第十三章 四君子汤
《太平惠民和剂局方》
【原文】四君子汤治荣①卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大②宜服之。人参（去芦）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白术各等份。上为细末。每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①荣；指营气。②大：非常之意。
【译文】四君子汤治疗营气、卫气不足，脏腑虚弱，胃脘及腹部胀满，一点不想进食，肠鸣腹泄，呕吐上逆，非常适合服用本方。人参、炙甘草、茯苓、白术各等份。上药研成细末，每次服用15g，以水一盏，煎至70%左右，口服，不拘时间，可以入盐少许，白开水也可以。常服此方可以温和脾胃，增进饮食，祛除寒邪及瘴雾等湿邪。
【按语】本方证为脾胃气虚，运化乏力，气血生化不足所致。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则气血生化不足，故面色萎白，语声低微，气短乏力。脾失健运，胃纳不振，湿浊内生，故饮食减少，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱，均为中焦脾胃气虚之象。治宜补益中焦脾胃之气，以恢复其运化受纳之功。方中人参甘温益气，健脾养胃，为君药。白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运化之力，为臣药。茯苓甘淡，健脾渗湿，为佐药；苓、术合用，健脾祛湿之功更显著。炙甘草甘温，益气和中，调和诸药，为使药。四药配伍，共奏益气健脾之效。
【方歌】四君子汤中和义，参术茯苓甘草比；益以夏陈名六君，祛痰补气阳虚饵。
【趣味速记】白老夫人。白：白术；老，国老，即甘草；夫，茯之谐音，即茯苓；人，人参。
临床应用
（一）老年性习惯性便秘
【原文】论曰大便秘涩，盖非一证，……或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。（《圣济总录》）
【译文】就大便秘涩讨论而言，并非一种证型，……或者因为疾病之后严重损伤津液，或者是因为年老体弱，气血不足等，这些是虚秘。
【按语】便秘有虚实之别，如为年老体弱，气血不足者，其便秘是由于气虚而无力排便所致，治本当补气健脾为主，气旺则排便正常。四君子汤是补气健脾的代表方，故对于中焦气虚之便秘者，自然有效。
【病案举例】刘某，女，82岁，1997年6月9日初诊。患者患便秘10余年，因便秘曾数度在多家医院住院，用过手抠排便、灌肠排便及口服排便药等多种排便方法。本次就诊前1周因胆囊炎发作，用过2天解痉止痛药，因近1周未解大便，且阵发性腹痛遂来就诊，症见精神不佳，气虚力怯，腹痛阵阵，呻吟不绝，腹稍膨隆，左半结肠部可触及条索状肿物，肛检触及大便，腹部X线平片示不全性肠梗阻，脉细弦，舌暗红，苔干稍黄。西医诊断为老年性习惯性便秘，不全肠梗阻。病机为年老体虚，气虚津亏，大肠传导无力，粪便停滞，梗阻肠道，证有缓急虚实，急以手抠、生理盐水灌肠通便除梗，1000毫升盐水注入后，排出粪块逾盆，腹痛顿减，次日复诊，投以四君子汤加味：
太子参30g茯苓15g生白术10g生地黄12g
黄芪15g肉苁蓉10g厚朴6g甘草6g
2剂，水煎服，药后隔日来诊，诉日前已解大便，稍烂，腹痛消失，饮食增加，原方太子参改为党参12g，生地黄改为熟地黄，3日1剂，长期饮服，并嘱多食蔬菜，日行百步，随访至今未见便秘。［牛豫洁.四君子汤治疗急症数得.黑龙江中医药，2001，32（4）：44］
【中医解析】便秘在老年人多见。中医认为是年老体虚，气阴不足，大肠传导无力，腑气不通而导致便秘。本例病人八十有二，便秘10余年，其虚弱之体可见一斑，更兼本次起病前因腹痛服解痉止痛药，腑气更滞。笔者体会，老年人便秘，应缓时防急时，如本例病人，便秘已导致肠梗阻，非借助外力（手抠、盐水灌肠）而不能通便，而一旦积粪排出，腑气得通，则又应从根本上加以防治，本例病人投以四君子汤加味，意在取四君子合黄芪补益中气，使大肠传导有力，加生地黄、肉苁蓉取其养阴润肠，厚朴行气使腑气走而不守，甫一饮服就起通便之效，惟太子参、生地黄偏于寒凉，不宜长期服用，故易之以党参、熟地黄，3年守方如一，未见便秘，足以说明药证相合。
