第十五章 补中益气汤
《内外伤辨惑论》
【原文】补中益气汤：黄芪，病甚，劳役热者一钱；甘草，以上各五分，炙；人参（去节）三分，有嗽去之。以上三味，除湿热、烦热之圣药也。当归身三分，酒焙干，或日干，以和血脉；橘皮不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃；升麻二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令；柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升；白术三分，降胃中热，利腰脐间血。上件药咀①。都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以权②立加减法治之。（《脾胃论》）
【注释】①咀：中药学术语。指一种药物炮制法。最早是指用牙直接将药物咬碎成粗粒入方剂。咀，用嘴咀嚼。随着炮制技术的发展。后世改为用捣或刀切将药物粉碎，但习惯上仍称咀。《新修本草》卷一：“凡汤酒膏药，旧方皆云咀者，谓秤毕捣之如大豆者……今皆细切之，较略令如咀者。”②权：权衡之意。
【译文】黄芪在病情重，劳伤过度而发热时用18g，一般是黄芪、炙甘草各9g；人参（去节）6g，伴有咳嗽的去之不用。以上3味，是除湿热、烦热的圣药。当归身（酒焙干，或晒干）3g，以和血脉；橘皮（不去白）6g，以宣导行气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃；升麻6g，引胃气上升而恢复胃气的本来功能，也就是行春升之令；柴胡6g，引清阳之气上升，而且能疏肝理气；白术9g，降胃中热，通利腰脐间血脉。以上药物切碎，为一次服用剂量，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去药渣，应与饮食相隔一段时间，稍热服。如气伤较重者，也只不过2剂药即可治愈；若病时间较长者，可以根据情况进行药物加减治疗。
【按语】本方证为脾胃气虚，中气下陷所致。脾胃是营卫气血生化之源，后天之本。由于饮食劳倦，损伤脾胃，脾胃气虚，受纳与运化无力，故饮食减少，少气懒言，大便稀薄；脾主升清，脾虚清阳不升，中气下陷，故脱肛、子宫下垂等。气虚不能固表，阳浮于外，故身热自汗。此内伤发热，其热不甚，病程较长，时发时止，手心热甚于手背，与外感发热，热甚不休，手背热甚于手心者不同。治宜补中益气，升阳举陷。方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。人参、炙甘草、白术补气健脾，与黄芪合用，以增其补中益气之功，为臣药。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升举清阳，与黄芪、人参等益气健脾药配合，既可升阳举陷，又可透表退热，还能引黄芪、人参走表固表，为佐使药。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，共奏补中益气，升阳举陷之效。使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气而除之，则诸证自愈。
本方的配伍特点：补气药与行气同用，以补气药为主，补而不滞；补气药与补血药同用，补气药为主，温而不燥；补气药与升提同用，以补气药为主，用少量升提药是本方升阳举陷必备的条件。
【方歌】补中益气纳参芪，归术升柴草陈皮。
【趣味速记】四君无苓归其臣，升麻柴胡各五分。解：四君子汤去茯苓，归指当归，其指黄芪，臣指陈皮，升麻柴胡各五分指用量小。
