第三十七章 茵陈蒿汤
《伤寒论》
【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈②而还，小便不利，渴引水浆③者，此为瘀热在里④，身必发黄，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两，去皮。上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》）
【注释】①热越：里热通过出汗越过皮肤散发于体外，使热邪得以发泄消散。②剂颈而还：剂通齐；剂颈而还，就是颈以上有汗，颈以下无汗。③水浆：泛指各种可饮用之液体，如水、米汤、面汤、果汁之类。④瘀热在里：即邪热瘀滞在里。
【译文】阳明病，发热汗出的，这是热势向外宣达的征象，一般不会发黄。如果只有头部出汗，到颈部而止，身上没有汗，小便不通畅，口渴想喝水，这种情况是由于邪热郁滞在里，出现身、目、小便俱黄，用茵陈蒿汤治疗。茵陈18g，栀子9g，大黄9g。以上3味药，以水2400毫升，先煮茵陈，等水减1200毫升，放入后2味，煮取600毫升，除去药滓，分3次服用。服药后小便应当通畅，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹胀满减轻，黄从小便排除体外。
【按语】茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的常用方，方中重用茵陈清热利湿，为治疗黄疸的要药。栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。用大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。三药合用，利湿与泄热并进，通利二便，前后分消，湿邪得除，瘀热得去，黄疸自退。
【方歌】茵陈蒿汤大黄栀，瘀热阳黄此方施；便难尿赤腹胀满，清热利湿总相宜。
【趣味速记】黄山蒿（想象：黄山好——黄，大黄；山，山栀子；好，谐音蒿，茵陈）。
临床应用
（一）黄疸（急性黄疸型肝炎）
【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火却其汗①，两热所得②。然黄家③所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热④，热在里，当下之。（《金匮要略·黄疸病脉证并治》）
【注释】①火却其汗：是指火攻，如艾灸、温针、火熨等强迫发汗。②两热所得：指火攻之热与体内邪热，相互搏结。③黄家：即黄疸患者。④肚热：谓腹中热。
【译文】老师说：患黄疸病，发热，烦躁，气喘，胸部满闷，口中干燥，这是由于起病的时候误用火攻强迫发汗，火攻之热和病人体内之热互相作用所致。然而黄疸之所以发病与湿邪有着密切的关系。表现为全身发热，发黄，腹中热，因为热邪在里，所以应当采用下法治疗。
【按语】黄疸分为阳黄和阴黄，其病机为均湿邪所致，其中阳黄为湿热蕴结。茵陈蒿汤可清热，利湿，退黄，是治疗湿热蕴结所致之阳黄的代表方。
【病案举例】王某，男，5岁。因疲乏无力，纳呆食少，恶心，呕吐频繁，小便深黄4天而住院。体温36.5。C，精神萎靡，身黄目黄，其色鲜明。肝上界在右锁骨中线第五肋间，下界剑突下5cm，肋缘下4cm，质地软，触压痛明显。肝功能化验：黄疸指数105U，谷丙转氨酶>200U，舌质红，苔黄而腻，脉弦数。西医诊断；急性黄疸型肝炎。中医辨证；阳黄（热重于湿）。治疗：葡醛内酯、多种维生素、联苯双脂。方用茵陈蒿汤加味：
茵陈15g栀子6g大黄6g柴胡6g车前子6g泽泻6g
甘草6g当归9g白芍9g茯苓9五味子9g
连服10剂后临床症状全部消失，肝回缩至肋下，无触压痛，肝功能化验：黄疸指数6U，谷丙转氨酶28U，痊愈出院，随访1年未见异常。[马德安.茵陈蒿汤加减治疗小儿黄疸型肝炎122例.甘肃中医学院学报，1996，13（4）：9]
【中医解析】本案急性黄疸型肝炎属中医“黄疸”“阳黄”之范畴。治法当以清热利湿为主，佐以泻下之品。茵陈蒿汤中以清热利湿除黄之茵陈为主药，配以泻下之品栀子、大黄引导湿热从二便排出，增强了清热利湿之功效。又加入茯苓、泽泻既能导水下行，清利湿热，又不伤脾胃；加柴胡以疏肝解郁，和解退黄；当归、白芍养血柔肝而止痛，五味子以酸而导药人肝经，且有降低转氨酶之功效。诸药合用达到了标本兼治之功，收到了良效。
（二）黄汗（色汗症）
【原文】黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（《金匮要略·水气并脉证并治》）
