⑥继续将导管向声门推进，此时操作者应将自己的耳和面部靠近气管导管的近端，依靠导管内呼吸气流声的强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离，导管口越正对和接近声门，气流声越响。当调整至声响最强部位时轻轻插入导管，通过声门进入气管。反之，导管越偏离声门，声音越低或全无，此时操作者一边用左手调整头位，并触诊颈前皮肤以了解导管前端的位置，一边用右手调整导管前端的位置，重新插入。
⑦推进过程中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，此时不能用力强行插入，否则会损伤黏膜。
⑧通常根据实践经验，经右鼻孔插管时，头部宜偏右斜；经左鼻孔插管时，头部应偏左斜，这样盲探插管容易成功。
四、环甲膜穿刺和环甲膜切开术
（一）环甲膜穿刺
环甲膜是一体表可触及的解剖标志，位于环状软骨和甲状软骨之间。紧急情况下，患者取仰卧位，头后仰，操作者用一根粗注射针头（16号）在行局部皮肤消毒后，刺向环甲膜气管腔。进入后即明显感觉有气流冲击，随即上呼吸道阻塞的症状缓解。有条件时先作一皮肤切口，然后穿刺环甲膜并插入导管。所选导管为套管针，其外径成人为6mm，小儿为3mm，亦可使用12号外套管针，长约5～10cm。经环甲膜穿刺进入后，将针芯取出，外套管留置于气管内。可外接喷射呼吸器作高频通气，其呼出气经喉由自然气道排出。当上呼吸道完全阻塞难以呼气时，须另行一穿刺进入气管腔作排气用。
（二）环甲膜切开术
环甲膜切开术是一外科紧急开放气道的方法，其特点是出血少且迅速。具体操作步骤如下：
1.患者取仰卧位，头后仰。
2.操作者确定环甲膜位置，并对局部皮肤进行消毒。
3.横向切口，切开皮肤及环甲膜，并旋转90°。
4.插入小号气管导管（尽可能大），连接呼吸器，行机械通气，给予高浓度氧。
五、气管切开术
【适应证】
1.上呼吸道阻塞包括急性喉炎、喉水肿、急性会厌炎、上呼吸道烧伤、喉及气管异物、喉及气管外伤伴软组织肿胀及骨折等，为绝对适应证。
2.对呼吸道异物患儿，应尽早取出异物，若无合适器械及取异物条件，可先行气管切开。
3.由于神经系统疾病、药物中毒、颅脑外伤、颈椎外伤等引起昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射受抑制，为保证呼吸道通畅，可行气管切开。
4.慢性阻塞性肺病伴发感染、呼吸衰竭，为减少呼吸道阻力，吸出下呼吸道分泌物，或者需要长期行机械通气者。
5.已行气管插管，但仍不能顺利排出支气管内分泌物或仍需较长时间呼吸机治疗者。
【操作方法】
1.器材准备
吸引器、气管切开手术包、简易呼吸器、面罩、照明设备等。气管切开导管的选择：气管导管的种类很多，有金属、塑料、硅胶等材料。对需行正压通气者应选用带气囊的导管、硅胶管的气管导管。
气管导管一般分为大、中、小3种型号，根据年龄、体型等选择。
2.操作步骤
（1）体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，以利于手术。助手坐于患者头侧，以固定头部，保持正中位。
常规消毒，铺无菌巾。
（2）麻醉：采用局麻。沿颈前正中，上自甲状软骨下缘，下至胸骨上窝，以2%利多卡因浸润麻醉。如情况紧急或昏迷患者也可不予麻醉。
（3）切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
（4）分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部。若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。在分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管是否保持在正中位置。
（5）切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。
（6）插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口，插入大小适合、带有管芯的气管套管。插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
