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第16章 明白乙肝的轻重程度(2)

4.感染乙肝病毒后结果如何?

作为一个现实生活中的中国人,接触乙肝病毒是在所难免的事,因为10个中国人中必有1个乙肝病毒表面抗原阳性者,他们的血液、体液(尿液、汗液等等)都可能带有病毒,因此,公共用品、设施都可能被污染,图书、餐具、扶手、被褥等等都有可能带病毒,每个人必然会接触,有时还会频繁接触。但是接触乙肝病毒产生的后果却大不相同,多数成人感染后,会逐渐形成抗体,病毒被彻底清除:婴幼儿感染则危险得多,几乎都会形成慢性病毒携带状态,不定何时会发病。

都是乙肝病毒感染,为什么病情轻重不一,临床情况不同,转归和后果各异呢?除了每个患者感染的乙肝病毒数量、毒力和感染方式等因素不同外,每个人的身体素质、免疫反应状态,都在乙肝病情和病程的转归上起着重要作用。以下简要介绍感染乙肝病毒后可能引起后果的几种表现形式:

(1)既往感染(病毒被彻底清除,不留任何后患):如果患者机体的免疫调控功能正常,入侵的乙肝病毒所感染的肝细胞及时被致敏的细胞毒T细胞攻击,释放到血循环中的乙肝病毒又很快被特异性的抗体(乙肝表面抗体的抗-前S)所中和,那么这个人除在肝细胞遭攻击破坏时出现相应的临床症状外,随着乙肝病毒被清除,感染马上终止,随着肝细胞的修复,病程趋向痊愈。

(2)急性无黄疸型肝炎:在上述过程中,如乙肝病毒数量较少,毒力较弱,仅部分肝细胞受损,临床可表现为无黄疸型肝炎。

(3)急性黄疸型肝炎:在上述过程中,如乙肝病毒数量较多,毒力较强,有较多肝细胞受损,则临床表现为黄疸型肝炎。

(4)慢性轻度肝炎:如人体免疫功能较低下,或乙肝病毒的抗原性差,无法引起明显的免疫反应,体内病毒得不到彻底清除,肝细胞间断地受到一定程度侵害,临床上表现为轻度慢性肝炎。

(5)慢性中度、重度肝炎:如人体免疫功能低下,抗体(乙肝表面抗体及乙肝抗-前S抗体)形成不足,不能有效地中和循环中的乙肝病毒,细胞毒T细胞不能消灭和清除肝细胞内的乙肝病毒。

还由于抑制性T细胞功能亦低下,无法阻止乙肝病毒与肝细胞膜结合产生肝细胞膜特异性抗体,导致肝细胞持续损伤。另外大量抗原抗体复合物的形成,使肝细胞和其他脏器亦遭受更严重、持久的损害。这种免疫低下的抗体,产生干扰素的量亦减少,也不能刺激人白细胞组织相容性(HLA-I类)抗原有效表达,T细胞不能有效识别,攻击靶细胞,白细胞介素2(IL-2)低下,肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平升高,及其他淋巴因子的作用不协调等均可促使病毒持续存在,肝细胞病变加重,毛细胆管炎症进展,肝功持续恶化,临床表现为中度甚至重度慢性肝炎。

(6)重型肝炎(暴发性肝坏死):如果机体免疫功能严重失调,初期特异性细胞免疫反应增强,对大量入侵的乙肝病毒和感染的肝细胞发生强烈的免疫反应,造成大量肝细胞坏死,随之细胞免疫功能衰竭。非特异性免疫反应降低;T、B淋巴细胞功能失调,激发免疫复合物反应及抗体依赖性细胞毒细胞(ADCC)作用;再加上肿瘤坏死因子(TNF)、血清抑制因子、中分子物质的聚集、内毒素血症和微循环障碍等多因素的交叉协同作用,导致肝脏大块坏死、萎缩,患者表现出血、昏迷,即发展为重型肝炎。

(7)慢性无症状乙肝病毒表面抗原携带者:如果人体免疫功能发生耐受或麻痹,虽肝细胞内有乙肝病毒在复制,而机体却缺乏有效的免疫反应;肝细胞没有或仅有轻度损伤,则可表现为长期慢性无症状携带者。

5.肝穿检查的价值有哪些?

