临床诊断是一个由表及里、由浅入深的认识过程。它包括拟诊、进一步对病因进行探究、对临床认识进行检验与修正和形成确定诊断等基本环节。在这一系列过程中，思维方法具有重要意义。
第一节 拟诊的建立
临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个“初步诊断”，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。
一、建立临床拟诊的重要性和必要性
拟诊是临床诊断中运用最多、最普遍的思维形式。广义地说，凡是没有经过证实的一切印象诊断都可称为拟诊。狭义地说，因诊断资料不充分，且缺乏特异性资料，只能依据病人的某些临床表现而形成推测性诊断，即拟诊。拟诊既然不是确定诊断，那么它在诊断中又有什么意义呢？
（一）拟诊是认识主观能动性的表现
人和动物的区别之一，就是人有能动性，在认识世界的过程中，人可以通过已知推断未知，预见未来的发展。在诊断疾病的过程中，医生通过拟诊，来作为激发自己深入思考的动力。围绕这一假设主动思索，自觉进行判断推理，以尽快确立诊断。
（二）拟诊能够为医生的活动提供线索，指明方向
临床医生在拟诊的基础上，可以有的放矢地进行体检和辅助检查，临床诊断认识具有模糊性。首先，医生是在近乎“黑箱”状态下诊察病人的，很难对其体况、病况作出清晰明确的认识，只能进行一定程度的近似诊察。其次，在病人的疾患较为复杂时，医生很难立刻获得确切的诊断，必须建立合理的初步假定性的诊断。再次，生理指标和病理指征都在较大幅度之间，使健康与亚健康、健康与疾病、疾病与疾病之间有许多指征交叉的情况。这些原因使临床诊断处于较为模糊的、需要不断明晰的状态。
（三）临床诊断认识具有紧迫性
医生经常遇到时间紧迫与详尽诊察、深入思考的矛盾。在病人生命垂危的情况下，为抢救病人生命不允许旷日持久地作有关检查，只好根据病人当时仅有的临床表现，作出几种可能性较大的“假设诊断”，然后，以此为依据制定一个“大包围”的治疗方案，边抢救，边检查，在抢救过程中逐步明确诊断。这一矛盾的制约，使医生的某些应急诊断往往带有初步假定性。与其说是科学诊断，不如说是某种有待证明的假设或假说。
正是因为临床诊断认识活动的这些特征，使得拟诊这种假说方法在医疗活动中具有重要的意义，特别是在复杂的或未知疾病的诊断、研究过程中更是必不可少的。
二、拟诊建立的方法
（一）拟诊择优法
在拟诊建立的过程中，所收集的临床资料可能既能说明诊断假说H1，又能说明诊断假说H2、H3……，构成了众多临床假说竞争的局面。在这种情况下，可参照以下标准建立临床假说。
1.可检验性标准
一般来说，具有科学价值的假说，都具有可检验性。诊断假说择优的可检验性标准可表述为：如果诊断假说H1的命题比H2更具有可检验性，即它的诊断标准更加确定而不模糊，那么，应首选H1。
由于目前医学对于各种疾病的认识程度不一，由此导致了临床诊断中的不同诊断标准，可依其可检验度分为四级。Ⅰ.确定性标准：指建立在有明确病因学和病理学基础上的标准。如疟疾的疟原虫血片诊断标准和消化性溃疡的溃疡病灶的胃镜诊断标准等。Ⅱ.基本确定标准：虽然缺乏明确的病因和病理依据，但临床医生从非特异的病征中总结出非特异性的组合，并为专业共同体所公认的标准。如风湿热诊断的J0nes标准。Ⅲ.非确定性标准：疾病有明确的病理变化，但诊断依据缺乏特异性，必须在排除了Ⅰ、Ⅱ类疾病的基础上方可作出诊断。如高血压病、散发性脑炎、脑动脉硬化等。Ⅳ.功能性标准：疾病查不出病理组织学改变，仅表现为机能性障碍，诊断的成立必须以排除器质性疾病为前提。如神经衰弱、癔病和各类神经官能症等。依据以上四级诊断标准，相应假说的可检验性强度也就依次递减。Ⅰ级标准有直接可检验的蕴涵，Ⅱ级标准有间接可检验的蕴涵，Ⅲ级标准的可检验蕴涵是非特异性的，Ⅳ级标准几乎没有可检验蕴涵，只有就医者的主观症状。由此，可检验度的排列是：Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅲ＞Ⅳ。当出现不同诊断标准级的假说竞争局面时，应优选可检验性强的假说，当特异性检查和试验性治疗将可检验性强的假说排除之后，才考虑可检验性相对较弱的假说。
