三、垂体瘤的临床表现
1.共同特征
①头痛，早期2/3患者有头痛、程度轻、间歇性发作。②视力视野障碍。③肿瘤向后压迫垂体柄和下丘脑，表现为尿崩症，下丘脑功能障碍；累及第三脑室、室间孔，导水管可引起颅内压增高症状，至额叶可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍等。
2.泌乳素（PRL）腺瘤
临床特点：①PRL腺瘤占功能性垂体腺瘤的首位，多发生在20～30岁的生育期妇女。②治疗效果除了与肿瘤大小、侵袭性有关外，还与术前PRL水平密切相关。Tyrrell等报道，术前PRL＜100mg/L患者术后缓解率为92%，而PRL＞200mg/L患者术后缓解率仅为37%；③术后早期PRL水平与肿瘤长期缓解密切相关。Tyrrell等认为，术后早期低PRL水平是肿瘤长期缓解的最强有力预测因素。诊断标准：①女性典型的闭经-溢乳-不育三联症（男性以性欲下降和阳痿为主）和/或肿瘤压迫症状；②血清PRL＞200mg/L；③CT或MRI扫描提示鞍区病变。
3.生长激素（GH）腺瘤
临床特点：①GH腺瘤患者肿瘤生长缓慢但并发症多，病死率高。由于过多的GH的分泌，可引起糖尿病、高血压、心脏及肺部疾病。此外，有文献报道在GH腺瘤的患者中，结肠癌、乳腺癌的发病率也明显高于其他腺瘤患者。②GH腺瘤除了分泌生长激素外，还可以分泌其他垂体激素而出现相应的病理变化；③术前GH水平与肿瘤侵袭性、手术效果密切相关。Shimon等报道术前GH＜50mg/L患者术后缓解率为85%，而GH＞50mg/L患者缓解率仅为30%；④术后早期GH水平与病死率有关。Beauregard等报道，术后早期GH＜2.5mg/L患者病死率可降至正常水平。诊断标准：①肢端肥大症或巨人症的临床表现；②血清GH＞5mg/L；③CT或MRI扫描提示鞍区病变。
4.促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤
临床特点：①ACTH腺瘤较少见，但青春前期的垂体腺瘤多是ACTH腺瘤，严重影响生长发育，以矮胖多见。②与其他垂体腺瘤相比，ACTH腺瘤更具有生物学活性，肿瘤产生早期即可出现症状，有利于早期诊断，而过量的皮质醇也会抑制肿瘤生长，故ACTH腺瘤以微小腺瘤多见；③小于3mm的腺瘤，影像学诊断较困难，岩下窦采血测量ACTH水平，对诊断和肿瘤的定位非常有帮助。④术后早期ACTH水平与长期疗效密切相关，术后早期ACTH＜4.4pmol/L（20ng/L）患者长期缓解率明显高于ACTH＞4.4pmol/L的长期缓解率，而术后促肾上腺皮质功能低下（ACTH＜2.2pmol/L）的患者长期缓解率更高。诊断标准：①垂体ACTH依赖性库欣综合征；②血清ACTH或皮质醇水平增高；③CT或MRI扫描提示鞍区病变。其他腺瘤临床较少见。
5.甲状腺刺激素细胞腺瘤
由于TSH分泌增高T3、T4增高，表现为甲亢症状。
6.促性腺激素细胞腺瘤
性功能减低，闭经、不育等。
7.无分泌功能细胞腺瘤
又称嫌色细胞瘤，早期无症状，当瘤体长大压迫视交叉和垂体组织表现为头痛，视功能障碍和垂体功能低下（依次为性腺、甲状腺、肾上腺功能减低或混合性症状或特征）。
四、影像学表现
1.蝶鞍X线平片
早期微腺瘤难以发现，大腺瘤时可见蝶鞍扩大、变形，鞍底骨质受压变薄、破坏，出现双鞍底征，鞍背骨质吸收、倾斜后移、弯曲伸长，前后床突骨质侵蚀等征象。
2.CT表现
垂体微腺瘤CT表现为垂体腺稍增大，强化扫描早期见腺体内呈局限性低密度区，延迟阶段瘤体呈等密度或略高密度。动态CT扫描显示垂体次级毛细血管床移位，称“丛征”，多在颈内动脉显影20s后显示较佳。垂体大腺瘤多表现为肿瘤呈等或略高密度，囊变者呈低密度，部分肿瘤边缘可出现钙化，极少数完全钙化。鞍内生长的肿瘤压迫周围骨质，可致蝶鞍扩大，鞍背变薄，骨窗较易发现。肿瘤穿过鞍隔向上生长者，鞍上池内可见类圆形肿块影，边界清楚，鞍上池填塞、变形。肿瘤向上突入三脑室前部者可见梗阻性脑积水；向鞍旁生长时，有时可见瘤体包绕颈内动脉并向外移位；鞍底骨质破坏突入蝶窦者可于蝶窦内见软组织影。肿瘤呈明显均一强化或环状强化，与海绵窦密度相等或稍低于海绵窦，强化后边界更加清晰、锐利。