肝穿刺是利用穿刺器材的负压吸引原理,从肝脏中取出长约1厘米、细如大头针一般的肝组织做光学及电子显微镜检查,也叫肝活体组织检查,肝穿刺活体组织检查对肝病的诊断和预后是有价值的,危险性极小。操作在局麻下施行,病人仅有轻度不适。目前临床应用负压吸引技术在超声波的指导下实施,简单、安全,已在临床上广泛应用。

(1)用于肝内外许多疾病的鉴别诊断,有的患者肝脾肿大、肝区痛、出现黄疸及肝功异常,在做多项实验室检查、X线照相、B超、CT及磁共振检查之后,仍然不能明确到底是肝炎还是其他什么疾病,此时就应进行肝穿刺,进行肝组织学检查。有的病人症状不多,但黄疸深重,肝脏明显肿大;有的患者症状和体征都不明显,但转氨酶持续升高;有的病人胎甲球检测滴度较高,B超未提示肝癌;有的病人为了观察药物的确切疗效,这些情况下都可考虑进行肝穿刺检查,其结果往往具有权威性。下列疾病都可以通过肝穿最终确诊:肝硬化、脂肪肝、肝吸虫、肝脓肿、肝结核、疟疾、肝淀粉样变性、肝肉芽肿、体质性肝功能不良、家族性非溶血性黄疸和慢性特发性黄疸,甚至肝癌。可见肝穿刺是诊治中不可缺少的手段。

(2)鉴别黄疸的性质和原因:病人出现了黄疸现象,病史、临床实验室检查、影像学检查后,仍不能确定黄疸的病因时,可以做肝脏活体组织检查。Gibert病,Dubin-Johnson综合征,Rotor综合征等,可经肝穿刺而确诊。黄疸深重者肝穿刺可鉴别是肝细胞坏死还是肝内胆汁淤积,是肝寄生虫病还是肝脏肿瘤。通过肝穿刺明确病因,指导治疗,了解预后。但需要指出的是,深度黄疸患者做肝穿刺是有危险的,只在观察治疗8周后诊断仍不十分明确时,才考虑做肝脏活体组织检查。

(3)鉴别肝炎的临床类型:慢性肝炎的病理分类,单靠临床难以分清,但它们的预后不一样,目前慢性乙肝可以分为轻度、中度、重度、重型等,病理诊断主要是通过汇管区炎症、界面炎症、桥接坏死等等肝穿组织检查界定。慢性活动性肝炎和早期肝硬变的鉴别也很困难,慢性活动性肝炎经适当调治,病变是可逆转的。若肝硬化出现,是难以逆转的。还有暴发型肝功能衰竭的肝坏死型,几乎大部分肝细胞死亡,如肝穿刺发现其肝细胞是水肿变性型,则80%有可能救活,说明组织变化不同,预后截然不同,病毒性肝炎而又无明确的实验室指标时,肝穿刺活检能提供明确的病理诊断以指导临床治疗及预后的判断。

(4)作为选择用药的依据:现治疗乙肝较为公认的抗病毒药物是干扰素和拉米夫定,只有在合适的时机选择使用,才能获得良效,一般认为肝穿组织学检查,肝脏炎症活动度(G)处于2~4级时用药最好,所以,在使用抗病毒药物之前,先做肝穿检查,可以做到有的放矢。

(5)作为判断药物治疗效果的指标:药物的疗效不能单凭患者主观感觉,化验检查也受各种技术因素的影响,而肝穿刺提供的肝组织依据比较客观确切。如治疗前肝穿组织学检查显示炎症活动度和纤维化程度为G3S4,治疗后为G2S3,说明疗效良好。

(6)明确酒精性肝硬化的诊断与分期:其检查结果常具有特征性,而且可发现不可逆性肝纤维化与可逆性炎症的程度。

(7)诊断肝脏肉芽肿病变和其他病变:如肝结核、波浪热、组织胞浆菌病、球孢子菌病、黄疸出血型钩端螺旋体病及肝阿米巴病、立克次体病、蠕虫病等。

(8)诊断肝脏有无浸润性病变以及某些代谢性病变,如肝脏肿瘤、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性、单核巨噬系统疾病、肝豆状核变性、血色病等。

6.怎样正确理解乙肝“两对半”的检查结果?

身体检查时(入托、参军、上学、结婚等),乙肝是必查项目之一,最起码也要检查一项乙肝病毒表面抗原(俗称“澳抗”),严格时,还要查乙肝病毒五项指标(俗称“两对半”)。如果所有检查项目都是阴性(符号为“-”),表示从未感染过乙肝病毒。若是检查项目中出现了阳性(符号为“+”),则表示身体已经感染过乙肝病毒,但是究竟是不是乙肝病人,还需要细细分析,乙肝病毒“两对半”阳性时,可以出现多种不同组合形式,每种组合意义也不同,以下简要介绍一下。

