（1）刘老太太的事例涉及的是下岗职工医疗保险的问题。党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题，明确要求各级党委和政府采取积极措施，切实保障下岗职工的基本生活，保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院1998年下发《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》以及劳动保障部与国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》中都明确规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区，由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。根据此规定刘老太太的女儿可以在当地再就业服务中心领取基本生活费。同时其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。其缴纳的标准根据《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》的规定：“养老、医疗、失业保险费用（包括个人缴费部分），以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数，按规定的缴费比例，由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳，其中养老、医疗保险费按规定记人个人账户。”这样，刘老太太的女儿只要参加了医疗保险并缴纳了基本医疗保险费，也可以像其他职工一样享受国家规定的基本医疗保险待遇，看病住院也就不用发愁了。
（2）对类似问题的处理意见。这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业，社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口，方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。
3.乡镇企业及城镇个体劳动者考虑到乡镇企业及城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
4.《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称“《决定》”）未对被保险人的直系亲属的医疗保险做出规定虽然医疗保险的适用范围逐步扩大，从城镇职工扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题，还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医疗保险的居民也越来越多。
（二）医疗保险的缴纳
医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式，改革以后的医疗保险实行“个人账户与社会统筹相结合”的筹资模式，即职工个人缴纳的医疗保险费（本人工资的2%），全部记人个人账户，用人单位缴纳的医疗保险费（职工工资总额的6%）的30%记人个人账户，70%记入社会统筹账户。个人账户用于支付参保人门诊医疗和药品费用。
（三）医疗保险的统筹层次和属地管理
《决定》确定原则上以地级以上行政区为统筹单位，对少数地级行政区内，县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，以及管理跨度大的，也可以实行县（市）级统筹。考虑到在少数直辖市范围内经济发展水平与医疗消费差异较小，要求京、津、沪三市在全市范围内实行统筹，而重庆市可以从实际出发确定本地的统筹层次。
基本医疗保险实行属地管理，不搞行业统筹，这是汲取养老保险实行行业统筹的教训。在坚持属地管理原则前提下，对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
【案例】出差住了院，费用该咋办？
陈某是某酒厂参保职工，2003年8月，陈某来到其管辖的东北地区出差，制定当地的营销计划。刚到沈阳，陈某觉得腹部绞疼，送到医院检查为急性阑尾炎，必须马上动手术。陈某别无选择，只好就诊。8天后，陈某病愈出院，共花掉医疗费4000元。
可拿着医院的一大堆就诊单，陈某心里犯愁了，听说参保人员外地就医必须先与医疗保险机构联系，自己突发症状，来不及联系，医疗费用能报销吗？
（1）本案例涉及的是参保职工异地就医费用如何报销的问题。因工外出人员就医有两种特殊性：一是不在其统筹地区的定点医疗机构就诊；二是不能办理相关的审批手续。根据劳动与社会保障厅1999年《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第12条的规定：“参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就区发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。”所以，一般来说，异地就医在非急诊情况下，应先与其参保地医疗保险经办机构取得联系；在急诊的情况下，可就近诊治。治疗后，凭治疗医院出具的有效凭证回医疗保险经办机构按规定报销。本案例中陈某是在因公出差过程中，突发急性阑尾炎而就近住院的，病情的突发不容许他按正常途径申报就诊。因此，医疗保险经办机构应该承认陈某的这笔医疗费用，并在审查相关凭证的基础上予以报销。
（2）对类似问题的处理意见。劳动者在遇到类似问题的时候，要做好解释工作。同时，医疗保险经办机构的工作人员也应该理解劳动者的难处。但一般情况下异地就诊的参保人员必须先向医疗保险经办机构进行申报，申报通过后方能异地就诊。
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第12条还规定：“参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。”
（四）统筹基金的起付标准和最高支付限额
统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的门槛。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的封顶线。
