（2）间质治疗：先确定靶容积范围，然后用不锈钢导针经颏下进入口底，拔出引针，置入塑料施源器，给予固定，摄定位片后确定参考点剂量。单纯间质后装治疗靶区剂量65～70Gy，如瘤体较大先行外照射50～55Gy连续5～6周，休息1～2周后，间质加量25～30Gy。治疗时应注意下颌骨的剂量不易过高。
（3）颈部淋巴结的处理：T1N0、T2N0患者是否行下颈和锁骨上淋巴结的预防照射仍有争议。中国医学科学院肿瘤医院对T1N0、T2N0的病变除对双侧Ⅰ区～Ⅲ区颈淋巴结进行预防照射外，一般不常规做下颈和锁骨上淋巴结的预防照射。T2～3N1～2的晚期病例，应行下颈和锁骨上淋巴结的预防照射。剂量为DT50Gy/5w。
五、预后
早期口底癌的预后较好，晚期较差。文献报告的5年生存率差异较大，平均在50%左右。近期报告，5年生存率在61%左右。
第五节 喉癌
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉癌的11%～22%，近年来，发病率呈上升趋势。
一、流行病学
1.地区分布：喉癌的发病率有地区差异。国内报道，东北地区发病率较高，而且城市高于农村，重工业城市高于轻工业城市。
2.人群分布：其男女性别发病率的差别甚大，男性高于女性；时间趋势，无论男女，喉癌最多见于50～70岁。
二、病因
喉癌的病因尚未完全明了，一般认为喉癌的发生与下列因素有关。
1.吸烟：喉癌的发病于吸烟最密切，喉癌患者中有吸烟史者约占95%，有吸烟史的喉癌患者发病年龄与不吸烟患者比小10岁左右。
2.病毒感染：喉癌的发生可能与人类乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，喉癌病理学类型与HPV的型别之间有一定的相关性，喉鳞癌、疣状细胞癌与HPV16感染有关，腺癌与HPV19感染有关。
3.癌基因、抑癌基因：喉癌的基因研究表明，喉癌的发生发展和ras、myc等癌基因的突变、扩增以及抑癌基因p53的失活有密切关系。
4.性激素：喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显高于健康喉组织，其血清睾酮水平亦高于正常人。
5.喉上皮增生症：包括角化症、过度角化症、厚皮症、棘皮症、黏膜白斑及增生性喉炎等，有癌前病变之称。
三、解剖
喉是呼吸道，又是发音器官，位于颈前正中第4～5颈椎水平，上借喉口与喉咽相连，下接气管。前方有皮肤、浅筋膜、颈深筋膜和舌骨下肌群覆盖。两侧与颈部血管、神经和甲状腺侧叶相接触。
1.喉的界限：喉的上界是会厌舌面，会厌游离缘，两侧杓会厌皱襞，两侧杓状软骨区。下界是环状软骨下缘。前界是甲状舌骨膜、甲状软骨前部，环甲膜、环状软骨弓。后界是杓间区、环状软骨板。外侧界是两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨板的前半部，梨状窝内壁黏膜。
2.喉的分区：解剖上分为声门上区、声门区和声门下区。
（1）声门上区：由喉的上界到声带上缘之上为声门上区，包括会厌舌面、会厌游离缘、会厌喉面、两侧杓会厌皱襞、两侧杓状软骨区、两侧室带和两侧喉室。
（2）声门区：包括两侧声带、前联合和后联合。
（3）声门下区：声带下缘和环状软骨下缘之间。
3.喉的血管供应：喉的血液供应来自甲状腺上动脉分出的环甲动脉和喉上动脉及甲状腺下动脉分出的喉下动脉。喉上动脉与喉上神经伴行，经甲状舌骨膜进入喉内。
4.喉的淋巴引流。
（1）声门上区：淋巴组织丰富，毛细血管伴随喉上神经血管穿过甲状舌骨膜，终于颈深上淋巴结，或穿过同侧的环甲膜和甲状腺叶进入颈深中淋巴结。
（2）声门区：几乎无淋巴系统，故颈淋巴结转移少见。
（3）声门下区：淋巴引流至颈深中淋巴结、颈深下淋巴结或气管旁淋巴结。
四、病理
1.大体分型
