1.手术治疗
手术是治疗喉癌的重要手段。全喉切除术后病人完全失音并改变了正常呼吸通道。近年来，随之部分喉切除术的普及，越来越多的喉癌病人在根治肿瘤的同时又保存了发音功能和呼吸功能。喉癌的手术方法主要有：（1）经喉镜进行手术。（2）部分喉切除术，将喉内肿瘤和部分组织切除，以达到根治肿瘤和尽可能多地保留喉功能的目的，根据切除肿瘤和喉组织的部位不同，手术方法也不同。（3）全喉切除术，切除范围一般包括全喉及附着的喉外肌，胸骨舌骨肌有时可保留。此外，根据需要切除范围一般包括舌根、下咽黏膜、甲状腺、颈段食管和颈前皮肤等。适应症：①晚期，声门上癌和声门癌已发展侵及全喉而不适宜用部分喉切除术者；②声门下区癌；③放疗或部分喉切除术后复发且病变广泛者；④放疗不敏感的一些恶性肿瘤如腺癌等。（4）喉癌颈淋巴结处理，临床上触及颈淋巴结转移的患者，应行治疗性颈淋巴结清扫术；未触及肿大淋巴结的声门上喉癌患者，在原发灶手术的同时，作颈深上淋巴结冰冻检查，如阳性，即行颈清扫术。（5）全喉切除术后的发音重建，全喉切除术后发音方法主要有如下几种：①食管发音：经过特殊训练，全后切除术后的病人能将一定的空气吸入食管内，然后同打嗝一样，将空气自食管向外排出，引起下咽黏膜震动而发音，再经过咽、鼻、口齿及唇的加工就形成食管音。②电子喉：一种人造的发音装置，发音较响亮，使用方便，容易学习和掌握。③发音重建术：用手术方法将气管的气体通过某种方式送入喉腔使能发音。手术类型虽多，归纳起来常用的有两类，气管食管瘘法和气管咽吻合法。
2.放射治疗
（1）适应症：放射治疗的优点是能保存病人的发音功能，是治疗早期喉癌的有效方法之一。其选择原则：①喉癌T1、T2病变；②病理为低分化癌；③采用放射与手术综合治疗的病例；④术后复发或术后残留病例；⑤晚期病例的姑息治疗。凡肿瘤伴有坏死、感染、呼吸困难者，不宜放射治疗。腺癌放疗不敏感。喉癌颈淋巴结转移灶放疗效果不佳。
（2）放射治疗计划：要达到放射治疗的预期效果，一定要做好治疗计划。其内容包括定位、体位、照射野和剂量。
①定位：设计照射野之前，应先根据临床检查、喉侧位片与分层片以及喉CT检查，准确判断肿瘤范围，然后根据解剖位置定位或在模拟机下定位或校正。
②体位：目前大致采用3种体位，即坐位、侧卧位和仰卧位。仰卧位照射是比较理想的体位，病人自然、不易移动。
③照射野：声门癌无颈部淋巴结转移，不必进行颈淋巴结预防照射。有上颈淋巴结转移者，必须做预防照射，双侧上颈转移者行双下颈及锁骨上区预防治疗，单侧上颈转移者，行同侧下颈及锁骨上预防照射，颈淋巴结转移者单纯放疗效果差，尤其大于2cm者，多需行颈淋巴结清扫术。声门癌T1-T2多采用双侧颈部照射野照射，大小根据颈部形态，可采用5cm×6cm或5cm×7cm野。野上缘为舌骨下缘，下缘为环状软骨下缘，前缘于喉结节前方超出皮肤，后缘在锥体前或甲状舌骨角，放射源首选60Co或2～4MV直线加速器，不选≥6MV的高能X线。若病变在声带的后方可加楔形板照射，保证质量均匀。T3-T4的声门癌可采用术前放疗，野要大，多采用声门上癌设野方法，DT：40～50Gy时肿瘤消退明显，可继续放射治疗，达根治，消退不好可手术，术后根据有无残留决定放疗剂量。有的学者认为单纯手术、单纯放疗、手术＋放疗三者对T3患者的生存率无明显差别，全组总的3年、5年生存率为75.47%、65.07%。Ⅳ期患者三者疗效亦无明显差别，全组总的3年、5年生存率为71.6%、63.0%。
声门上癌的标准治疗方法，是手术或放疗，T1-T2的早期病人，采用手术还是放疗，五年生存率相似，放疗加手术不提高疗效，T3-T4、N0-N3的晚期病人，任何一种治疗手段，局控率均差，综合治疗可望提高疗效，所以提倡综合治疗。声门上癌一般症状较隐蔽，病期发现较晚，而且易发生颈部淋巴结转移。由于这些原因，声门上癌的总疗效不如声门癌，除原发灶外，临床不管有无淋巴结转移，照射野均需包括上、中颈淋巴结引流区，行预防性照射，而下颈不作预防照射，若上中颈淋巴结阳性，则双下颈锁骨上预防性照射。照射上缘在下颌骨水平，如会厌尖已有侵犯，则再上抬1cm，下缘为环状软骨下缘，前缘超出皮肤，后缘为胸锁乳突肌止点往下移。此野包括脊髓，照射到45Gy缩野，如缩野时，颈淋巴结肿大不能与原发灶分开，则有淋巴结一侧行缩野照射，如能分开淋巴结，则在淋巴结处用9MeV电子束照射。