（二）顽固性呃逆（顽固性膈肌痉挛）
【原文】惟虚脱之呃，或以大病之后，或以虚羸①之极，或以虚损误攻而致呃逆②者，当察其中虚，速宜补脾。（《医学从众录》）
【注释】①羸：消瘦之意。《说文》：羸，瘦也。②呃逆：呃呃连声，声短而频，西医称为“膈痉挛”，是由某种原因刺激膈肌而引起阵发性痉挛。
【译文】只有虚脱之呃逆，或是大病之后，或是虚弱瘦小到极点，或是本来虚弱又被误攻而致呃逆者，当观察他是否为中焦脾虚，应该快速补气健脾。
【按语】呃逆有虚实之别，如为中焦脾虚之呃逆者，当补气健脾以治本，四君子汤是补气健脾的代表方，亦可适当加用降逆之品以治标，达到标本兼治，提高疗效的目的。
【病案举例】杨某，男，42岁，机关干部，1997年7月16日就诊。主诉：呃逆2天，伴头晕乏力。自本月14日上午起出现呃逆，连续不断，曾在某医院注射过“阿托品”“地西泮”“氯丙嗪”，注射后一度缓解，但随即呃逆如初，伴头晕乏力，来诊要求中药治疗。即刻症见：呃逆不断，呃声无力，口泛清水，面色白，精神不振，气短懒言，舌淡，苔白，脉虚弱。西医诊断为顽固性膈肌痉挛，中医诊断为呃逆，证属中虚气弱，清气不升，浊气不降，气逆动膈而成。治宜健脾补中，和胃降逆，方选四君子汤加味：
红参（另煎）12g白术15g茯苓15g黄芪15g赭石10g
旋覆花10g苏叶（后下）6g生姜10g大枣10g
1剂，水煎分2次温服，次日来诊，述呃逆减少，夜间能入睡，再守上方2剂，水煎服，嘱其忌酒及辛辣之品，药后未见呃逆发作。［牛豫洁.四君子汤治疗急症数得.黑龙江中医药，2001，32（4）：44］
【中医解析】呃逆，古又称“哕”，陈无择《三因极一病证方论·哕逆论证》说：“大抵胃实即噫，胃虚即哕。”本例病人为机关干部，劳心伤脾，呃逆2天，中气更虚，清气当升不升，浊气当降不降，气机逆乱，扰动膈肌，其标在呃逆，其本在中虚，故选四君子汤补中健脾，中气得补，脾胃升清降浊各司其职，赭石、旋覆花、紫苏叶性温引气下降，平冲降逆，生姜、大枣和胃安中，培补中元。本方组方平淡，但意图清楚，故有立竿见影之效。
（三）泄泻
【原文】身弱怯冷，面色痿黄，手足皆冷，四肢倦怠，不思饮食，时时泻薄，此脾虚泻也……脾虚泻之治……四君子汤。（《症因脉治》）
【译文】身体虚弱怕冷，面色萎黄，手足不温，四肢倦怠，不思饮食，经常大便稀薄，这是脾虚泄泻……脾虚泄泻的治疗……四君子汤。
【按语】泄泻多和脾胃有关，脾虚泄泻是临床一种较为常见的证型。脾虚可致泄泻，而泄泻日久又可致脾虚。四君子汤补气健脾，且方中茯苓又兼可利水渗湿止泻，对于脾虚泄泻当有标本兼治的功效。
【病案举例】患儿，女，2岁，腹泻稀水样便10天，伴有不消化食物残渣，无脓血，每日5～6次。查体：形体消瘦，面色白，舌质淡红，苔白厚，脉沉细。证属脾虚泄泻，治宜健脾益气、祛湿止泻，方选四君子汤加减。处方：
党参6g茯苓6g白术5g甘草5g白扁豆10g
陈皮6g山药10g薏苡仁10g车前子5g生姜3g
上药水煎服，每日1剂。服药3剂后，大便每日2次，基本成形，上方去车前子，继用3剂泻止病愈。[袁亦文，宁华英.四君子汤在儿科的临床应用.现代中西医结合杂志，2005，14（8）：1040]
【中医解析】小儿脾常不足，每因饮食失节、调护不当而致腹泻。本方健脾止泻，补而不腻。据现代研究证明，方中白术有促进肠胃分泌的作用，其所含挥发油能缓和肠管蠕动，较大剂量煎剂可使肠管舒张；甘草则起抑制作用，并有缓和胃肠痉挛的作用。白术、茯苓皆有利尿、淡渗燥湿之效，因此对泄泻有较好的治疗作用。另外四君子汤有抗乙酰胆碱和抗组胺作用，还有一定的抗肾上腺素作用。脾虚者服用四君子汤后胃肠运动紊乱的症状有所好转，可能与其具有上述作用有关。
结语
本方是治疗脾胃气虚证的常用方，也是补气剂的基础方。以面色萎白，食少，气短，四肢无力，舌淡苔白，脉虚弱为证治要点。现代常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者。若呕吐者，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，可加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；兼肾阳虚者，加附子以温肾助阳。
