第3章 男性性功能障碍 (4)
2行为疗法：一直以来，生物学家都把快速射精看作生物进化的优势，只有快速射精才能避免被周围环境中的其他生物攻击，从而有利于种族的繁衍。人类也是如此，正是这种快速射精的倾向，才使得人类能够处在达尔文进化阶段的最高层。也就是说，人类本来就有早泄的倾向，性交时间的延长是人类在后来慢慢锻炼的结果。行为疗法就是教育患者通过锻炼而达到延长性交时间的目的，让病人注意体验性高潮前的感觉，在尚未到不能控制之前，减少或者停止阴茎抽动，使性感觉减退后再重新活动，逐渐建立正常的射精条件反射。王老在临证中认为以下方法简单易行，效果肯定。
①改变体位法 即采用女上位可以使女性高潮提前到来，而男性处于被动地位，肌肉松弛，兴奋性减低，可延迟射精。
②避孕套法 性交时戴避孕套，必要时戴双层避孕套，可以降低阴茎对阴道摩擦的触觉，降低性刺激的强度，延长射精时间。
③间歇法 目的就是通过训练提高射精所需的阈值。方法是阴茎于阴道内抽插至快要射精的程度，停止抽插，待性兴奋减退，再刺激阴茎，如此反复进行，直至男方能耐受大量刺激而不射精为止。
4. 内治与外治相结合
王老在治疗早泄时，善于使用中药内服，但同时也精于外用药的使用。他认为中药汤剂浸泡龟头及阴茎可以明显降低其敏感度，提高射精阈值，临床验之，收效甚捷。王老多用：细辛5g，五倍子30g，蛇床子20g，丁香15g，水煎浓缩至200ml，每次取100ml浸泡龟头及阴茎，每天浸泡1～3次，性交时清水洗净。
例3 陈某，男，29岁，服务员。
婚后一年逐渐出现性交时间缩短，有时一触即泄，自服金锁固精丸不效，其妻不悦，迫其来诊。患者自述婚后性生活次数过频，每晚必战。现症见：早泄，多梦易醒，时有心悸，腰膝酸软，耳鸣，每逢性事之后疲倦乏力，夜间阴囊潮湿，舌淡苔白，脉沉弱。
处方：桂枝10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山药20g，山茱萸15g，生地黄15g，酸枣仁15g，五味子10g，石菖蒲10g，芡实10g，陈皮10g，黄柏15g。7剂，水煎服，每日1剂。
七天后，患者复诊，述前症状改善，心悸消失，睡眠好转，腰膝酸软及耳鸣减轻，未述阴囊潮湿，但性交时间仍不满意。前方去黄柏，加沙苑子15g，莲须10g，7剂继服，并加用外洗方：细辛5g，五倍子15g，蛇床子15g，丁香10g，水煎浸泡龟头及阴茎，每日洗3次，每剂可用4～5次。嘱其妻怀宽容之心，患者调情宜性，放松情绪。
七天后，患者再诊，喜告性交时间明显延长，余症亦除，其妻甚悦。嘱其前方研磨吞服，每次6g，每日2～3次，以善其后，以后注意节制性生活，调节心境。
遗精症
遗精是指不因性生活而发生精液自行外泄的现象。有梦而遗精，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。未婚男性偶尔发生遗精，并非病理现象，但频繁发生遗精，或婚后有规律的性生活仍发生遗精，并由此引起神疲、头晕、乏力、腰酸等症状，则为病理性遗精。《内经》称遗精为“精时自下”，《金匮要略》称之为“失精”。
【病因病机】
久病伤阴或恣情纵欲，伤及心肾，水亏火旺，扰动精室，以致梦遗。禀赋不足或后天失养，肾气虚衰，固摄无权，封藏失司，精关不固，引发遗精。素体阴虚，或房事过度，或过服温燥之品，致使肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内扰，发生遗精。情志失调，肝气郁结，郁久化火，肝火内炽，扰动精室，导致梦遗。外感湿热或饮酒过度，过食肥甘，酿生湿热，或脾运失健，湿浊内生，郁而化热，湿热下注，扰动精室，造成遗精。
【临床表现】
