第十二章 小建中汤
《金匮要略》
【原文】虚劳里急①，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方：芍药（六两），桂枝（三两去皮），甘草（三两炙），生姜（三两），大枣（十二枚），胶饴②（一升）。上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内胶饴。更上微火消解，温服一升，日三服。（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）
【注释】①里急：指腹部有挛急感，按之不硬。②胶饴：饴糖；又名胶饴糖、软饴糖。
【译文】虚劳病见有腹中拘急不舒，心慌心悸，鼻出血，腹中疼痛，梦遗失精，四肢酸痛，手足心烦热，咽干口燥等症状的，主要用小建中汤治疗。小建中汤方：白芍18g，桂枝（去皮）9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚，胶饴60g。上6味药，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，放入胶饴。再以微火以助其溶解，然后服200毫升，每天服3次。
【按语】本方证为中焦虚寒，肝脾不和，化源不足，阴阳两虚，以阳虚为主。功效：温中补虚，调和阴阳，缓急止痛。主治虚劳里急症。以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌苔淡白，脉细弦，或虚劳而心中悸动等为辨证要点。方中饴糖甘温质润，温补中焦，缓急止痛，重用为君。桂枝辛温，散寒止痛，温经通阳，配饴糖则辛甘化阳，温中焦而补脾虚；白芍酸甘，养阴敛营，配甘草则酸甘化阴，缓急而止腹痛，共为臣药。生姜助桂枝温胃散寒，大枣补脾益气养血，为佐药。炙甘草和中益气，调和诸药，为佐而兼使之用。诸药合用，则中阳健旺，化源充足，肝脾调和，阴阳平衡，腹痛发热等证自愈，故名“建中”。本方重在温中补虚，缓急止痛，主治中焦虚寒，虚劳里急证。
【方歌】小建中汤白芍多，桂姜甘草大枣和。更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。更加黄芪名亦尔，表虚身痛效无过。
【趣味速记】桂芍草姜枣（想象：桂勺炒姜枣——桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣）。
临床应用
（一）胃脘痛
【原文】因烦劳①伤气而脘痛者，得食稍缓，当甘温和中，小建中汤。（《类证治裁》）
【注释】①烦劳：这里指思虑、劳累过度，劳伤心脾，实为肝郁脾虚。烦，烦闷；心情不畅快。
【译文】因思虑劳累过度伤气而出现胃脘痛者，饮食后疼痛稍缓解，治疗应该甘温和中，用小建中汤治疗。
【按语】思虑劳累过度可致气虚，气虚又可致温煦作用下降而出现阳虚，虚寒内生即见胃脘痛。进食后，气虚可得到部分缓解，故疼痛稍缓解。治疗当补气温阳，缓急止痛，可选小建中汤。
【病案举例】惠某，男，30岁，农民。初诊2002年8月12日，10年前即患胃脘痛，吐酸水之病，经用药治疗后好转，2个月来病势渐又发展，每饮食不慎，遇凉及饥饿时即发，得热稍缓，素喜热饮，3天前不慎于食，以致引发旧疾。症见胃脘部隐痛不休，痞满、嗳气、泛酸、精神不振，四肢无力，头晕、面色苍白，舌淡、苔薄，脉细缓，于本院胃镜检查确认为十二脂肠球部溃疡，证属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，和里缓急止痛，投方小建中汤加味。处方：
黄芪30g桂枝9g白芍12g炙甘草6g煅瓦楞15g
神曲15g花椒3g生姜6g大枣6枚饴糖（烊化）30g
