第十一章 理中丸
《伤寒论》
【原文】霍乱①，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水②者，理中丸主之。理中丸方：人参、干姜、甘草（炙）、白术（各三两）。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益③至三四丸，然不及汤。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》
【注释】①霍乱：泛指突然剧烈吐泻，心腹绞痛的疾病。②寒多不用水：指寒邪偏盛，不欲饮水。③益：增加。
【译文】霍乱上吐下泻，并见头痛、发热、身体疼痛等症状，若其人表现为热多而渴欲饮水者，以五苓散外解表邪，内利水液；若其人表现为寒象明显而口不渴者，表明邪在阴分，中焦虚寒，寒湿内盛，当以理中丸以温中散寒，调理阴阳以复其升降。理中丸方：人参、干姜、炙甘草、白术各9g。上4味药，捣碎过筛，以蜂蜜调和，做成药丸，如鸡蛋黄大小。服药时，以开水约100毫升，和一个药丸，并研碎，趁温热服用，白天服3～4次，夜里服2次；如腹部没有出现热的感觉，则将药量增加至每次3～4个药丸，只是丸剂不如汤剂药效迅速。
【按语】本方证为脾胃虚寒，运化无力，升降失常所致。中焦阳气不足，则寒从中生，阳虚失温，故畏寒肢凉；寒性凝滞，故脘腹疼痛，喜温喜按。脾胃阳虚，升降失职，清阳不升，浊阴不降，故食少纳呆，呕吐，自利。究其根本病机，无不因脾胃虚寒所致。治宜温中祛寒，健脾益气。方中干姜大辛大热，直入脾胃，为温中散寒，振奋脾阳之要药，为君药。人参性味甘温，补气健脾，促进运化，为臣药。君臣相配，温补相合，以复脾胃之功。白术甘温苦燥，健脾燥湿，并助人参以益气健脾，为佐药。炙甘草甘温，益气补中，缓急止痛，兼和诸药，为使药。四药相合，共奏温中祛寒，健脾补气之功。全方温补并用，以温为主，寒邪散尽，中阳复振，脾运健旺，则诸证可愈。由于汤剂较丸剂吸收快，作用力强而迅速，临床可据病情之需要而确定剂型。
【方歌】理中丸或理中汤，人参甘草术干姜，吐利腹痛阴寒胜，或加附子总扶阳。
【趣味速记】老人白干。解——老：国老，甘草之别称；人：人参；白：白术；干：干姜。
临床应用
（一）呕吐
【原文】寒而呕吐，则喜热恶寒，四肢凄清，法当以刚壮①温之。（《仁斋直指方论》）
【注释】①刚壮：刚强雄壮。此处指温中阳，益脾胃。
【译文】因寒而出现的呕吐，一般有喜热恶寒，四肢不温等症状，治法当赶快以温热药物以温阳散寒。
【按语】脾胃虚寒易致胃失和降而出现呕吐，理中丸既有干姜温阳散寒，又有人参、白术、甘草以健脾益气，对于中焦虚寒所致的各种疾病，包括呕吐等均有较好的治疗作用。
【病案举例】钟某，女，45岁，农民。自诉不慎进冷食腹痛呕吐，自服成药无效，遂延诊。诊见：面色白，体倦乏力，四末不温，舌质淡，苔白，脉濡弱。证为脾胃虚弱。治宜温中健脾，和胃降逆。拟理中汤加味：
人参10g干姜10g炒白术10g半夏10g
陈皮10g甘草5g砂仁5g
日1剂，水煎服，2剂而愈。［崔兆兰.理中丸的临床应用.河北中医，2000，22（9）：686］
【中医解析】近代医家蔡陆仙《中国医药汇海·方剂部》说：“理中者，调理中土也，较建中轻而用广。凡太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，脉沉无力，或厥逆拘急，或结吐蛔，及寒热霍乱者，均可治之。”此方论正合上例患者所具备之主证。本例之呕吐腹痛，乃脾胃虚弱，中阳不振，水谷运化不及，饮食略有不慎即吐，复进冷食寒凝络阻不通而腹痛，故用理中汤以温中健脾散寒、和胃降逆，加砂仁、半夏、陈皮理气降逆，行气止痛。全方使中阳得振，脾胃得健，寒凝得散，呕吐腹痛得止。
（二）便秘
【原文】凡人五味之秀①者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也。今停蓄蕴结，独不得其疏导，何哉？抑有由矣。……虚人脏冷而血脉枯，老人肠寒而气道涩，此大肠之挟冷然也。（《仁斋直指方论》）
【注释】①五味之秀：五味，这里泛指各种食物；秀：指食物中的营养成分。