临床应用
（一）阴挺（子宫脱垂）
【原文】妇人阴中突出如菌如芝①，或挺出数寸，谓之阴挺②。此或因胞络伤损，或因分娩过劳，或因郁热下坠，或因气虚下脱，大都此证当以升补元气、固涩真阴为主。……气虚陷下者，补中益气汤、十全大补汤。（《景岳全书》）
【注释】①如菌如芝：菌是指地蕈，一种伞菌类植物；芝是指灵芝。这里指脱出物的形状如蘑菇或灵芝。②阴挺：妇女阴中有物下坠，或挺出阴道口外者，称为阴挺，又称阴挺下脱、阴菌或阴痂。因本病多发生于产后，故又有“产肠不收”之称。阴挺包括了西医所称的子宫脱垂及阴道前后壁膨出。
【译文】妇人阴中有突出物如伞菌类植物，或者挺出几寸长，谓之阴挺。这或者是因为胞络受到损伤，或者因分娩时过度劳累，或者因有郁热下坠，或者因气虚下陷而脱，这些证型大多数以升补元气、固涩真阴为主进行治疗。对于气虚下陷者，可以选补中益气汤、十全大补汤治疗。
【按语】阴挺证型中，以气虚下陷者为多见，故治疗主要以升补元气等为主，多选补中益气汤，方中以人参、白术、黄芪等大补元气，同时以柴胡、升麻等以升举阳气，可谓标本兼治，助子宫恢复原位。同时加用一些固涩药煎汤外洗也有助于本病的治疗。
【病案举例】程某，女，36岁，2002年6月16日初诊。阴中有物脱出1年余。患者久居山中，多肩背劳作。1年前，孕3个月时小产，产后恶露淋漓，持续月余，适农忙负重劳作后，自觉阴中有物脱出，劳则加剧，小腹下坠，带下淋漓不断，色淡质稀，苦痒作痛，行走不便。B超检查示子宫大小、形态正常。舌淡苔白，脉虚细无力。妇科诊断为子宫脱垂Ⅱ度。治当补气升提，方用补中益气汤加减口服，配合蛇梅汤水煎熏洗。内服方：
党参20g生黄芪30g白术15g当归9g升麻5g
柴胡5g枳壳9g猪苓12g茯苓12g金樱子12g
甘草10g
每日1剂，水煎2次分服。外用蛇床子、乌梅各60g，水煎熏洗，每日1～2次。嘱其安心静养，免劳倦思虑。服20剂病愈，继服补中益气丸以巩固疗效。[刘团霞，高永昌.补中益气汤妇科应用举隅.河南中医，2008，28（9）：83-84]
【中医解析】久居山中，肩背劳作伤气，适小产之后，伤及气血，气血亏虚。又逢农忙，劳役伤脾，气虚下陷，任脉不固，带脉失约，不能提摄，而致子宫脱垂。脾失健运，湿浊下注则带下淋漓。《三因极一病证方论》曰：“妇人趋产，努力、努咽太过，致阴下脱，若脱肛者，及阴下挺出逼迫肿痛，举重房劳，皆能发作。”方取补中益气汤升提中气、补益脾胃，枳壳理气，金樱子收敛固脱，猪苓、茯苓健脾渗湿，蛇床子、乌梅煎汤熏洗以托宫解毒。诸药合用，气升脾健，升提有力，任脉得固，带脉得约。
本方对于气虚下陷而致的子宫下垂、脱肛、胃下垂及久泻久痢之证，根据《素问·至真要大论》“下者举之”的原则，运用补气为主的同时，配伍升举清阳之品为佐，可以提高补气升阳之效，这在现代药理研究中已经得到证实。
（二）阴吹
【原文】有大便不结，中虚下陷而阴吹①者，当补中升提以治之，不可概指为胃实也。（《顾松园医镜》）
【注释】①阴吹：指前阴出气，如后阴矢气一样。
【译文】有大便不干结，中气虚而下陷导致的阴吹，当以补中升提的方法来治疗，不可一概而论都说是胃实。
【按语】自从张机（字仲景）提出阴吹为“谷气之实也，以膏发煎主之”，后代医家多从之，其实阴吹亦有虚实之别，《顾松园医镜》就指出对于中虚下陷者，不可盲目照搬张机之方，而应以补中升提治疗为主。补中益气汤即具有这样的功效，故可以之治疗。