声门下癌很少见，设野原则同声门上癌，只是野的下缘要按照喉CT来决定。
④放射方式和剂量：放射方式有连续、超分割和快速分割放射，通常采用连续放射，每周5次，每次1.7～2.0Gy，总剂量65～75Gy，预防剂量为50Gy/25次。有的学者采用三维适形放疗治疗12例喉癌。肿瘤边缘剂量达到中心剂量的80%～90%，DT总量6500～7500cGy。一般选取4～7个照射野，300～400cGy/次，每周5次，直至达到有效剂量。颈部淋巴引流区可用电子线普放给予预防性照射。一般选用10MeV电子线，每次200cGy，每周5次，总量为5000cGy。治疗结束后3～6个月复查CT，肿块完全消失者7例，肿块缩小1/2以上者3例，缩小不足1/2者2例。治疗过程中因咽喉黏膜水肿，患者均出现咽痛及溃疡形成等不良反应，经对症处理后好转而坚持治疗结束。
Cheah等对100例T1N0M0期喉癌患者进行了低分割放疗的研究，50Gy/16F，5次/周。2年、5年局部控制率分别为92%、88%，无复发生存率分别为85%、70%，肿瘤特异生存率为99%、97%，总生存率为91%、76%。
（3）术前、术后放疗：术前放疗适用于晚期患者，目的在于通过放疗使肿瘤缩小，再经过手术切除，彻底消除病变。放射量以（45～50）Gy/（4～5）周为宜。放疗结束后3～4周进行手术。术后放疗一般用于手术切除不彻底，特别是手术切缘有癌残留的病例。在术后2～3周开始，照射量应达到根治量。
放疗的常见并发症是喉水肿，应不断调整每日放疗剂量，同时加用抗炎和激素等药物，必要时行气管切开。放疗剂量过高可致喉软骨坏死，喉出血和吸入型肺炎等并发症。
3.药物治疗
目前常用平阳霉素、环磷酰胺、顺铂等药物。联合药物治疗可以提高局部控制率，提高保喉成功率以及生存率。有经动脉给药和全身静脉化疗等方式。优福定、卡铂的同期放化疗方案可以提高T2期喉癌患者保喉治疗的5年生存率（93.3%vs 66.7%；P＜ 0.01）。Lefebvre等总结了EORT（European Organization for Research and Treatment of Cancer）对序贯化疗和交替化疗在可手术局部晚期喉鳞癌应用结果，患者为N0-N2，序贯组先给予2周期顺铂＋5-FU化疗，若原发肿瘤缩小一半以上，则再给予2周期，然后给予70Gy的局部放疗。在交替组，总共4周期的顺铂＋5-FU化疗（1、4、7、10周开始），60Gy的放疗分别在化疗的2周间隔内分段给予。化疗无反应者，给予根治性手术和术后放疗。序贯组和交替组的中位生存时间分别为4.4年、5.1年，无进展时间分别为3年、3.1年。3－4级粘膜反应分别为32%、21%后期严重水肿和/纤维化的发生率分别为16%、11%。另有学者发现泰素帝联合顺铂＋5-FU对局部晚期喉癌的有效率为80%，较顺铂＋5-FU的有效率明显提高（59.2%），联合以局部放疗后，三年内喉保留等成功率前者为70.3%，后者为57.5%。
4.激光切除术
适应症的选择与喉的暴露程度、肿瘤侵犯的范围和深度密切相关。由于医院手术设备的限制，医师手术技术的差异以及对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度不同，至今尚无标准的手术适应证范围。多数作者认为支撑喉镜下激光手术是治疗声带原位癌、T1a病变的首选治疗，部分声带癌T1b（双侧声带膜部病变前联合未受侵），T2病变也为激光治疗的适应症。此类病变可在支撑喉镜下完全暴露，切除时保留相对的安全界限，其疗效已得到临床研究的认可。相对适应症为：①喉声门型癌T1病变侵犯前联合。②喉声门型癌T1病变侵犯声带突或构状软骨。③喉声门型癌T2-T3病变。对于相对适应症的选择目前尚有争论，临床选择时应考虑手术者的经验和肿瘤的生物学特性及局部生长扩散特点。充分考虑各种因素对决定手术方案十分重要。国内外学者在多年的临床实践中，不断对于激光治疗早期喉癌的疗效进行总结和评定。有关激光治疗声门型喉癌临床疗效的文章较多。