（7）创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。如皮肤切口较长，可将切口上方缝合1～2针，导管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
（8）术后处理：手术结束后，术者应仔细检查，包括伤口有无出血，导管是否通畅，呼吸运动情况如何，颈、胸部有否皮下气肿，心肺听诊双肺通气情况及心音心律，一切无误后方可离去。
六、经皮气管切开术
【适应证】
同气管切开术。
【操作方法】
1.术前准备
常规器械及药品准备：氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、抢救药品。病人准备：适当镇静镇痛。
2.操作步骤
（1）病人体位选择正中仰卧位，头后仰，肩部垫高，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。
（2）穿刺点选1～3气管软骨间隙（以环状软骨为定位标志），常规消毒铺单，利多卡因表皮麻醉后，于穿刺点横行作一长2cm切口至皮下。
（3）以套管加针芯穿刺气管，后接注射器，当感觉突破感后，回抽注射器，若抽得气体，证明在气管内。
（4）取出针芯，将棉絮放在套管口，若套管在气管内，棉絮将随病人呼吸气流飘动。经套管放入导丝，此时若病人咳嗽反射强烈，证明导丝在气管内，可给予适当镇静药物，以利于进一步操作。
（5）拔除套管，沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织。
（6）沿导丝推下扩皮钳，扩张皮下组织及气管环。
（7）沿导丝置入气管套管，拔除导丝，及时吸除穿刺处痰液和血液。固定气管套管。
（8）根据术中出血情况，术后可适当运用止血药物。术后，气管切开常规护理，定时消毒，更换敷料。
七、异物卡喉窒息的Heimlich手法进食时因食物和异物卡喉窒息的病人不能说话、不能呼吸，这时需要医师的紧急帮助，但不要去叩击病人的背部，否则会使病情恶化，可立即采用Heimlich手法。
病人被食物和异物卡喉后，将会用一手放到喉部，此即Heimlich征象。此时可以询问病人：“你卡着了吗？”如病人点头表示“是的”，即应立即施行Heimlich手法抢救。但如无上述征象，则应观察以下征象：①病人不能说话或呼吸；②面、唇青紫；③失去知觉。
【适应证】
食物和异物卡喉。
【操作方法】
1.应用于成人：用以下4个步骤，可安全而迅速地解除异物卡喉引起的呼吸道阻塞。
（1）抢救者站在患者背后，用两下臂环绕患者的腰部。
（2）一手握拳，拇指一侧放在病人胸廓下和脐上的腹部。
（3）另一手抓住拳头快速向上冲击压迫病人的腹部，不能拳击和挤压，不要挤压胸廓，冲击力限于手上，不能用双臂加压。
（4）重复挤压，直到异物排出。
2.应用于儿童：使患儿平卧，面朝上，躺在坚硬的地面或床板上。抢救者跪下或立在足侧，或取坐位，使患儿骑坐在抢救者两大腿上，背朝抢救者，用两手的中指和示指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上冲击压迫，动作轻柔。重复之，直到异物排出。
3.自救：可采用上述用于成人4个步骤中的2、3、4三点，或稍稍弯下腰，靠在一固定的水平物体上（如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等），对着该边缘压迫自己上腹部，快速向上冲击，重复之，直至异物排出。当异物卡喉时，切勿离开有其他人在场的房间，可用手势表示Heimlich征象，以求救援。
4.应用于无意识的患者：病人取仰平卧位，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部，用一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在病人胸廓下脐上的腹部，用身体的重量，快速冲击压迫病人的腹部。重复之，直到异物排出。
八、胸膜腔穿刺术
【适应证】
1.诊断性穿刺抽液，以确定胸膜腔积液的性质。
2.穿刺抽液、抽气，减轻肺脏压迫。
3.抽吸排脓，治疗胸膜腔感染，并可作病原学鉴定。
4.胸膜腔内注射药物。
【操作方法】
1.操作准备
向患者说明穿刺目的及要求，取得配合。嘱其平缓呼吸，避免咳嗽，术前尽量排痰；如积液量不多，或有胸膜腔粘连倾向，或为包裹性积液，有条件者，应先选择合适体位作B超定位；器械准备，包括胸膜腔穿刺包（胸膜腔穿刺针，血管钳，50ml、10ml注射器各一，无菌试管，洞巾，纱布等），无菌手套，治疗盘，局麻药，废液容器。