2.概率性标准
概率是表达可能性程度的指标。诊断假说的择优概率性标准可表述为：对于竞争假说，应视其在各种场合出现的可能性大小（概率）进行选择。这些场合包括时间、地点、人群、危险因素等。
时空概率：由于不同的疾病在一定的地区、一定的季节发病率不一样，所以，当多个假说进行竞争时，应选择在特定时空条件下发病率较高的假说，特别是在传染病、地方病流行地区，应优先考虑此类疾病，即使症状不典型的患者也不能轻易排除。
人群概率：同一疾病在不同种族、性别、年龄人群的患病率不同。例如，65岁男性冠心病的患病率要比30岁的女性高14倍。播散性红斑狼疮女性的患病率为80%，而男性只有20%。因此，假说择优应优先考虑患者所属人群患病率高的疾病。
危险概率：人类生活在自然环境和社会环境之中，各种有害健康的危险因素（如生物、社会、行为、遗传等）包围着人类，某些危险因素可以成为某种疾病的病因或诱因。因此，在对竞争性诊断假说进行择优时，若病人接触危险因素的频率较高，则应优先考虑此危险因素所致的疾病。此外，还要考虑危险因素与疾病之间关系的强度。
3.解释性标准
诊断择优的解释性标准可表述为：如果假说H1比假说H2能解释更多的临床事实，假说H1统一并联结了在假说H2看来是不相干的临床事实，那么，就应优先选择H1。对于某一诊断假说来说，阳性资料是诊断假说的支持证据，诊断假说对它的可解释性自不待言，需要进一步比较的是假说对阴性资料和中性资料的解释能力。
所谓阴性资料，是对某一诊断假说起削弱作用的资料。对于阴性资料能否作出合理的解释并予以消化，这是诊断假说解释力的一个重要标志。如果通过增加或修改具有可检验性的辅助性假说来解释阴性资料，就可以变其为阳性资料，从而加强这一假说的可能性。例如，风湿性心脏病的患者，预期应听到较强的病理性心脏杂音。当这一预期的体征没有出现，或仅出现较弱的杂音时，我们可以提出一个新的辅助性假说予以解释：患者可能合并心力衰竭，因心力收缩力衰弱致杂音减弱或消失。如果心力衰弱的判断成立，就反过来支持了风湿性心脏病的诊断。如果解释对于阴性资料不能作出解释，或者只是以“统计学例外”这一类没有可检验性的“特设性假说”予以解释，那么，都会削弱假说的支持度。
中性资料是对于诊断假说既没有支持也没有削弱的资料。对于中性资料的解释常见有两种方法：一是提出患者除本病外可能合并其他疾病的存在，二是认为这是某一疾病发展变化带来的结果。
由于有机体是一个紧密联系的统一体，一个疾病可以影响到人体的多个系统和功能的各个方面，因此在病人身上表现的各种症征很可能是内在关联的，机体同时伴发多种疾病的概率不高，一般不予优先考虑。能用一种诊断统一解释似乎不相干的临床事实，说明这样的假说解释力强，应予优选。
4.效益性标准
临床判断凝结了认识与价值的双重属性，它追求的目标不仅是能真实反映病人的病情，而且必须能够指导治疗，对病人产生效益。诊断假说择优的效益标准可以表述为：当竞争诊断假说的任何一方如果经上述择优原则的权衡尚不能作出选择时，应考虑选择对病人利益相对有利的假说进行治疗。这些利益包括安全、疗效、社会心理等因素。
安全因素：对于个体安全而言，相对于治疗中危险性大的假说，要优选考虑治疗中危险性小的假说；相对于病情进展缓慢、预后好的假说，应优选考虑病情变化快、预后不良的假说；对于群体安全而言，相对于非传染性疾病，要优先考虑传染性疾病。
疗效因素：根据目前的医疗水平，有些疾病的疗效较好，有些较差；有些疾病可以治疗，有些疾病是不治之症。因此，当两个竞争性假说条件相当时，相对于无法治疗的疾病应优先考虑可以治疗的疾病，以争取可以治疗的机会，特别是对于有危险性，但尚有治疗办法者更是如此。此外，我们宁可对某些不需要治疗的患者给予治疗，也不要对治疗可能产生效果的患者放弃治疗。