水煎服，1日1剂，5剂后诸症减轻，自觉精神好转，仍纳差，前方加鸡内金10g，焦三仙各12g，继服5剂，三诊时食欲增进，诸症大减，仍以原方服1个月后，复查胃镜溃疡面消失而告愈。［边广军，王志辉，吕登仕.小建中汤治疗胃脘痛96例.陕西中医，2007，28（9）：1150-1151］
【中医解析】脾胃为后天之本，营、卫、气、血生化之源，脾胃不健，则营卫气血俱虚，导致阴阳失调，中焦虚寒，不能温煦，故脘腹疼痛，喜得温按，按之痛减，小建中汤意在以甘平之饴糖以补中缓解，辛温之桂枝以温中散寒，甘辛合而生阳，以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草以补中益气，酸得甘而助生阴，甘苦相须能缓挛急而止痛，生姜、大枣调和营卫，诸药合用能使阴阳相生，中气自立，营卫协和，脾胃健运，气血得充。故求阴阳之和者必于中气，求中气自立者必以建中也。
（二）痛经
【原文】妇人行经时，腹痛如绞，谓之痛经。其症有郁热与虚寒之异。（《华佗神方》）
妇人月水来腹痛者，由劳伤气血、以致体虚，受风冷之气客于胞络①，损伤冲任之脉。（《诸病源候论·妇人杂病诸候·月水来腹痛候》）
【注释】①胞络：分布于胞宫上的络脉。胞，女子胞；即子宫。
【译文】妇女来月经时，腹痛如刀绞者，谓之痛经。根据其症状，可分为郁热与虚寒的不同。
女子来月经时腹痛，原因是过度劳伤，气血亏损，以致体质虚弱。正气不足又受寒邪侵袭，寒性凝滞于胞宫上的络脉，损伤冲任二脉，气滞血瘀而痛经。
【病案举例】李某，女，26岁，未婚，2002年12月初诊。半年以来，经行衍期，量少，舌淡质稀，每次经水未到已觉小腹痛如绞扎，腰痛如折，喜温喜按，伴食少便溏，汗多气短，手足厥冷，白带甚多色淡。脉沉迟，舌淡苔薄白，证属脾胃阳虚，气血不足，经行不畅之痛经，治宜暖中补虚，温养气血，方用小建中汤加味，处方：
当归9g黄芪15g桂枝9g白芍18g炒艾叶9g
吴茱萸6g香附9g木香9g炙甘草9g干姜9g
大枣7枚饴糖30g
上方，在经前用药1周，连续调治3个月遂愈。［唐盛举.小建中汤在临床中的运用体会.黑龙江中医药，2007（5）：15-16］
【中医解析】痛经有郁热与虚寒的不同，对于虚寒性痛经，治疗当补气温阳，缓急止痛，而小建中汤即有此效。方中桂枝、炙甘草、大枣、饴糖、干姜扶阳益气，白芍、大枣配当归滋补阴血，缓急止痛，故本证以小建中汤加吴茱萸、炒艾叶温经散寒，佐香附、木香理气止痛，且双补气血，故有良效。
（三）崩漏案
【原文】崩漏不止，气血皆虚也。夫血气之行，外循经络，内荣①脏腑，而冲任伤损，不能约经血，是以经脉错乱，大血暴下，如山之崩也。重则为崩，轻则为漏，皆由气血大亏，脾胃先损，能受补者可治。（《竹林女科证治》）
【注释】①荣：营养之意。
【译文】崩漏下血不止，导致气血皆虚。气血的运行，对外在经络里循行不休，对内可以营养脏腑，如冲任受损，不能约束经血，可能会导致经脉错乱，大量出血，如山体崩溃。严重者称为崩，较轻者称为漏，都是气血大亏，脾胃受损，能补中焦脾胃者可以治愈。
【按语】崩漏下血的病因病机有多种，脾胃气虚是其中一种较为常见的病机，对于这种崩漏的治疗，治本之法当以补气健脾为主，而小建中汤有温中健脾，益气养血之效，故对于中焦虚弱性崩漏下血具有治疗作用。
【病案举例】李某，女，45岁，1994年3月20日初诊。经血淋漓不断2个月，色淡质稀，或夹有少量血块，伴见身体倦怠，头昏气短，心悸怔忡，曾以更年期综合征服更年康、谷维素、维生素B-1、云南白药等罔效。查BP：18/10kPa，血红蛋白90g/L。追问其有慢性结肠炎病史。证属脾虚气弱，统摄无权，冲任不固。治宜健脾益气，固冲止血。方用小建中汤加减：桂枝8g，白芍、生姜、党参、茯苓、白术各10g，阿胶（烊）15g，血余炭、益母草各20g。5剂，患者精神转佳，头昏头晕减轻，阴道偶有少量出血，仅在活动后出现，原方继服7剂而告痊愈。[王小燕.小建中汤在妇科杂病中的应用.甘肃中医，2000（5）：45]