【病案举例】李某，女，45岁，2002年10月19日初诊。阵发性阴道有气体排出1年余，伴有声响。1年前偶而发觉阴道中有响气排出，继而发作渐频，时时有气排出。近日农忙，常一转身阴道即有气放出，连连有声。刻下：白带质稀，量多色白，面色白，少气懒言，头晕目眩，酸软无力，小便频数，舌淡苔白，脉虚细。此乃肾气不足、中气下陷所致，治以固肾益气，升陷固脱。方用补中益气汤加减：
升麻3g黄芪15g肉桂5g白芍9g当归9g
巴戟天9g白术12g菟丝子9g覆盆子9g五味子5g
乌贼骨30g益智仁6g
每日1剂，水煎2次，早、晚分服。服药5剂，阴吹次数减少，白带量少，小便正常，腰膝有力。继服10剂，病愈。[刘团霞，高永昌.补中益气汤妇科应用举隅.河南中医，2008，28（9）：83-84]
【中医解析】阴吹，临症并不罕见，病人常不愿告诉医生。《金匮要略》曰：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎主之。”此乃大便艰涩，津液不足，治用油类滋润。而该病临床多见气血虚弱、肾亏中气下陷者，治疗当扶气固托。《赤水玄珠》曾有医案：“令媳长卿之妇……，此后但觉气下坠，屁从子户（即阴道）中出，以补中益气汤加酒黄连调养而平。”本例因肾气不足、中气下陷而致阴吹，小便频数，白带多。用补中益气汤健脾益气升提，使气不下陷；用肉桂、益智仁、巴戟天温补肾阳，固小便；甘草梢以解小便不舒；乌贼骨、益智仁、覆盆子收敛止带。诸药合用，脾健气升，肾固而阴吹得愈。
（三）崩漏
【原文】若脉证无火，而经早及①期者，乃心脾气虚，不能固摄而然。（《景岳全书》）
【注释】①及：到达。
【译文】如果脉象和症状都没有火热之象，但月经总是提前到来者，是由于心脾气虚，不能固摄所致的。
【按语】崩漏是临床一种常见病，其病机也是多种多样。如没有热证表现的，多为脾气虚，脾不统血所致。其治疗当以补气健脾为主，本方有黄芪、人参等大量补气药，故有较好的治疗作用。
【病案举例】刘某，女，33岁，已婚，2005年6月21日初诊。孕1产1，14岁初潮，既往月经正常，近2年阴道反复出血，西医诊断为功能性子宫出血，曾经清宫术及西药调理月经周期等方法治疗，收效欠佳。自述2年来阴道出血反复发作，劳累后加重，初量少，继而增多，色淡，有时块状血流出，小腹隐痛，头晕乏力，心烦气短，时而烦热易怒，纳差便溏，口唇、面色淡白状，舌淡、苔薄白，脉细弦无力。诊断为：崩漏，证属：气血两亏，气不摄血，兼有肝郁。治宜：补中益气，固本摄气，兼以疏肝理气。处方：
黄芪30g人参10g柴胡10g香附10g当归13g
白术13g陈皮15g龙眼肉15g郁金15g酸枣仁15g
升麻6g赤石脂（煅）20g甘草6g
服3剂后，血量明显减少，精神稍佳，继服6剂，血止食增，易怒烦热基本消失，继再服12剂病愈。后连续调理4个月，经随访月经正常未复发。［王松耀.补中益气汤活用5则.陕西中医，2008，29（9）：1235］
【中医解析】妇女崩漏为肾-天癸-冲任-胞宫生殖系统的严重功能失调所致的妇科病之一。其常见病因不外乎虚实两端，其中虚证以脾虚导致的气血虚弱为主。其主要临床表现为经行先期、量多色淡质稀薄、神疲肢软、心悸气短或小腹空坠，舌淡苔薄，脉弱无力等气虚象，辨证治疗上既要补脾，又要运脾、醒脾。而健脾不重在补而贵在运，结合妇女的生理特点，处方用药就要避免纯补、壅补及峻消以妨碍气机，损脾伤正。应以消补兼施，补中寓消，消中有补，健脾助运为法。关键在于加减变化，重视药物剂量。
（四）内伤发热（自主神经功能紊乱）
【原文】虚热者，因患后平复，血气未匀，四体①羸弱，时多发热，治宜调气补虚，其热自退。（《证治准绳》）
【注释】①四体：指四肢。
【译文】虚热患者，因患病后逐渐恢复，气血并不均匀，四肢消瘦，这时经常发热，治疗宜调理气机，益气补虚，他的热自然就退了。