起付标准（当地职工年平均工资的10%左右）以下的医疗费从个人账户中支付或由个人支付，起付标准以上、最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右）以下的医疗费，从统筹基金中支付，超过最高支付限额的医疗费用自行解决。具体的起付标准和最高支付限额，由统筹地区根据统筹基金以收定支，收支平衡的原则确定。
【案例】参加医疗保险的职工自己如何承担部分医疗费用？
王某于1993年从北京一所大学的校办工厂退休。2003年，王某生了一场重病，前后花去的医疗费用为4万元，而他的退休工资实际上只有1000元。因此，王某在病愈后要求学校报销医疗费用。学校认为，作为国家拨款的事业单位，目前国家还没有规定要为工作人员办理社会医疗保险的义务，而且王某还不是事业单位编制的成员，不能享有医疗保险；校办工厂也不是纯粹的企业编制，也不能承担王某的医疗费用。王某无奈之下将大学告到了大学所在地的劳动争议仲裁委员会，要求学校全额支付自己已经付出的医疗费用。
经过仲裁委员会的调查，得知事情确实如上所述。仲裁委员会认为，虽然大学确实属于国家的事业单位，但是大学聘用的工人和其他劳动者所形成的关系应当属于劳动法调整范围，基于劳动法和社会保障法建立的各项社会保险制度，大学也应当遵照实行，不能有例外。王某虽然是退休职工，但是在国家实行医疗保险制度后，学校也应当为退休的员工建立这种关系，以保障这些员工的身体健康权。当然，员工个人也要承担一部分医疗费用。
根据调查核实的结果，在当年医疗保险起付线以下的费用800元，应当由王某自行承担，高出最高限额的8000元也应当由王某自行承担，在其他阶段王某也要按照比例承担，最后学校承担了不到3万元的费用，王某的家人和亲属承担了1万多元的医疗费用。
参加医疗保险的参保人员生病或意外受伤（工伤除外）需要看病治疗时，其所产生的医疗费用首先可以由其医保个人账户支付，即在看病结账时，可以首先从其医保卡的存款余额中支付，当然参保人员也可以自行支付。当医疗费用超过医疗保险制度规定的医疗费用的起付标准、又低于医疗费用最高支付限额时，职工的医疗费用主要从医疗保险社会统筹基金中支付，个人则按照一定比例负担一部分。对于超过医疗保险制度规定的最高支付限额部分的医疗费用可以通过办理的商业保险等其他途径解决。如果参保人员没有办理商业性质的医疗保险，则超出最高支付限额以上的部分还是由其个人支付，这部分经费就往往要靠参保人员使用自己的积蓄或者由其家人和亲属筹集资金负担。
根据国家目前的规定，一般各社会统筹地区制定的医疗保险费报销的起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
为了方便参保人员就医看病，有些地方政府的保险机构作出了规定，参保人员看大病已经不用自己先行负担医疗费用，在个人承担部分比例费用后，可以依据定点医院的档案记载，直接由社会统筹医疗基金承担其余部分。北京市政府在2006年就作出了这样的规定，这样就可以有效地减轻参保人员就医时先行垫付医疗费用的负担，对于经济支付能力较弱的参保人员无疑提高了保障的效力。
【案例】基本社会医疗保险基金承担参保人员医疗费用的数额
老章是一个国有企业的职工，今年50岁。在2005年内，他到规定的定点医疗机构看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用是2000元和1000元。当地统筹医疗基金支付的范围按门诊和住院划分，住院起付标准的第一次为800元，第二次为500元，统筹基金支付范围费用的支付比例为90》《，最高支付限额为20000元。那么，老章看病住院发生的共计30200元的医疗费用，医疗保险统筹基金是怎样支付的呢？
（1）老章第一次看病的门诊医疗费由老章直接以医疗保险的个人账户支付。如果老章的个人账户还有1000元，则支付200元后，尚有800元节余。
（2）老章的第一次住院费用为20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围所发生的医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用17200元，由统筹基金按照90%的比例支付15480元，老章个人支付4520元。
（3）老章的第二次住院费用为10000元，应当先扣除超基本医疗保险支付范围所发生的医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用8500元，可由统筹基金按照90%的比例支付7650元。但由于老章在当年度的第一次住院时已经由社会医疗统筹基金支付了15480元，而老章所在地的社会保障机构规定的医疗费最高支付限额为20000元，所以在老章第二次的住院费用中，医疗保险经办机构只能在医疗统筹基金中向老章支付4520元，其余部分应当由老章个人自行承担，即老章要承担第二次住院费用中的5480元。
老章在2005年度发生的医疗费用共计为30200，社会医疗统筹基金支付了最高支付额度20000元，个人账户支付了200元，个人需要负担10000元。总的来说，社会医疗保险基金承担了老章的大部分医疗费用，所以说参加医疗保险的参保人员是可以得到基本的医疗费用保障的。国家对社会医疗保险基金承担参保人员医疗费用的比例一般是一个比较原则的规定，各地人民政府会根据当地的实际情况确定一个具体的比例，各地人民的生活水平不一，所以医疗基金承担的比例也有所不同。
〈五）医疗保险待遇
1.医疗期间待遇
职工享受疾病保险待遇，除完全丧失劳动能力外，只限于规定的医疗期内。此医疗期是职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息且不得辞退的期限。职工患病或非因公负伤确需停止工作治病休息的，根据本人连续工龄和本单位工龄的长短，给予3个月至24个月的医疗；难以治愈的疾病，经医疗机构提出，本人申请，劳动行政部门批准后，可适当延长医疗期，但最长不得超过6个月。医疗期间的待遇包括以下两个方面：（1）医疗保险待遇。在医疗期内，职工一般在与社会保险经办机构和用人单位签订的医疗服务合同中约定的多个定点医院就医，规定范围内的检查费用、治疗费用、药品费用、住院费用，在规定的标准内的，按规定比例分别从医疗保险社会统筹基金和个人账户中支付；规定范围和标准之外的费用，由职工个人负担。
（2）疾病津贴（病假工资）。医疗期内的职工，患病或非因工负伤，停止工作满1个月以上的，工资停发，由用人单位按期工龄长短给付相当于本人工资一定比例的疾病医疗津贴（病假工资）。