【中医解析】患者近绝经之际，天癸将竭，冲任脉虚，加之有慢性肠炎病史，脾气虚弱，使经血失其约束而致久漏不止，漏下日久，又使气血更虚。《景岳全书·妇人规》云：“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。”用小建中汤加党参、茯苓、白术健脾益气；再配阿胶、血余炭固冲摄血；益母草补气摄血而不留瘀。诸药合用，效如桴鼓。
结语
本方是治疗中焦虚寒，里急腹痛的常用方。以腹中时时拘急疼痛，喜温喜按，面色无华，舌淡，脉细弦为证治要点。若面色萎黄，短气、神疲者，加人参、白术、黄芪、当归以益气养血；若虚寒重者，加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加陈皮、木香行气止痛。
本方与桂枝汤药物组成仅一味之差，但二者立法与组方原则不同，清·汪琥曰：“桂枝汤中以白芍佐桂枝，则辛甘相合，散以解表；建中汤中以桂枝佐白芍，则酸甘相合，敛以补中。”桂枝汤为辛温之剂，桂枝、白芍各等份，偏于解表散寒；而本方为甘温之剂，倍加白芍，偏于温中补虚。故二者功效大有不同耳。
《苏沈良方》谓“此药治腹痛如神”。药理研究证实，本方具有抗实验性胃溃疡以及解痉、镇痛、保肝等作用。临床多用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛等属于虚寒性腹痛者；又可用于慢性肝炎、慢性腹膜炎及神经衰弱而见虚寒症状者；还可用于治疗贫血和夏季热。
[四逆汤
《伤寒论》
【原文】少阴病①，脉沉者，急温之，宜四逆汤。四逆汤方：甘草（炙，二两），干姜（一两半），附子（生用，去皮，破八片，一枚）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。（《伤寒论》）
【注释】①少阴病：六经辨证中的一种。多因邪传少阴，心肾阳气衰微，阴寒内盛所致。以脉微细，但欲寐为主要临床表现。
【译文】少阴病，脉象为沉（沉微）脉，当赶紧温阳散寒，宜用四逆汤治疗。四逆汤方：炙甘草6g，干姜9g，附子15g。以上3味药，以水600毫升，煮取240毫升，去除药渣，分2次温服。若其人身体强壮者，附子可用至20～30g，干姜用至15g。
【按语】本方证为少阴阴寒内盛，肾阳阳气衰微所致。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。（现代常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者）。此证为阳微阴盛，虚阳有脱散之势，病情危急，必须以大剂辛热纯阳之品，才能破阴寒、回阳气，救厥逆。方中生附子大辛大热，温壮命火，破阴逐寒，回阳救逆为君药。干姜辛热，温中助阳，散寒通脉，为臣药。附子、干姜相须为用，一壮命火，一温脾阳，以通彻内外，相得益彰，回阳之力更为强大，是回阳救逆的要药。炙甘草补中益气，使全方温而兼补，以治虚寒之本；其甘缓之性可缓和姜、附之燥烈，使其回阳破阴而无劫阴之弊；其调和药性作用，又使附子、干姜回阳救逆之作用持久，为佐使之用。药虽3味，配伍精当，温补并用，力专效宏，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
【方歌】四逆汤含草附姜，回阳救逆代表方。
【趣味速记】附姜甘（想象：腐酱干——附子、干姜、甘草）。
临床应用
（一）顽固性冷汗
【原文】阳气者，卫外而为固者也。是以体虚之人，或为风暑湿邪所干，遂使分肉不温，皮毛不充，腠理不密，开阖①不固，则阳气外泄，而汗为之出也。（《古今医统大全》）