非性交时发生精液频繁外泄，伴精神萎靡，头晕耳鸣，失眠多梦，神疲乏力，腰膝酸软，记忆力减退等。由生殖器官炎症引起者，具有相应的症状和体征。
【辅助检查】
直肠指诊、B超及尿液、精液、前列腺液等检查，有助于确定是否有生殖器官及其附属性腺的炎症。
【名医验案】
李培生诊治经验
例1 刘某，男，23岁。2005年6月25日初诊。
双眼干涩，夜间视物不清8年。曾多方求治，诊断为维生素A缺乏症、干眼综合征等，病情反复未愈而求诊于李教授。诊见：双眼干涩，夜间视物不清，口干欲饮，饮食尚可，阴部瘙痒，小便黄，大便可，舌红苔黄厚腻，脉弦细，尺部尤甚。询其有较长时间手淫史，现每周滑精1～3次。证属肝肾阴虚，相火旺盛，湿热下注。治宜滋肾益肝明目，清热泻火除湿，方用六味地黄丸加味。处方：熟地黄、山药、牡丹皮、桑叶、菊花、车前子、山茱萸各10g，香附、黄柏、泽泻各8g，茯苓、连翘、蒲公英、夏枯草各15g。每日1剂，水煎服。并嘱其移情易性（转移注意力的方法），勿再手淫。
二诊：服药7剂后，小便黄转淡，仍眼涩，每周滑精1～3次，阴囊瘙痒，舌红苔黄厚腻，脉弦细。药已对症，守方略作调整，上方去车前子、香附、蒲公英，加砂仁（后下）8g，枸杞子10g，谷精草、连翘、白茅根各15g。
三诊：服药30余剂后，眼干涩明显好转，晨起较明显，滑精亦好转，惟咽干，鼻腔干燥，大便干，舌红苔薄黄，脉弦细。湿热已除，有化燥之势，治宜养血润燥。处方：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、菊花、桑叶、炒白芍、柏子仁、车前子各10g，谷精草、夏枯草各15g，当归8g。7剂。
四诊：药后双眼干涩明显缓解，滑精基本消失，大便可，舌稍红，脉弦稍细。效不更方略作加减，又服30余剂，诸症消失。随访3个月未见复发。
按：遗精是指男子青春期后非性交或非手淫时频繁发生精液外泄的病症，并有梦遗与滑精之分。有梦而遗者，为梦遗；无梦而遗，甚至清醒时精自流出者，为滑精。患者手淫频繁，导致肾阴亏损。肾精暗耗则阴虚火旺，相火偏盛，扰动精室，使封藏失职。因眼涩、视物不清求诊，肝开窍于目，本责之于肝，然患者长期手淫，损及肾阴，出现滑精证，并见湿热下注之证。故治从肝肾，兼祛湿热之邪。方用六味地黄丸滋补肾阴，谷精草清热明目退翳，夏枯草清肝火、散郁结，桑叶、菊花清热清肝明目，车前子利尿通淋、清肝明目，白茅根清热利尿，使邪有出路，湿热从小便而除。李教授抓住本病病机变化，针对不同时期不同兼症，在滋养肝肾基础上，前期湿热明显则侧重清热利湿，后期有化燥之象，则选用益肝养血之品加减，层次分明，故药到病除。
刘渡舟诊治经验
例2 王某，男，32岁。
患慢性肝炎已有五载，近期出现五心烦热，急躁易怒，头晕耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳物易勃起，不能控制，腰膝酸软，口渴思饮，两颊绯红，目有血丝，眼眦多眵，脉弦而数，舌光红少苔。证属肝阳过亢，下及肾阴，风阳鼓动，相火内灼。乃用“壮水之主，以制阳光”的治疗原则。处方：生、熟地黄各20g，牡丹皮10g，白芍16g，黄柏8g，山药15g，知母10g，龟甲10g，山茱萸15g，茯苓12g，天冬10g，麦冬6g，酸枣仁20g，何首乌藤15g，丹参12g，黄连8g。服8剂，则神倦欲睡；又进4剂，则觉心神清凉，烦躁顿消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。
按：李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精，肝藏阴血，二者内有相火互相影响。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄，烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以制火阳之动。方证相对，果获良效。
