一、现场心肺复苏术
心搏、呼吸骤停是临床最紧急的危险情况，心肺复苏术（cardio pulmonary resuscitation，CPR）就是对此所采取的最初急救措施，应争分夺秒地立即在现场进行，以争取有复苏成功的可能。
【原因】
1.各种心脏病，如冠心病及其他心血管疾病。
2.各种原因引起的休克和中毒。
3.突然的意外事件，如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。
4.严重的酸中毒、高血钾、低血钾。
5.手术及其他临床诊断技术操作中的意外事件。
6.麻醉，尤其是麻醉技术上的因素，如麻醉过深等。
【诊断】
1.患者突然意识丧失。
2.患者无反应、无呼吸。
3.触摸颈动脉搏动消失。
触摸确定有无颈动脉搏动费时且并不可靠，故在BLS（basic life support）中可免去第3步。
【操作方法】
现场心肺复苏的抢救操作步骤可简记作A、B、C、D。
1.A（assessment＋airway）：判断意识和通畅呼吸道。
（1）确定患者的意识状态：轻摇患者肩部并呼唤，如无反应，立即用手指甲掐人中、合谷穴约5秒钟。如已有心搏停止的可靠佐证，则可省略这一步骤。
（2）呼救：一旦初步确定患者意识丧失，即呼救以招呼周围的人前来协助抢救，并迅速拨打“120”急救专线电话，启动城市急诊医疗体系。
（3）将患者放置仰卧于地上或硬板床上，如为软床，则应在患者背部垫一宽度超过床沿和足够长的硬板，解开患者上衣，抢救者跪或站立于患者右肩颈侧。
（4）畅通气道：用仰头举颏法，即一手置于下颌骨近下颏处，抬起下颏，一手按于患者前额，使后坠的舌根上抬。
（5）判断呼吸：用耳贴近患者口鼻，眼睛观察患者胸部有无起伏，面部感觉患者呼吸道有无气体排出，耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。观察5秒左右，无呼吸音立即做人工呼吸。
2.B（breathing）：人工呼吸。
一般均用口对口人工呼吸法。若患者牙关紧闭，或口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。
（1）在保持患者呼吸道通畅和口部张开的情况下进行。
（2）用按于患者前额一手的拇指与食指，捏闭患者的鼻孔。
（3）抢救者深吸一口气后，张开口贴近并把患者的口部完全包住。
（4）用力快而深地向患者口内吹气，直至其胸部上抬。
（5）一次吹气完毕后，应立即与患者口部脱离，轻轻抬头眼视患者胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时放松患者鼻孔以便其呼气，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出。
（6）每次吹入气量约为800～1200ml，吹气量不要过大，吹气时要暂停按压患者胸部。
（7）抢救开始首先全力吹气两口，以扩张萎缩的肺脏，以后每按压胸部30次后，吹气两口，即30：2。
（8）在做口对口呼吸前，应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物，若有这些液体，应先尽量清除。
3.C（circulation）：人工循环。
（1）判断脉搏：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后在靠近抢救者一侧向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动，检查不要超过10秒。
（2）胸外心脏按压术：按压部位在胸骨中、下1/3交界处。以一手掌根部，放在按压区，将另一手的掌根部重叠放于其手背上，两手手指交叉抬起，使手指脱离胸壁。
抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩背部肌肉的力量，垂直向下用力按压。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，不能冲击式地猛压，向下及向上放松时间大致相同，按压频率成人及儿童均为100次/分。
4.D（defibrillation）：除颤。
早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。
这类患者能存活的要素包括：①有医护人员及早到达现场；②及早心肺复苏；③及早除颤；④及早加强治疗。
（1）电极的位置：电极的位置对除颤和心脏复律极为重要。
电极的安放应能使电流最大限度地通过心肌。一般均用前－侧位，即前电极放在胸骨上部、右侧锁骨下方，而侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心处在腋中线上。