社会心理因素：在实际生活中，有些病的诊断会给就医者带来一系列的社会、心理、法律、伦理问题甚至造成个人、家庭、社会生活的紊乱，如性病、不育症、残疾、绝症等。因此，除非有确凿的诊断依据，否则在竞争性假说选择时，不应优先考虑这些假说。
（二）拟诊外延适中法
怎样提出一个临床诊断假说，使它既不约束思路，又对临床有指导意义？这里有一个诊断假说的外延和应答域的问题。可比较下列假说的提法：
——甲病人可能是消化系统疾病；
——甲病人可能是胃病；
——甲病人可能是胃溃疡？胃炎？胃癌？
——甲病人可能是胃溃疡。
以上不同的诊断假说包含着不同的应答域，即在这个范围内可能作出的回答。如提法1是把应答域设置在系统水平；提法2是器官水平；提法3与提法4则是更深层次的具体疾病模型。诊断假说的提出是一个应答域逐步缩小、认识逐渐加深的过程。诊断假说所设定的应答域越大，风险小，然而对临床的指导意义也小；诊断假说所设定的应答域越小，风险大，然而对临床的指导意义也大。因此，合理设置诊断假说的外延，控制其应答域，是一个十分重要的问题。一方面，抱着一味求稳的心态，将诊断假说的外延和应答域放宽，提出一些永远是正确的，但又缺乏对临床有实际指导意义的初步诊断，如“发热待查”、“腹痛待查”等，不能使假说具体明确，对进一步检查缺乏指导意义，常常因此而延误了诊断。另一方面，求快心切，在条件不成熟的情况下提出应答域较小、潜藏着较大误诊危险性的假说，以致在所考虑的病种中恰恰遗漏掉了真正的“罪魁”。外延适中理论认为，对临床有指导意义的假说，外延应该适中，在临床资料条件允许的情况下，逐步缩小诊断假说的应答域，使认识逐渐加深。
（三）拟诊证实法
拟诊的检验的证实方法即从肯定的角度去证明拟诊的确立，可包括临床检验和逻辑评价两种。
1.拟诊的临床检验
在现代临床医学中，诊断假说的检验通常是采用实验（广义）检验和试验性治疗检验两种方式进行的。所谓实验检验，是指通过实验手段对假说进行验证。如通过对人体血液、分泌物、脱落细胞的化验，通过对活体组织的病理检查，通过X线、心电图、超声波、纤维内窥镜等有关仪器对人体局部脏器的图像和物理指标进行观察等等。但有些诊断假说通过实验并不能检验，尤其是对于几种可能的假说的鉴别诊断，有时必须通过试验性治疗来完成。如初诊为阻塞性黄疸的患者，在使用激素后黄疸消退，就说明是病毒性肝炎而不是阻塞性黄疸，等等。
在临床工作中，诊断假说的检验是一个复杂的过程。常常不能因某项检验指标的验证确立一个诊断，而需要对各种临床资料进行综合分析和评价。许多疾病的诊断依据不能离开病史和体征。S.T.Bran等1967年发表的一份研究报告指出，4000例患者中有诊断意义的阳性发现相对数如下：病史和体征83%，实验室检查18%，X线检查13%；再如英国出版的《临床医学大全》中关于心血管系统疾病的诊断依据的相对价值有如下数字：病史40%，体格检查25%，心电图20%，X线10%，病理及其他特殊检查5%。虽然20世纪60年代以来，实验医学迅速发展，检测手段不断更新，但在评价检验结果时必须结合病史体征作全面考虑的原则并没有、也不会发生改变。
2.拟诊的逻辑评价
从逻辑的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。
第一，必要征。必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然、有之未必然的症征，又称恒见征。即要诊断该病，此征是不可缺少的，缺少它诊断则不能成立。如血压下降对于休克的诊断，血糖增高对于糖尿病的诊断。发热及嗜酸性细胞计数等于0对于伤寒的诊断等。但是，要诊断这些疾病，这些症征虽然是必要的，但未必是充分的。因为这些症状还有可能出现于其他疾病。如发热及嗜酸性细胞计数等于0也有可能出现于心肌梗塞等疾病；肥达氏反应也是伤寒的必要征，但也有可能出现假阳性。