【译文】人们进食各种食物以营养其脏腑，各种食物残渣下归大肠，大肠的功能主要是排出糟粕而不使之停留在肠。今糟粕停滞不前，大肠不对其疏导排泄，为何呢？这是有原因的。……体虚之人脏腑有寒且血脉干枯，老年人肠腑有寒而气机运行不畅，这些都是大肠有寒所致的。
【病案举例】王某，男，46岁，2000年7月9日初诊。4年来常感胃脘部怕冷，喜热饮食，腰酸背痛。近3个月大便干燥秘结，每6～10日1行。在某医院屡服大黄等苦寒攻利之品，药后则腹泻，停药则大便复结，腹胀，不为泻解。察见患者面色萎黄，消瘦，舌淡红、苔黑滑，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，寒凝气滞。治宜温中健脾，理气行滞，佐以壮腰补肾。药用：
党参18g白术9g茯苓12g干姜10g橘红10g
枳实10g川朴10g瓜蒌10g续断10g补骨脂10g
木香5g草蔻仁5g炙甘草6g麻仁20g
服9剂后，大便秘结好转，腹胀，腰背酸痛减轻，再守上方去枳实、厚朴，加桂枝6g，槟榔、乌药、香附各10g等出入，连投21剂，排便通畅，日行1次，诸症悉除。[范同心，范颖颖.理中丸治验举隅.山西中医，2004，20（4）：30]
【中医解析】本例脘冷喜热，便秘腹胀，脾阳虚损可知。前医又屡投大黄等苦寒之剂下之，则愈下愈闭，中阳愈伤，寒凝愈重。现抓住脾阳虚寒之本质，以温运脾阳，理气通便而瘳。
（三）眩晕
【原文】气虚眩晕之治……中气虚寒，不能运化水谷者，理中汤①。（《症因脉治》）
【注释】①汤：即将原方的丸剂改为汤剂，即称为理中汤。
【译文】气虚眩晕的治疗，对于中焦虚寒，不能运化水谷的气虚眩晕者，以理中汤治疗。
【病案举例】林某，女，65岁，农民。眩晕2日，近日加重，其子延余诊。刻诊：双目紧闭，昏睡于床，不能坐立，不思饮食，神疲懒言，面色萎黄，口唇苍白，四肢不温，舌质淡，苔白，脉沉微迟。初诊为低血糖。即用50%葡萄糖加能量合剂及抗眩晕治疗1日无效，故转院治疗7日，诸病无减。诊见：神志差，舌质白，苔白，脉沉微迟。辨证为脾胃虚寒，脾肾阳气虚衰而致阴寒内盛。治宜温中散寒，补气健脾。拟理中汤加味：
人参15g黄芪15g茯苓15g炒白术10g
炮干姜5g炙甘草5g炮附子5g肉桂3g
水煎服后略有转机。以后守前方，每日1剂，加大附子、干姜量，从5g到10g、30g逐渐增加，加至45g时才敢翻身，增加到75g时才敢坐起饮食，加大到105g时才敢下地活动，共服10剂，欣告痊愈。［崔兆兰.理中丸的临床应用.河北中医，2000，22（9）：686］
【中医解析】因气虚而致的眩晕者，其多为脾气虚，因脾气虚则不能运化水谷，且同时脾主升清，脾气虚则升清不足，如此则头面失营而出现眩晕。故用理中汤温中散寒，补气健脾，加入附子、肉桂增强温中散寒，温肾健脾功效，黄芪、茯苓增强补中益气，健脾祛湿作用。全方使太阴脾土之阴寒之邪尽散，使中气足，脾胃健，阳气运而诸证痊愈。
结语
本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。以脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐自利不渴，舌淡苔白，脉沉细为证治要点。若虚寒重，加肉桂、附子以增强温阳祛寒之力；若呕吐明显，则加生姜、半夏降逆止呕；若腹泻清稀，则加茯苓、白扁豆健脾渗湿以止泻；若阳虚失血，则将干姜改为姜炭，加伏龙肝、艾叶温经止血；若胸痹，则可加桂枝、薤白、枳实，白酒煎服以振奋胸阳，宣畅气机。
理中丸与理中汤配伍相同，然丸剂“力不及汤”，李杲（东垣）曰：“丸者，缓也，不能速去之，用其药舒缓而治之意。”“汤者，荡也，去大病用之”。理中丸以蜜和丸，取其甘缓，宜于病情稳定、病程较长者。若病势较急，宜作汤剂服，并可避免蜜之滞脾。可见丸剂宜于缓治，而汤剂用于病情较急者。或丸或汤，应视病情而定，可谓一方二法。
临床报道，理中汤可用于小儿秋冬季腹泻、复发性口疮、小儿多涎症、消化性溃疡和急慢性胃肠炎等多种疾病；亦用于阳虚失血，小儿慢惊，胸痹虚证。
注意：对于阴虚内热、外感发热及阴血虚少者，忌用本方。