如用手控电极，则必须将电极紧压于胸壁。两个电极必须分开，涂到电极上的导电胶不能涂到两电极间的胸壁，否则，电流将首先通过胸壁而未达到心脏，甚至电弧放电至电极周围的空气中，引起对周围人员和除颤器操作人员的损伤。
（2）除颤步骤
①患者仰平卧位。
②手控电极涂以专用导电胶，或粘贴一次性使用的监测/除颤电极。
③开启除颤器。
④选择能量：目前新型除颤器均采用双向波，故选用的能量为150～200J。
⑤除颤器充电。
⑥确定两电极正确安放在胸部。
⑦确定无周围人员直接或间接与患者接触。
⑧同时按压两个放电按钮进行电击。
⑨抢救者在除颤后不应立即检查脉搏，而应立即再次作CPR，自胸外按压开始，在5个轮回CPR（或约2分钟）后，再检查脉搏。
5.药物治疗
（1）路径
①静脉内给药：初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。
②经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收，可将必要的药物适当稀释至10ml左右，注入气管内。
③骨髓内灌注：最适用于1岁以内的婴儿，可经胫骨粗隆下内1cm处穿刺骨髓内注入。现已不再用心内注射给药，因可损伤心肌、冠状血管或肺脏而致气胸等并发症，尤其是心内注射操作会影响到胸外按压的持续进行。
（2）药物
①肾上腺素：剂量为肾上腺素1mg静脉内推注，每3～5分钟一次。儿童用量为肾上腺素0．02mg/kg，每3～5分钟一次。
②血管加压素：血管加压素40U静注可以作为第一或第二次替代肾上腺素治疗心脏停搏或无脉电活动心脏骤停。
③纳洛酮：0．4mg静注。根据病情变化，可重复使用。
二、氧气疗法
【适应证】
1.各种类型的呼吸衰竭、低氧血症、高热、创伤等缺氧和需氧增加的状态。
2.心血管疾病，如心搏骤停及复苏后、心力衰竭、急性心肌梗死等。
3.血氧运输功能障碍，如严重贫血、血红蛋白异常（如一氧化碳中毒、肠源性发绀等）。
4.各种原因引起的休克。
5.严重酸碱中毒，水、电解质紊乱。
6.药物中毒，如吗啡、巴比妥类、麻醉药、氰化物中毒等。
7.其他昏迷患者，如急性脑血管意外、外科大手术出血、产程延长、胎心音弱等。
【操作方法】
1.鼻导管法
（1）鼻咽导管法：即先测量从鼻翼到外耳道门的距离，然后按此距离将前1/3涂有润滑油的导管从一侧鼻孔慢慢送入，达到深度后，用胶布将导管固定在鼻梁上。常用氧流量为2～3L/min，吸入氧浓度在30%以下。
（2）“耳上式”双侧鼻导管法：将特制的双侧鼻导管插入鼻孔内深约1cm，两侧细管经过耳上固定，故称“耳上式”。氧流量可达6～8L/min，吸入氧浓度可达35%～50%，还能发挥鼻腔的湿化作用。
（3）鼻塞给氧：鼻塞长度约1cm，塞于单侧或双侧鼻孔。患者易于接受，又很少被分泌物堵塞，适用于长时间低浓度吸氧的患者。
2.面罩法
分开放式和密闭式两种。开放式者系将氧气导管与面罩相连后罩于患者口鼻部，根据需要选择氧流量。使用时应注意面罩位置，以免影响吸入氧浓度，适用于不能耐受导管的患者及儿童。密闭面罩供氧效果更好，在防漏条件下，氧流量为6L/min，吸入氧浓度可达60%～80%，适用于需要高浓度氧疗、清醒合作、只需要短期间断应用的患者，面罩加压供氧时，应防止胃肠充气。
3.气管内给氧法
（1）气管插管：分经鼻插管或经口插管，适用于病情较重、神志不清、必要时需作人工呼吸的患者。急诊抢救时，一般选择经口插管建立人工气道。
（2）气管切开：估计病情非短期可以好转者，应及早考虑气管切开，必要时先作气管插管后再行气管切开。可用于清醒患者，能长期留置，便于吸痰和口腔护理，但易继发肺部感染。适用于抢救患者、需长时间持续应用呼吸器的患者。
【注意事项】
1.选用合理的给氧方法。慢性阻塞性肺病（COPD）引起的呼吸衰竭应使用控制性、低流量和持续性氧疗，其氧浓度控制在24%～28%，流量为1～2L/min，每日吸氧时间为15小时，疗程为1～2周。
2.注意呼吸道湿化。方法有气泡湿化、喷雾湿化、加温湿化、超声湿化、直接滴水等。
3.供氧时先用清水清洁鼻腔，调节气量，再将润滑后的导管或鼻塞按规定长度轻轻插入鼻中。停氧时应先拔出导管或鼻塞，再关氧气流量表，以防大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。
4.用氧中注意用氧效果。检查氧气装置有无漏气，是否通畅，观察患者呼吸困难是否减轻，紫绀及精神状态有无好转等。
5.持续吸氧的患者每日更换鼻导管或鼻塞1～2次；或由另一侧鼻孔插入，以减少对鼻黏膜的刺激；或每日用清水清洁湿润鼻腔。
6.氧气筒压力降至5kg/cm2时不能再使用，以防外界空气杂质进入筒内，再行充气时引起爆炸。
三、气管内插管