Rosier等将106例T1N0M0声门型喉癌患者分为三组，第一组41例患者接受局部放射治疗，第二组34例患者行喉部分切除术，第三组31例患者接受激光显微手术治疗。术后所有患者随访5～10年，结果显示三组患者的5年及10年局部病变控制率及生存率无显着差异。认为如果适应症选择得当，放射治疗和激光手术治疗可以达到相似的治疗效果和喉功能保留效果。喉部分切除术虽与上述两种方法治疗效果相似，但患者术后发音质量却相对较差。Motta等对516例T1、T2、T3声门型喉癌患者行CO2激光手术治疗，认为激光手术与传统的喉部分切除术在5年生存率方面相似，甚至高于后者。Eckel认为行激光手术治疗喉癌所需时间短、花费低，局部病变控制率高，并且一旦局部复发还可重新选择其他治疗方案。这与Peretti及Chevalier等所得出的结论极其相似。Gstottner等认为在适应症选择得当的基础上，激光手术可以达到既切除肿瘤又保留器官功能的双重效果，它可代替以往需要行器官切除的传统常规手术。Gregoire等认为对于早期声带癌（T1N0M0），局部放疗、激光手术与喉部分切除疗效相似，而其所需费用的比例大约为1∶1∶2。
八、预后
喉癌治疗效果较好，临床分期越早，预后越好。早中期喉癌合理治疗后，5年生存率在70%～80%，有和无淋巴结转移的5年生存率分别为38.5%和55.6%，声门区喉癌较声门上区喉癌预后好。另外，选择正确的治疗方法亦是提高喉癌疗效的重要因素。
第六节 甲状腺癌
甲状腺癌（carcinoma of the thyroid gland）是头颈部比较常见的恶性肿瘤，由于它的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在临床表现、治疗方法及预后的差异较大。乳头状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上，以手术治疗为主，治疗预后较好。
一、流行病学
甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1%～2%，女性多于男性，一般为（2～4）∶1，发病年龄一般为21～40岁，以40岁左右中年人居多。甲状腺癌发病有地区性，哥伦比亚，夏威夷和冰岛的发病率为3.5/10万，丹麦最低为0.9/10万，我国上海男性发病率为1.0/10万，女性为2.9/10万。由于甲状腺隐匿癌可终身不被发现，实际发病率比上述数字高。
二、病因
甲状腺癌的病因不明，可能与下列因素有关。
（1）放射线照射：放射线对人类，尤其是对儿童，青少年有明显致癌作用。
（2）良性甲状腺病：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿可以癌变。
（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与垂体所分泌的促甲状腺素（TSH）关系密切。有人从动物实验中观察到，当鼠中TSH增高时，甲状腺癌的发生率高。
（4）遗传：甲状腺髓样癌病人有家族性倾向，可能与染色体遗传有关。
三、解剖
1.形态位置
甲状腺为红棕色质软的腺体，呈“H”形，有两个侧叶和峡部构成。有半数可见锥体叶，多见于峡部。侧叶位于喉和气管两侧，其上极高度多在环状软骨上缘上方，下极多数位于第4～5气管软骨环之间，峡部多位于第2～4气管软骨环的前面。
甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它产生的激素具有调节钙、磷代谢的重要功能。内侧毗邻复杂，与喉、咽、食管相邻。甲状腺上、下动脉及最下动脉与喉返神经同行于侧叶内侧。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。
2.甲状腺的被膜
甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔深入腺实质，将甲状腺分割成许多小叶，每个小叶有数十个滤泡构成。假被膜又称为外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易，而且出血少。