【译文】黄汗患者的脉象沉迟，身体发热，胸满，四肢头面部水肿，如病久不愈，一定会产生痈疡脓肿。
【按语】由上可见，黄汗病其病机当为水湿之邪与热邪相合而成。茵陈蒿汤可清热利湿，且能退黄，对于湿热所致之黄汗自然有效。
【病案举例】李某，女性，43岁。患者素体肥胖，喜食油腻辛辣之品，自诉1月前多食油腻辛辣之品后，翌日即觉汗出不畅，逐渐汗出变黄，并染黄内衣，经西医内分泌和皮肤科诊治，效果不佳，经人介绍求治于我。查患者汗出不畅，汗色带黄，内衣多处被染成黄色，小便黄，大便不畅，舌质红暗，舌苔黄腻，脉滑数。中医辨证为湿热内蕴。治以茵陈蒿汤加味清热利湿，疏通经络。
茵陈30g栀子15g大黄12g防风10g金钱草15g
姜黄15g甘草6g
服用上方7天后，黄汗明显减少，小便变清，大便通畅。上方加益母草10g、香附6g，调理1周痊愈，随访半年未见复发。[宁为民.茵陈蒿汤临床新用.湖南中医杂志，2005，21（4）：66-67]
【中医解析】黄汗以汗出黄如柏汁得名。中医认为黄汗是人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证。其病因病机主要为湿热熏蒸。由平素饮食不节，嗜食膏粱厚味、酒辣油腻，或外感湿邪，损伤脾胃，酿湿生热，湿浊困胆，蕴久化热，熏蒸肝胆，胆汁随汗外渍而见汗出色黄。以茵陈蒿汤治疗黄汗，主要是因为茵陈蒿汤的主治契合黄汗的病因病机，茵陈味苦微寒，有清热利湿、清泄肝胆郁热、退黄之功；栀子味苦性寒，有利胆退黄，清利三焦湿热作用：大黄性寒味苦，有清肠通便泄热之功。茵陈配栀子可使湿热从小便而出，茵陈配大黄可使湿热从大便而解。
（三）瘾疹（急性荨麻疹）
【原文】瘾疹者，自卑①湿而得之。（《景岳全书》）
【注释】①卑：指居住场所地势低下。
【译文】瘾疹患者，其病机是其局部有湿而发病的。
【按语】瘾疹的基本病机由不仅湿邪所致，还常伴有其他外邪，如常兼有热邪。如湿热之邪结聚而成瘾疹者，可选茵陈蒿汤以清热利湿，如此湿热得清，则瘾疹可消。
【病案举例】患者，男，工人，1998年7月16日初诊。患者于半月前与同学在饭店聚会，因食用鱼虾等海鲜食物，次日自觉全身瘙痒，抓之不解，直至出血。自服“氯苯那敏”“阿斯咪唑”等西药，瘙痒虽有缓解，但是终不能痊愈，故来我院中医门诊就诊。自述全身瘙痒，夜间难以入睡，且自觉全身燥热，扪之烫手，伴口干欲饮，大便干燥，3～5日1行，小便短赤如茶，舌红苔黄厚而腻，脉滑数有力。余视其皮肤，疹块累累，血迹连连。询问其病史，患者平素嗜好肥甘厚味之物，故辨为燥热挟湿证，治以清热泻火兼以祛湿散风止痒。方用茵陈蒿汤加减：
茵陈20g栀子10g生大黄（后下）10g地肤子10g
黄柏10g生石膏10g滑石（布包）10g蛇床子10g
炙甘草10g
5剂水煎服，并嘱咐其近日忌食辛辣及鱼虾等食物。
7月22日复诊，自述服上药5剂，大便已通，日1行，周身燥热亦解，疹块有所缓解，但是全身瘙痒不止，尤以夜间为甚，舌脉如前。继以上方加减：茵陈20克（另包先煎），栀子10克，生大黄10克（另包后下），滑石10克（布包），地肤子10克（布包），蛇床子10克（布包），白鲜皮10克，蒺藜10克，炙甘草10克。5剂水煎服。
7月28日三诊，服上药5剂，全身疹块明显减少，瘙痒亦止，舌质已转淡红，舌苔薄白而不滑，脉见和缓。以上方加减又进5剂而痊愈。[陈宝明.茵陈蒿汤的应用.基层医学论坛，2005，9（l1）：1002]
【中医解析】急性荨麻疹是一种由于皮肤黏膜小血管扩张、渗透性增强所引起的局限性、一过性水肿反应。其病因病机复杂。类属于中医的“瘾疹”范畴。中医认为本病多由感受风热邪气所引起，故其病情变化多端，治疗多以凉血散风之法。但是，本例患者则表现以身热口干，大便不通等燥热症状为主，同时又兼见舌苔黄厚而腻等湿象，故辨为燥热挟湿证。治用茵陈蒿汤加减，以清热泻火为主兼以祛湿而取效。此亦体现出中医同病异治、异病同治辨证论治的特点。
结语
本方是治疗湿热黄疸的第一要方，后世治疸退黄诸方，大都由此衍化而成。《金匮要略》云：“脉沉，渴欲饮水，小便不利，皆发黄。”本方后注云：“（服本方后）小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”说明小便不利，则湿热无从分消，故郁蒸发黄；小便通利则湿热得以下泄，而黄疸自退。
茵陈蒿汤常用于治疗肝胆疾病，尤其是伴有黄疸症状，现代研究表明，具有利胆、保肝、解热、抗炎镇痛、抗菌抗病毒等作用。利胆保肝作用是本方临床治疗多种黄疸及传染性肝炎、急性肝炎、急性病毒性肝炎、重型肝炎的主要药理基础。茵陈蒿汤广泛用于治疗各种黄疸性疾病，临床已经从治疗肝胆系统疾病扩展到其他领域，体现了中医学“异病同治”的重要。