2.患者体位
（1）胸膜腔积液：患者反跨坐于靠背坐椅，双前臂平放于椅背，前额伏于前臂上。
（2）气胸：患者靠坐于床或椅，双臂上抬，双手抱于枕部。
（3）危重或极度衰弱者：根据具体情况，取患者较能耐受的体位，或多人帮助扶持于理想体位。一般情况下，气胸或胸腔大量积液，平卧位也可行胸膜腔穿刺术。
3.穿刺点定位
（1）气胸：穿刺部位一般选择在锁骨中线第二肋间。
（2）胸腔积液：如有B超定位，应以B超定位为准；如无B超定位，可先行胸部叩诊，在叩诊实音最明显处穿刺。一般进针点选择：肩胛下角线7～9肋间，腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线4～5肋间。定位后用龙胆紫在皮肤相应处作标记。
4.局部麻醉
局部消毒、铺巾。局部麻醉。局麻药一般选用2%利多卡因或2%普鲁卡因。空针抽取3～4ml局麻药，在穿刺点处沿肋骨上缘从外到内逐层注射麻醉药。注射前均须先回抽，如回抽见气体或胸水，即可认为已进入胸膜腔，停止注射，退出针头；如回抽见血液，应抽出3～5ml，放置后观察是否凝固，判断是穿刺进入血管抑或为原胸腔积血。
5.穿刺
先用止血钳夹住穿刺针后橡胶管，右手持穿刺针，左手抵住皮肤穿刺点，穿刺针从穿刺点与皮肤垂直沿肋骨上缘缓慢进入，当针尖有落空感时停止进针；也可在穿刺针进入到皮下时接注射器，将橡胶管内抽成负压，再用血管钳夹闭，继续进针，当橡胶管突然重新充盈时即表明穿刺针已进入胸膜腔，接50ml空注射器，松开止血钳，固定穿刺针，由助手用注射器抽吸气体或液体，术后准确计量。慢性积液抽液量首次不宜超过600ml，以后不超过1000ml。
抽液过多过快，可引起急性复张性肺水肿。但如为脓胸，则应尽量一次抽尽。如胸水量多，且生长较快，为减少反复穿刺，可留置细管在胸腔内，定时抽吸，但需注意无菌操作及所置管的组织相容性，以深静脉置管用的留置管前端加剪2～3个侧孔为佳。
6.特殊要求
如需向胸腔内注药，在抽液结束后，用注射器抽取药液，接穿刺针，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔。
7.术后处理
抽液完毕，拔出穿刺针，再次消毒针眼处，覆盖无菌纱布。术后须密切观察反应，注意有无并发症，如气胸、血胸、复张性肺水肿等。抽取的液体作必要的实验室检查。
九、胸膜腔闭式引流术
【适应证】
1.气胸：中等量以上气胸、交通性气胸、张力性气胸。
2.血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸消除的血胸。
3.脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管支气管瘘者。
4.开胸手术后常规均需作胸膜腔闭式引流。
【操作方法】
胸膜腔闭式引流有多种术式，一般采用以下几种：
1.肋间切开插管法：此法操作稍复杂，置管较粗，对引流脓液、胸腔积血等效果较佳。定位方法同胸腔穿刺。如为液气胸，则以引流液体部位为准，且不必再置管引流气体；消毒，铺洞巾，在所定位之肋间局部浸润麻醉，用刀沿肋间方向在皮肤上作一约3cm长的小切口，以中号弯血管钳伸入切口，紧贴肋骨上缘向深部将肋间肌钝性分离至胸膜，最终穿破胸膜进入胸腔，用血管钳扩大创口至合适大小，退出血管钳；再以血管钳夹闭胸腔引流管末端，另一血管钳纵形夹持引流管前端，循切口送入胸腔，退出血管钳，继续将引流管向前推送至侧孔全部进入胸腔；缝合切口，同时用缝线固定引流管；引流管末端接水封瓶，松开血管钳。
2.穿刺置管法：此法以专用穿刺针穿刺置管，使用方便，所置引流管内径较小，用于引流气体或稀薄液体。穿刺针由于生产厂家的不同，结构及操作方法也有所差异，但基本相似。定位、消毒、麻醉同上；用刀片在定位点作一1～2cm长的皮肤切口，用血管钳分离肋间肌；一手固定切口周围软组织，一手握穿刺针，食指固定在距尖端4～6cm处，以防穿刺突破胸膜时进入过深，刺破肺脏；穿刺针从切口紧贴肋骨上缘缓慢用力转动，使之沿隧道方向逐渐深入，至突然出现落空感时表明已进入胸腔；导入引流管，退出穿刺针，固定引流管，并将引流管接水封瓶。
3.切肋插管法：此法需切除小段肋骨，以插入较粗的引流管，需在手术室施行，一般用于引流脓液黏稠的慢性脓胸，急诊抢救时极少采用。