【适应证】
1.患者自主呼吸突然停止，应紧急建立人工气道，行机械通气和治疗。
2.严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需机械通气者。
3.不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流，气道出血，随时有误吸者。
4.存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞及气管食管瘘等影响正常通气者。
5.手术麻醉的需要。
【设备】
1.喉镜：插管盒内应备齐各种型号的直、弯型喉镜以供选择，操作时将镜柄和镜片按要求连接后电源自动接通，提供插管时明视光源。
2.气管导管：气管内导管口径和长度应根据插管的途径及患者的年龄、性别和身材等因素选择。
3.其他设备：在行气管内插管时，除上述主要设备外，尚需准备衔接管、导管芯、牙垫、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。
【操作方法】
1.经口气管插管
（1）插管前的准备：对于心搏、呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备，应立即行气管插管。通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。
①适当号码的气管导管2～3支，进行导管套囊充、放气试验，然后在导管前端涂上润滑剂备用。
②大小合适的咽喉镜一套。中号弯镜片适用于多数成人，但也应备有大号弯镜片和直镜片，供必要时换用；儿童多选用小号弯镜片，婴幼儿和新生儿宜选择小号直镜片。临用前必须通电测试镜片上的照明灯泡发光是否足够明亮和稳定。
③表面麻醉用喷雾器、喷雾球管（专供气管内喷药表面麻醉用）和局部麻醉药，如1%丁卡因或2%～4%利多卡因，供清醒病人或气道反射活跃病人咽喉和气管黏膜麻醉之用。
④备管芯一根，牙垫一只。
⑤吸引管和吸引设备，以便及时清理呼吸道。
⑥呼吸支持设备，如面罩、简易呼吸器、呼吸机或麻醉机，以及供氧设备。用前需行通气试验，确保其工作正常。
（2）操作步骤
①病人仰卧，枕部适度抬高头后仰，使口、咽和喉3条轴线尽量呈一致走向。
②尽可能用简易呼吸器进行辅助通气（最好使用纯氧）1～2分钟，改善缺氧和二氧化碳蓄积状态。
③术者站于患者头侧，以右手打开患者的口腔。
④左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。
⑤右手下推病人前额，使头适度后仰。
⑥将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌。
⑦施行喉及气管黏膜表面麻醉。
⑧暴露杓状软骨、声带及声门。若用弯型镜片，则将镜片头置于会厌谷（舌根与会厌交界处），上提喉镜，间接挑起会厌，显露声门；应用直喉镜片时，需将镜片头插至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，显露声门。
⑨右手持气管导管，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管。
⑩放置牙垫，取出咽喉镜。
⑾进行通气试验，听诊双肺。确认导管位于气管内，且两侧肺呼吸音对称后，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸器施行呼吸支持。
2.经鼻气管插管
对于张口困难、下颌活动受限、颈部损伤、头不能后仰或口腔内损伤难以经口插管等情况应选用经鼻气管插管。
（1）插管前准备：经鼻气管插管的用法基本同经口插管，如前所述应预先检查和准备器械。
（2）插管方法
①选择气管导管，其内径较经口插管小0．5mm，外涂少量润滑油备用。
②选择鼻腔通畅一侧的鼻孔，一般为右侧，鼻孔内滴入少量1%麻黄素以收缩血管，减少插管出血，对有意识的患者可再滴入2%利多卡因表面麻醉。
③患者取仰卧位，头稍后仰。将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，导管的斜口紧靠鼻中隔，沿着鼻底部出鼻后孔，鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽腔的距离，切忌将导管向头顶方问推进，否则极易引起严重出血。
④当导管推进至上述距离后，如患者能张口，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难也可用插管弯钳，夹持导管进入声门。
⑤如患者不能张口，且有自主呼吸，则可经鼻行盲探插管。
导管经鼻腔向后通过鼻后孔，轻轻弯曲导管绕过咽后壁。