喉癌的大体病理类型可分为：（1）溃疡型，癌组织稍向黏膜表面突出，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界不清。（2）结节型，癌表面为不规则隆起，多见较完整的被膜，可见散在深浅不一的小溃疡。（3）菜花型，癌组织轻度突出于黏膜表面呈颗粒状生长，表面为浅在弥散性溃疡，边界清楚。（4）包块型，癌组织明显突出于黏膜表面成团块状，表面被膜多完整。
2.组织学分类
鳞状细胞癌约占90%，腺癌占2%，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。在喉的解剖分区中声门区喉癌占55%～65%，声门上区喉癌占35%～40%，声门下区喉癌不足10%，近年来，提出原发于喉室的喉癌称为声门旁癌（跨声门癌），以广泛浸润声门旁间隙为特点，黏膜表面完整，易在黏膜下浸润扩散。该型较少见。
3.播散与转移
（1）颈淋巴结转移：喉癌的颈部淋巴结转移与喉癌原发部位有关，声门上区癌、颈淋巴结转移率为33.3%～62%，多见于同侧颈内静脉淋巴结链的颈深上组。声门下区癌淋巴结转移率约在13%～20%。（2）远处转移：全身转移率为1%～4%，转移部位以肺多见，其余依次为肝、骨、皮肤。
五、临床表现
1.症状
喉癌病人的主要临床表现有，声音嘶哑、咽部异物感、咳嗽和血痰、呼吸困难、颈部肿块等。上述表现随肿瘤的部位和病期的不同而不同。
（1）声门上区癌：早期可无症状或仅有咽部不适，喉异物感。随着病情发展，可出现咽痛，吞咽时加剧，妨碍进食，并放射到同侧耳内。肿瘤增大发生溃烂，引起咳嗽和血痰。肿瘤向下侵犯声门区时出现声嘶。晚期病人有吞咽障碍、呼吸困难等症状。
（2）声门区癌：早期出现声嘶，呈进行性加重。由于声门区是喉腔最狭窄的部位，故声门区癌增长到一定体积时，就引起喉鸣和吸入性呼吸困难。晚期病人可出现咽痛、血痰等症状。
（3）声门下区癌：早期症状不明显。当肿瘤增大、溃烂时，则有咳嗽、血痰等。肿瘤侵犯声带时，则有声嘶，肿瘤堵塞气道时，则出现呼吸困难。
2.体征
（1）喉外形：早期喉外形无变化，晚期因肿瘤压迫或侵及甲状软骨，使喉外形增宽、变形和甲状软骨上切迹消失。同时甲状软骨左右推动时与颈椎间摩擦音消失。
（2）颈淋巴结：可出现同侧或双侧颈淋巴结肿大。
六、诊断
原因不明的声嘶或咽部有异物感的患者，经对症治疗后症状不减，年龄在40岁以上，又有吸烟史者应考虑喉癌的可能，应及时作有关检查，以明确诊断。
（一）常见检查
1.喉镜检查
（1）间接喉镜检查：是最常用最基本的检查方法。镜下发现肿瘤时，可钳取活体组织送病理检查，或涂片送细胞学检查。
（2）纤维喉镜检查：可检查间接喉镜难以检查到的部位，可录像、拍照作资料保存，同时可钳取组织进行病理学检查。
2.喉癌影像学检查
（1）行X线检查：①喉正侧位平片，可观察肿瘤的部位、范围、呼吸道情况，甲状软骨有无破坏及椎前软组织阴影有无增厚等。②食管吞钡照片，主要了解下咽及食管入口情况。
（2）CT和MRI检查：喉CT扫描能较好的提示肿瘤存在、肿瘤边缘、部位、扩散范围、软组织或软骨以及淋巴结受侵等情况，有利于提高临床TNM分期的准确性。有报道CT判断肿瘤位置的正确率达87.5%。MRI的优点是对软组织分辨率比CT 高。
（3）病理学检查：病理学检查是喉癌的定性诊断检查，包括脱落细胞学检查和活体组织检查。
（二）鉴别诊断
1.喉结核
肺部常有活动性结核灶。主要症状为咽喉疼痛（疼痛相对较剧烈）、声嘶、声音低沉。间隙纤维喉镜检查见喉粘膜苍白、水肿、有浅溃疡，上有黏性分泌物。病变多位于会厌、喉室和喉的后部。CT增强扫描见会厌、杓状会厌壁和/或杓状软骨区弥漫性肿胀增厚，可有粘连的条带，无明显的边界，不构成团块，增强扫描无明显强化，喉软骨支架完整。而喉癌常于一侧较重，强化较明显，可伴有喉软骨破坏。
2.声带小节及息肉
本病好发于声带的浅中1/3交界处，声带息肉表面光滑，灰白色，带有蒂，随呼吸活动，声带小结常为两侧，对称性，大小如米粒，基底充血。
3.喉乳头状瘤