【按语】其实上文中所说的虚热是指气虚发热，也是内伤发热的一种。这种发热多数热度不太高，同时常伴有气虚乏力、神疲懒言等气虚症状，治疗以补气健脾为主，其中以补中益气汤为代表方，此方亦为甘温除热的代表方。
【病案举例】陈某，男，54岁，乡村医生，自觉发热月余，每日下午或劳累后热甚，但体温最高不超37.8℃。自行“抗感染”治疗无效，到县医院求治无果，转诊至我校门诊，诊为“自主神经功能紊乱”。症见：面黄无华，神疲，舌淡苔白，声无力，食无味，脉细弱。中医诊为内伤发热，辨证为脾胃气虚。治宜益气健脾，甘温除热。方用补中益气汤。水煎服，每日1剂，连服6剂，热退食增。[许云肖，崔振敏，王树业.浅谈补中益气汤临床应用.甘肃中医，2008，21（4）：26]
【中医解析】此类病人常有性格内向、敏感多疑、情绪不稳等性格弱点。李杲认为精神刺激能资助心火，壮火食气，损伤脾胃，如其云“此因喜怒忧愁，损伤元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”，可见此种发热非外感发热，乃脾胃内伤（与西医自主神经功能紊乱相吻合）。方中人参、甘草、白术补气健脾，配陈皮理气、当归补血，升麻、柴胡引清气升腾。如此，脾气得补，阳气得升，则阴火必潜，燥热自退。此乃不治之治也，实为脾胃内伤热中证的治本之法。又病者虽属气虚发热，确与精神心理因素有关，作为医者应视病人为知己，以得体之言语行为鼓励患者情绪乐观，饮食、劳役适宜，帮助病人正确认识和了解自己的疾病，指明本病预后良好，消除不应有的恐惧和忧虑，以达预期疗效。
关于补中益气汤“甘温退大热“的机制，近代医家盛心如在《实用方剂学》中评曰：“阴为中之守，阳为气所禀，中虚则阴无以守，而阴火上乘于阳位；气弱则阳无所禀，而阳气下陷于阴中，于是热渴烦汗，头痛喘乏诸症作矣。表症则颇类外感，而中气虚弱则不宜发汗，故东垣遵《内经》营者温之、损者益之之义，制补中益气汤以治之。俾中气足，阴阳平秘，而自可热退；营卫和，肌腠宣扬，而自得汗解。开后世甘温退大热之一大法门，实亦脱胎于仲景建中之意也。惟建中为营虚血少，营出中焦，血生于心，故用白芍以补其营血，饴、枣建中以养营，姜、桂强心以生血，甘草调和于其间也。此症为中虚气弱，故用黄芪补中气之虚，人参益元气之不足，甘草泻心，使食气之壮火转为生气之少火。当归和血，养卑惵（编者注：《杂病源流犀烛》云：“卑惵，心血不足病也，与怔忡病一类）日损之营阴，以配烦劳之亢阳。气馁于中，升降失司，用白术以运之；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之。升麻、柴胡轻清宣达，升其下陷之阳气，阳气升而阴火自还，复于本位。更以姜、枣调和营卫。所以异于建中者，一则心阳不宣而用桂枝，一则脾阳下陷而用升麻、柴胡。”盛氏所论非常精辟，多读几篇，定有感悟。
结语
本方为补气升阳，甘温除热的代表方。以体倦乏力，少气懒言，面色萎白，脉虚软无力或脱肛，内脏下垂等为证治要点。若兼腹中痛加白芍以柔肝止痛；若头痛加蔓荆子、川芎；头顶痛者，加藁本、细辛以疏风止痛；若咳嗽加五味子、麦冬以敛肺止咳；若兼气滞者，加理气解郁之品木香、枳壳等。本方加少许紫苏叶，亦可用于虚人感冒。
对于阴虚发热及内热炽盛者，本方忌用。诚如清·陆丽京所云：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者，或是癸水（编者注：癸水，此指肾水；肾阴）枯竭，或是命门火衰，若再一升提，则如大木将摇而拔其本也。”（（引自《古今名医方论》）