王琦诊治经验
遗精有生理性和病理性之分。生理性遗精，一般指未婚青年男子或婚后长期分居者，平均每月遗精1～2次或偶有增多但不伴有其他不适感，是精液积聚至一定时通过遗精方式排泄体外的一种现象，即中医所称的“精满自溢”。病理性遗精，指成年男子遗精次数频繁，每周2次以上，或在清醒状态下有性意识活动即出现射精，并伴有头晕、腰酸、失眠等症状的病症。中医所论遗精，多指病理性遗精，其论治极为丰富。精之所藏在肾，医家多从肾虚不藏或相火妄动论治，王琦教授于长期临床中细心体察，发现青少年致遗原因较多，如精神紧张、过食温热食物、包皮过长（包皮炎）、前列腺炎等皆可诱发，治当有别，方能中鹄，兹举治验数则如下。
例3 黄某，男，23岁，大学生。1997年11月18日就诊。
遗精1年余，曾在某医院服用谷维素、抗生素及六味地黄丸等多种中成药无效。每月遗精4次以上，常于精神紧张时发生，考试期间遗精频繁，甚则1日1次，心烦，易出汗，口干，寐差，大便干，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉细重按无力。有手淫史。西医诊断为植物神经功能紊乱。中医诊断：遗精（心神浮越，心肾不交）。治法：安神定志，滋养心肾。
处方：三才封髓丹加味（天冬10g，生地黄15g，太子参15g，黄柏10g，砂仁3g，鸡内金10g，生龙骨20g，生牡蛎20g）。
二诊（1997年12月2日）：服上方14剂，遗精1次，情绪紧张缓解，夜寐渐安，口干，大便干，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉渐有力。续以前方，加莲子10g，天花粉20g，大黄3g。
三诊（1997年12月9日）：服二诊方7剂，遗精未作，心情有愉快感，寐可，口不干，大便日1行，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉强有力。继以前方，去天花粉，加芡实10g，山药10g，1剂，以善其后。
按：本案遗精常在精神紧张时发生。先生指出，紧张性遗精，以大、中学生多见，尤见于考试紧张期间频发。此种遗精，既非相火妄动，亦非肾虚不固，而是由于精神紧张，致心神浮越、心肾不交。治疗以安神定志为主，辅以滋养心肾。三才封髓丹出自《医学发明》，是治遗精名方。先生常言，古人的名方是历经实践锤炼而成，要继承，但不要墨守成规。心神浮越可伤心气，遗精日久亦伤肾阴。是以本案用龙骨、牡蛎安神定志，三才封髓滋养心肾，加鸡内金以止遗。二诊加天花粉、大黄养阴生津、通腑清热，莲子增强止遗之功。三诊，去天花粉，加芡实、山药以固遗。王老师指出：“清”“镇”“固”是治疗紧张性遗精的三个原则，镇静、清热可宁心安神，复予固涩以加强疗效。
例4 吴某，男，25岁，技术员。1997年12月9日就诊。
遗精频发，至今两年余。曾在北京数家医院就诊，诊断为“无菌性前列腺炎”，服用多种抗生素及中药无效。经先生诊治2周亦无效。三诊时，先生见其苔黄而厚，舌质偏红，口干，腹胀，便干。询其每次遗泄是否与食物有关，患者忽然悟及遗精每于食羊肉火锅后发生，甚则食羊肉、韭菜等辛热食物亦遗精。中医诊断：遗精（胃火偏盛，下扰精室）。治法：清胃泻火，滋阴益肾。
处方：玉女煎加味（生石膏20g，知母10g，麦冬10g，熟地黄15g，牛膝10g，鸡内金10g）。
二诊（1997年12月15日）：服上方7剂，患者遗精未作，口不干，腹胀减轻，小便淡黄，大便正常，苔薄黄，脉弦。继以前方7剂。