系来自粘膜上皮的良性肿瘤，是由粘膜上皮和结缔组织共同形成的乳头状团块，富含血管。虽属良性肿瘤，但其生长活跃，手术切除后易复发，部分病例可发生癌变，故其具有恶性肿瘤的生物学行为。临床症状以声音嘶哑和呼吸困难为主。有单发和多发、带蒂和广基之分。无声带运动障碍。肿物边界较清楚，增强扫描可见强化，一般不侵及喉旁间隙。但若其发生癌变时，病灶向周围浸润则可见喉旁脂肪间隙狭窄或消失。
4.喉角化症及喉白斑
本病临床表现为声嘶，喉内不适，间接喉镜可见声带增厚，呈粉红色或白色斑块。病理组织学特点为不同程度的上皮增生，角质层出现黏膜下炎症和细胞浸润。可伴有角化不全和乳头瘤样增生。
5.喉淀粉样变
本病病因不明，为一种良性病变。主要累及室带和声带。呈黏膜下结节状或斑块状突起，病程长，患者全身状况良好，经病理切片检查可确诊。
（三）UICC分期
国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准（1997）。
T1：肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带活动正常。
T2：肿瘤侵犯声门上区一个以上的亚区或声门上区外的区域（舌根部、梨状窝内侧壁）的黏膜，或侵及声门区，喉没有固定。
T3：肿瘤局限于喉内，伴声带固定和（或）侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、舌根深部。
T4：肿瘤破坏甲状软骨和（或）扩展到颈部软组织、甲状腺和（或）食道。
N-区域淋巴结
NX：局部有无淋巴结难以判定
N0：无淋巴结转移
N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2：同侧有单个淋巴结转移，最大径＞3cm，≤6cm；同侧有多个转移淋巴结，最大径≤6cm；两侧或对侧有转移淋巴结，最大径≤6cm
N2a：同侧有单个转移淋巴结，最大径＞3cm，≤6cm
N2b：同侧有多个转移淋巴结，最大径≤6cm
N2c：两侧或对侧有转移淋巴结，最大径≤6cm
N3：淋巴结最大径＞6cm
M-远处转移
MX：远处转移难以判定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
（四）临床分期
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0MO
Ⅱ期：T2N0MO
Ⅲ期：T3N0M0 T1～3N1M0
Ⅳ期：T4N0～1M0 任何TN2～3M0 任何T任何NM1
七、综合治疗原则
喉癌是治疗效果比较好的肿瘤，不但强调治愈，还能强调保留喉的发音功能。要根据病理类型选择治疗方法，喉癌多是鳞癌，一般发现比较早，转移比较晚，尤其是声门癌，所以治疗常用局部治疗方法，即手术或（和）放疗，一般而言，浅表型、外生型，很少发生淋巴结转移，且放疗敏感性高，多采用放疗。溃疡型、内生型多为晚期，放疗敏感性差，局部控制率低，采用手术与放疗相结合。病理为腺癌，首选手术治疗。
还要根据病变的部位和范围选择不同的方法，T1-T2病例放疗效果和手术相同，都能取得良好的效果。放疗的优点保留了喉的功能，故首选放疗，即使放疗失败了，手术效果仍很好。T3病人，特别是起源于声门上区者，由于肿瘤较大，浸润较广，应选手术与放疗相结合，宜先行放疗，后行根治术。T4病人，应采用综合治疗，以手术为主，可配合放疗或化疗。
由于喉是发音器官，喉腔较小，早期病变就有症状，所以容易早期发现；喉腔又容易通过喉镜看到，故易早诊断；又由于喉由软骨、韧带和弹性膜包绕的管腔器官，肿瘤发生于内面的黏膜，肿瘤晚期才能突破喉这个屏障。从喉的生理学和淋巴系统分布特点上，喉腔可视为由上、下、左、右四块分割部拼合而成，这种分割又形成了无形的屏障。由于以上解剖关系，喉癌转移的晚，发现得早，治疗效果好，多采用局部治疗方法（手术或放疗），很少采用化疗。