【注释】①阖：同合，关闭之意也。
【译文】阳气是护卫人体肌表，使之坚固不被外邪侵犯。所以体虚的人，或者是被风暑湿邪等影响和破坏，致使肌表不温，皮毛得不到营养，腠理不能致密，开合不利，阳气因此而外泄，汗也跟随着外泄。
【按语】上文是对阳虚自汗病机的介绍，故自汗之人常常是由于阳气受损，腠理不固所致，治疗自当温补阳气。四逆汤温阳散寒，阳气得复，则腠理复密，自汗自然可止。故本方可以用于阳虚自汗的治疗。
【病案举例】刘某，女，71岁。2005年6月11日初诊。昼夜冷汗外出5年余。诉5年前，因体虚受凉感冒，经某医予以安乃近等药后，遂经常昼夜冷汗外出。曾往多家医院求治，或用谷维素、阿托品等西药，或服中药玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤等，均无效。时值盛夏，气候炎热，人皆短袖薄纱，而其昼着棉衣，夜盖棉被，动则冷汗淋漓，精神疲惫，睡眠时亦常冷汗阵出，心悸，四肢冰凉，口不干，喜热饮，尿清长，大便溏，食少，舌胖淡、苔白，脉沉微细无力。证属心肾阳衰，治拟温补心肾，方拟四逆汤加味：
制附子（先煎）18g干姜15g炙甘草6g山茱萸60g
煅龙骨30g煅牡蛎30g
每日1剂，水煎服。7剂服完而汗止。［邹世光，等.疑难重病运用四逆汤治验举隅.陕西中医，2007，28（3）：357］
【中医解析】本例为自汗、盗汗，其汗液为冷汗，并伴见阳衰阴盛征象，故其病机当属阳虚不固。当然不能用调和营卫，滋阴清热等常法治之。年高体弱，失治误治，阳随汗泄，久病及肾，终至心肾阳衰，津液不固，阴寒极盛。此时当急予四逆汤附子、干姜、甘草温肾回阳，再加山茱萸、煅龙牡固摄津液，方证相合，则此顽疾获愈。
（二）帕金森综合征
【原文】寒淫①于内，治以甘热。（《素问·至真要大论》）
【注释】①淫：过盛之意。
【译文】寒邪在体内过盛，当选甘温的药物进行治疗。
【按语】帕金森综合征主要是继发于炎症、药物、毒物、血管性病变、代谢性疾病和肿瘤等，临床表现与帕金森病相似，目前尚无特异疗法。部分患者是由于体内阴寒之邪过盛，阻碍气血运行，致使肌肉失养而出现帕金森综合征，对于此种证型的治疗，当以甘热之品为主，温阳散寒，另可酌加益气通络之品以提高临床疗效。
【病案举例】王某，女，48岁，2002年10月5日初诊。患者述6个月前，因上肢颤动到某医院就诊，诊为帕金森综合征。住院治疗3个月，因疗效不佳出院。服用多种中西药效不显。诊见：表情淡漠，双手静止性震颤，语言微弱，不敢走路，心悸，面色苍白，纳差，舌淡胖、苔薄白，脉细无力。证属阳气虚衰，阴寒内盛。方用四逆汤加味。处方：
干姜15g白芍15g制附子20g炙甘草10g桂枝10g
荆芥10g党参10g细辛3g茯苓30g
水煎服，每日l剂，分2次服。3剂后双手静止性震颤消失，可走路及跑步，怕冷减轻。继服3剂，诸症消失。用陈夏六君子汤20剂调理。随访1年未复发。[宋述财.四逆汤治验2则.新中医，2004，36（8）：69]
【中医解析】中医治疗该综合征以辨证论治为主，本例患者为阳气虚衰，阴寒内盛，故用大温大辛之药治之，见效后需调理脾胃，以巩固疗效。
结语
本方是治疗阳虚寒厥证的基础方。以四肢厥逆，恶寒踡卧，神疲欲寐，脉沉微细为证治要点。本方纯由辛热甘温之品组成，为回阳逐寒之峻剂，只宜于寒厥，中病以手足温和即止，勿用过剂。如见阴盛于内，格阳于外的“真寒假热”证，宜煎成后冷服，或少佐咸寒苦降之品，如猪胆汁，以引阳入阴，使热药不致被阴寒格拒。临证若见四肢厥逆而不属于阳衰者，则绝对禁用。现临床常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性肠胃炎吐泻脱水，或急症大汗出而见虚脱者。用四逆汤制成的注射液用于抢救休克病人，能使血压回升，心跳强而有力。