3.MR表现
3.1垂体微腺瘤的MR表现为平扫T1多数为低信号区，少数为等或高信号
PRL腺瘤边界多较清楚，GH腺瘤和ACTH腺瘤边界多不清，形态为圆形或椭圆形，也可呈不规则形。当肿瘤小于2mm时，间接征象则成为诊断的主要依据，即鞍隔高度超过正常（婴幼儿6mm、男性和生育期妇女8mm、哺乳期妇女10mm、妊娠晚期和产后妇女12mm）或局灶性不对称上凸，垂体柄移位（垂体柄前移多可排除垂体瘤），鞍底下陷，颈内动脉移位。但是当肿瘤太小、扁平、对称分布，或位于中线、鞍底之上时，则会出现假阴性。平扫T2多为高或等信号，少数为低信号。出血时则T1、T2均为高信号。强化扫描示正常垂体强化早于肿瘤，故早期肿瘤呈相对低信号；后期因为肿瘤强化时间长，故呈相对高信号。
3.2垂体大腺瘤的大小与发生囊变、坏死、出血的机会呈正比
正常垂体常受到不同程度的破坏，肿瘤由鞍内向鞍上、鞍旁生长。MR在显示垂体瘤及其侵袭性方面拥有其优越性，能辨明瘤体与视神经、视交叉及视束的解剖关系，矢状位可以显示大脑前动脉、视交叉的受压移位，以及垂体瘤是否向后方生长。冠状位可显示视交叉上移及肿瘤侵袭侧方海绵窦使之变形的征象。如果T1能显示颈内动脉内侧或下内侧的静脉间隙，则基本可以排除海绵窦受侵，但该间隙消失并不能肯定海绵窦受侵袭，海绵窦受侵袭的表现为海绵窦内颈内动脉移位、受压或包绕，静脉间隙消失，Meckel氏腔消失，海绵窦向外侧膨出，外壁与颈内动脉之间有异常信号。如果垂体瘤向侧方侵及颈内动脉海绵窦段并使之闭塞，则提示垂体瘤恶变。实体性肿瘤在T1多显示低信号或等信号，T2多呈等信号或较高信号。肿瘤强化明显，边界非常清楚，多数强化不均匀。肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘光滑或呈分叶状。向鞍上生长者常在鞍隔平面形成向内的切迹而呈“葫芦形”，其鞍上部分填塞鞍上池，压迫视交叉使视交叉抬高、倾斜；向鞍旁生长可推移颈内动脉海绵窦段，甚至包裹颈内动脉，填塞海绵窦。其内可见“流空现象”的颈内动脉，T1、T2均呈低信号。
五、综合治疗原则
在不导致垂体功能不足和不损伤周围正常结构的前提下：①去除和破坏肿瘤；②控制分泌功能；③恢复失去的功能。
1.手术治疗
目前垂体腺瘤的手术治疗，手术入路主要分为经颅手术和经蝶手术两大类，手术入路的选择应结合肿瘤的位置、形态和侵袭方向等因素综合考虑。①经颅手术入路主要有经额下、经额颞（翼点）和经颞下入路，其中以前两种入路最为常用。近10年来，随着颅底外科的开展，改良的手术入路得到开发和应用，如扩大的额下硬膜外入路、硬膜外海绵窦入路等。②经蝶手术入路由Schloffer首先应用于人体手术获得成功，后经Cushing、Guiot尤其是Hardy应用手术显微镜和X线电视透视机等，解决了手术当中的一些技术难题，将经蝶显微手术等加以改进，逐渐形成了诸如经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式，使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方法。近年来国内掀起了微创手术的热潮，垂体瘤的手术借助神经内镜技术获得了完美的效果。内镜在经蝶垂体瘤手术操作中可使术野达到全景化，无死角，使经蝶手术切除垂体瘤成为可能。其垂体腺瘤手术效果的良好率为60%～90%，但复发率较高，国外资料在7%～35%，单纯切除者复发率可达50%。其复发与以下因素有关：①手术切除不彻底，肿瘤组织残瘤；②肿瘤侵蚀性生长，累及硬膜，海绵窦或骨组织；③多发性垂体微腺瘤；④垂体细胞增生。
2.药物治疗
①泌乳素瘤的治疗主要包括溴隐亭、卡麦角林等。
