循证医学的所谓证据。
2.临床决策分析评价
这是根据国内外研究的最新进展，将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价，通过定量分析取其最优者进行实践的过程。它是减少临床不确定性的重要方法。临床决策过程中有三个最重要的阶段：一是循证阶段，包括收集资料信息和选择最佳证据；二是拟定决策方案的科研设计阶段；三是对决策方案进行评价的决策阶段。
3.成本-效果分析
分析成本消耗得到的效果。如延长患者生命的具体时间，避免发病或死亡的数字等，一般用成本效果比和增量比两种方法表示。通过分析达到以尽可能少的投入来满足患者对医疗保健的需求，使有限的卫生资源得到合理的配置和利用。
（二）获取医学信息的方法
2O世纪8O年代以来，光盘数据库大量应用于带有光盘驱动器的单机或网络，使计算机信息检索的形式迅速丰富和发展。检索者只要较好地掌握了证据的计算机检索方法，就可以较方便地从互联网在线数据库、公开发行的CD、Cochrane中心数据库和Cochrane图书馆等获得所需信息。当然，循证医学的信息或研究证据的来源还包括杂志、指南和学术专着等。这些都是循证医学获取证据的基础。
（三）临床研究证据的评价方法
临床研究证据的严格评价，是指将搜集到的文献应用临床流行病学方法及循证医学的质量评价标准，对临床研究证据的质量进行科学的鉴别，分析其真实性程度，以判断是否真实可靠。如果其真实性得到肯定，则进一步评价对临床实践是否有重要价值，以确定能否应用于解决某一具体病人的实际问题。如果收集到的合格的文献有多篇，则应作系统评价或Meta分析。临床研究证据包括病因学及危险因素研究证据、诊断性试验证据、治疗性研究证据、药物不良反应研究证据、疾病预后研究证据及临床经济学证据等。就循证医学模式的实践方法来说，主要包括确定临床实践中的问题；针对临床问题检索有关文献；对收集到的文献进行严格评价；将得到的最佳证据应用于指导临床决策；通过循证医学的实践提高医生的临床学术水平和医疗质量，达到高质量地解决临床问题，更好地为病人服务的目的。
三、循证医学的方法论意义
（一）循证医学方法的创新意义
与传统方法相比，循证医学具有独特的创新意义。
（1）超越个人经验，使医学决策走向科学。传统的医学决策方法注重个人经验，重视专家意见。如临床决策，主要是以个人的临床经验作为选择诊疗方案、判断预后和疗效的依据；至于专家的意见，被置于重要的地位，甚至是权威的定论。
经验决策最大限度地放大了个人经验的局限性，往往影响其科学性。循证医学方法使决策依据建立在多中心、大规模、双盲、对照、随机产生的大量样本之上，为医学决策提供了超越个人经验的有力证据，保证了医学决策的科学性。
（2）转换评价体系，为临床提供正确依据。传统方法对发病机制的解释是以动物实验为手段的，对临床疗效的评估体系主要是血压、生化指标、血流动力学等参数。掌握疾病的发病机制和各种临床参数是重要的，但单纯的临床指标变化、实验结果和个人经验不能保证临床判断的正确。循证医学方法认为，要提高临床决策的正确性，需要转换评价体系，以死亡率和心脑血管事件为观察终点，获得RCT的最佳证据。
（3）更新教学理念，将能力培养落在实处。在传统的教学理念中，医学人才＝医学理论＋临床经验。医学生的医学理论主要从书本上习得，临床经验主要从临床上习得。实际上，教科书中的理论往往是落后的，临床经验带有个人局限性。通过阅读专业期刊可以获得较新的知识，但知识更新的速度太慢。每年全球发表的医学论文有2OO万篇以上，其中和自己专业相关应该阅读的大约7OOO篇。这个阅读量是难以完成的。循证医学方法利用互联网和数据库的先进手段，提供了能使医生快速、高效获取医学信息的教学思路，给我们的启发是，对学生能力培养如何落到实处。
（二）循证医学方法的局限性
在看到循证医学独特的创新意义的同时，也应当注意其局限性。
1.适用范围的局限
循证医学的病例选择虽然数量大，但仍然不可能穷尽全部对象。既然病例选择有一定范围，那么，其适用于研究结论的病例也就有一定范围，范围以外的病例显然无法将其作为证据。
2.观察终点的局限
循证医学方法以死亡率、心脑血管病事件为观察的重点固然有其合理的一面，但却忽略了其他临床效益指标的观察如减少致残、延缓疾病进程等。
3.方法手段的局限
RCT的优点显着，但也存在着下列限制：设计要求严格，质量要求高，人力物力投入很大，RCT观察周期长，实施便利程度低等等。
4.条件限制的局限
循证医学方法所获得的结论并不是无条件的正确，也要受到种种条件的制约。
如观察对象的个体差异如种族、地区、年龄等，药品的质量差异，指标选择的差异等。
因此，在运用循证医学方法进行医学决策的时候，一定不能搞新的教条主义。
如临床医生在运用循证医学证据制定治疗方案时，不能忽视个体差异原则，应根据病人所患疾病的程度和危险度决定采取何种治疗方案；深入了解这一个病人是否具有独特的影响某种治疗的效果和安全性的因素；还要尊重每一个病人不同的意愿作出医疗决策。