(1)乙肝表面抗原(符号是HBsAg):一般查体首先要查的就是它,如果为阳性,常常被划归乙肝患者行列,各方面受到限制,有的人自此就开始了无休止的治疗,想要消灭这个祸根。其实,表面抗原阳性,并不一定就是乙肝病人,是不是乙肝病人,需不需要治疗,还要取决于肝功和乙肝“两对半”检查结果。乙肝表面抗原是乙肝病毒的外壳蛋白,本身不具有传染性,也不具有致病性,有的人虽然体内的乙肝病毒已被清除,但是肝细胞内还存在有整合的S基因,还能不断复制表面抗原,但是这些表面抗原并无传染性。

但表面抗原阳性常伴随完整的乙肝病毒的存在,所以它也是已感染乙肝病毒的标志。它可存在于患者的血液、唾液、乳汁、汗液、泪水、鼻咽分泌物、精液及阴道分泌物中。在感染乙肝病毒后2~6个月,当血清谷丙转氨酶升高前2~8周时,可在血清中测到阳性结果。急性乙型肝炎病人大部分可在病程早期转阴;慢性乙型肝炎病人该指标可持续阳性,发现该指标阳性时,必须进一步检查乙肝“两对半”。

(2)乙肝“两对半”指的是:乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗-HBe)、乙肝核心抗体(抗-HBc)。这五项指标出现在化验单上时,可以表现为如下几种形式,其意义各不相同,须认真识别。

①乙肝“大三阳”:即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体同时阳性。这是乙肝病毒完整存在的经典和规范模式,e抗原阳性说明乙肝病毒在体内复制活跃,传染性强,此时检查肝功,如果转氨酶升高,或做肝穿检查,证实炎症存在,表示肝炎呈发病状态,必须治疗,可以使用抗病毒和恢复肝功治疗。

②乙肝“小三阳”:即乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体同时阳性,这是乙肝病毒“大三阳”转变后的形式,过去一直认为“小三阳”预示患者的传染性已显着或相对降低,病毒复制程度已降低或明显缓解。但是近年发现不少乙肝“小三阳”患者,老是肝功异常,同时伴有乙肝病毒核糖核酸(HBVDNA)阳性,病情迁延不愈,经统计表明慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者乙肝“小三阳”检出率依次增加,表明乙肝“小三阳”不一定预后就好,这是乙肝病毒变异(乙肝病毒前C基因发生了结构改变)所致,临床上不可忽视,这种情况仍需要进行治疗。

识别乙肝“小三阳”是好是坏的标准是:如果肝功始终正常,乙肝病毒脱氧核糖核酸为阴性,说明是好现象;如果乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性,肝功异常,则为坏现象。

③乙肝“小二阳”:即乙肝表面抗原、核心抗体同时阳性,这种形式的临床意义和乙肝“小三阳”基本一致,“小三阳”和“小二阳”有时可以互变。

④单纯核心抗体阳性:核心抗体是乙肝核心抗原的总抗体,阳性时表示乙肝既往感染或现症感染,区别的标准是进一步检查核心抗体的两个分型:核心抗体IgM和IgG。高滴度的乙肝核心抗体IgM是急性或近期感染的重要指标,在慢性肝炎炎症活动期也可呈阳性,标志乙肝病毒正在复制,有传染性。核心抗体IgG可持续存在数年至数十年,是既往受乙肝病毒感染的标志,表示现在已没有什么问题了。

⑤单纯表面抗体阳性:表面抗体是对乙肝病毒的保护性抗体,是中和性抗体,打乙肝疫苗的目的就是让它产生,一些人即便没有打疫苗,也会在感染病毒后,主动产生表面抗体,这肯定是一件好事。血清中乙肝表面抗体滴度越高,保护力越强,持续时间也越长(3~5年以上)。再次感染乙肝病毒后,乙肝表面抗体可在2周内滴度明显升高。但也有乙肝表面抗体阳性而又发生乙型肝炎者,这种情况可能为不同亚型感染。90%以上接受乙肝疫苗注射者的乙肝表面抗体可转阳。极少数情况下表面抗原和抗体均为阳性,常见于不同亚型的乙肝病毒感染;免疫功能低下的患者,血液中的乙肝表面抗体常不能处理表面抗原;或是感染了S基因发生了变异的乙肝病毒。

⑥几项抗体同时阳性:表现为表面抗体和e抗体、核心抗体,或表面抗体和核心抗体同时阳性,这些情况说明既往感染过乙肝病毒,现病毒已清除,身体恢复健康。但是个别的患者,也会在这种情况下出现肝功异常,乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)呈阳性,这时仍然要考虑是否有病毒变异存在。

综上所述,乙肝病毒多项指标的检查结果是各不相同的,每种组合有其一定的临床意义,正确地分析判断,才能决定疾病的性质和是否需要治疗。以上简介的的6种情况是乙肝检查时所出现的情况,患者可根据自己的化验单对照,初步了解病情所在,但是进一步的诊治工作一定要在正规医院、正规医师的指导下进行。

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