a.溴隐亭是一种麦角衍生物它能与正常或者腺瘤的催乳素细胞结合并刺激其D2型受体。口服溴隐亭3h后血药浓度达到高峰，7h后浓度逐渐降低，11～14h后，已测不出血药浓度。溴隐亭的生物学活性与血药浓度平行，但在无法检测到血药浓度后其作用仍可维持一段时间。溴隐亭的用量一般可从每晚0.625mg开始，一周后早晨加1.25mg，之后每周约增加1.25 mg至总量达2.5～15mg/d，治疗期间每月检测一次血催乳素水平。为恢复月经及怀孕，用量大约为7.5mg/d。一般一天分两次服用可使药效达到最佳。溴隐亭最常见的副作用是恶心、呕吐，另外还有头痛、眩晕、疲劳及体位性低血压等，严重者会出现休克症状。体位性低血压产生的原因可能与溴隐亭松弛内脏及肾脏血管平滑肌有关，因此服药前应注意心血管功能。一般来讲溴隐亭的副作用是短期的，可通过调整剂量来减轻，另外起始治疗选在夜间服药，进食也可减轻这些副作用。大约有5%的患者对溴隐亭不能耐受，大约10%的患者存在溴隐亭抵抗，但患者对溴隐亭抵抗发生的时间不同，有报道某些患者服药后5年才出现。另外一些剂型如肌注型溴隐亭每月50～70mg，口服缓释型每天5～15 mg，也有类似的副作用，且严重程度和发生率与普通的溴隐亭相似。阴道给药每天一片（2.5 mg），可减少胃肠道的副反应。溴隐亭能使70%～90%的患者血催乳素水平和月经恢复正常。在男性患者中的治疗取得了相似的结果。研究还发现，尽管有些患者治疗后催乳素水平仍稍高于正常，但已足以使排卵及月经恢复正常。有人统计了21个关于溴隐亭治疗催乳素瘤的研究报道，发现76%的患者催乳素瘤体积缩小，如果每日给药10mg，肿瘤体积仍不能缩小，则再增加剂量也没有意义。治疗后几天内就可能见到患者视力改善，数天到6周后瘤体缩小，但有些人直到6个月甚至更长时间才会出现这些改变。对于大多数患者前3个月瘤体缩小较快，然后速度减慢。一般来说血催乳素水平降低总是先于肿瘤缩小，而且血催乳素水平不下降，则肿瘤体积不缩小。溴隐亭是目前唯一被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于儿科治疗的多巴胺受体激动剂。
b.卡麦角林（cabergoline）也是麦角衍生物，是一种选择性的长效多巴胺D2型受体激动药。其半衰期约65h，每周只要给药1～2次。卡麦角林起始剂量为0.25mg，2次/周，然后根据血催乳素水平每月增加，一般0.5～3mg能有效控制血催乳素的水平。卡麦角林的副作用较少，以头疼最为常见，亦有恶心、眩晕、嗜睡及体位性低血压等，最近有报道一老年人服用大剂量卡麦角林后出现严重心功能不全。对口服不能耐受者也可阴道给药。研究发现卡麦角林治疗催乳素瘤可取得良好的疗效且耐受性好，在男性中也取得了类似的效果。Di Sarno等发现长时间使用卡麦角林治疗催乳素瘤，在控制高催乳素血症以及使肿瘤体积缩小方面，取得了比溴隐亭更好的疗效，大约11%的催乳素瘤患者存在卡麦角林抵抗，如果使用每周3mg卡麦角林治疗催乳素瘤，血催乳素水平仍高，则再增加剂量也没有意义。卡麦角林可用于溴隐亭抵抗的患者，研究发现首选卡麦角林治疗巨大催乳素瘤使瘤体缩小的比率明显高于用于不能耐受溴隐亭的患者或存在溴隐亭抵抗者。使用大剂量卡麦角林治疗存在溴隐亭抵抗的儿童催乳素瘤患者取得明显疗效，因此建议对于存在溴隐亭抵抗的儿童患者可选用卡麦角林。但有报道一例16岁男孩服卡麦角林12个月时出现垂体卒中。由于资料较少，卡麦角林在未成年患者中的使用仍需谨慎。
②奥曲肽是生长抑素的衍生物，能较特异性地抑制GH，其抑制GH的活性比生长抑素高102倍，通过抑制GH的分泌和合成，能使2/3的肢端肥大症患者的GH水平降至正常；通过抑制肿瘤的生长，使肿瘤体积减小，同时对TSH分泌腺瘤和促性腺激素瘤也有治疗作用。此药副作用较小，主要是局部注射疼痛，腹部痉挛性痛，对GH患者的糖代谢呈双重影响。术前使用奥曲肽可使肿瘤变软变小，有助于手术切除，也可用于术后辅助治疗，控制术后GH高分泌状态。
③赛庚啶是5-羟色胺拮抗剂，可以抑制血清素，刺激CRH释放，使ACTH水平降低，适用于库欣病的治疗，对Nelson综合征也有效。缺点是停药后症状复发，故适合于重症患者的术前准备及术后皮质醇仍高者。
