第3章 男性性功能障碍 (5)
三诊（1997年12月30日）：服上方14剂，患者期间食用羊肉火锅2次，遗精未作。嘱患者遗精虽愈，但羊肉火锅等辛热之品，仍少服为宜。
按：本案遗精每于食羊肉火锅后发生。王先生认为，食羊肉、牛肉、火锅等辛热之品致遗精，临床屡能遇到。治宜清泄胃热，食宜远辛辣厚味。明·王纶在《明医杂著·梦遗滑精》中指出：“梦遗滑精，世人多作肾虚治，而为补肾涩精之剂不效，殊不知此证多由脾虚，饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。”亦说明胃火可下扰精室。本案王老师用玉女煎加鸡内金，既可清消胃经积热，消食和胃，又可固精止遗。
例5 孟某，男，26岁，教师。1997年10月17日就诊。
遗精3年，久治乏效。精遗每隔5～6天1次，夜间易勃起，龟头时有瘙痒，大小便可，舌淡红，苔薄黄，脉和缓。有手淫史。男科查体：包皮过长，其他正常。西医诊断：包皮炎。中医诊断：遗精（热毒蕴结）。治法：①包皮切除术；②用清热解毒的中药外洗。处方：虎杖20g，黄柏20g，苦参20g，牡丹皮20g，煎汤温洗。
二诊（1997年10月28日）：患者用中药外洗2剂，龟头瘙痒消失。行包皮环切术，现已拆线，遗精未作。嘱平时注意外阴清洁。
按：本案为包皮过长、包皮炎致遗精。王老师认为，包皮过长是遗精的一个诱因，若平时不注意卫生，常可致龟头炎而诱发阴茎勃起，出现遗精。对于这类遗精，以手术切除过长包皮为主。中药治疗可用清热解毒中药外洗，以消除局部炎症。
例6 郭某，男，23岁，农民。1997年7月8日就诊。
遗精8年，在河北省邯郸市某医院诊断为慢性前列腺炎，服用奥复星、阿奇霉素等抗生素未得控制。遗精5～6天1次，严重时1日1次，尿频，后尿道疼痛，小腹胀痛，腰酸不适，睾丸发凉，头痛（两颞部），寐差，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。前列腺指诊：前列腺偏大，质偏硬，有压痛。前列腺液常规：pH6.7，白细胞满视野/HP，卵磷脂小体（+）。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：遗精（热毒内蕴，瘀浊阻滞）。治法：清热解毒，祛瘀排浊。
处方：当归贝母苦参丸加味（当归10g，浙贝母10g，苦参10g，虎杖15g，败酱草15g，冬瓜子15g，鸡内金10g，乌药10g，黄柏10g）。
二诊（1997年7月20日）：服上方14剂，患者遗精1次，梦交、尿频、后尿道疼痛明显减轻，小腹不胀，头不痛，腰仍感不适，睾丸发凉，寐可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。继前方。
三诊（1997年8月4日）：服上方14剂，患者遗精未作，诸症明显缓解，偶有小腹胀及腰不适，舌质淡，苔薄黄，脉弦。前列腺液常规：pH7.1，白细胞10～15/HP，卵磷脂小体（+）。继用上方14剂，巩固疗效。
按：本案遗精8年。王老师认为，遗精是慢性前列腺炎的一个常见症状，前列腺炎可致遗精，但遗精并非皆为炎症所致，因此临床上需结合前列腺液检查微观辨证。本案前列腺液白细胞满视野，王老师辨证属热毒内蕴，瘀浊阻滞。他认为这一现象是由于炎性分泌物瘀阻在前列腺导管内所致。治以清热解毒，祛瘀排浊。方用当归浙贝苦参丸加味：用苦参、黄柏、败酱草清热解毒，虎杖、当归活血祛瘀，浙贝母、冬瓜子排浊祛湿，乌药温里行气止痛，鸡内金止遗固涩。二诊时患者尿路刺激症状明显减轻。三诊时患者诸症明显缓解，前列腺白细胞10～15/HP。药证相符，当获效机。
阳强
阳强是指无性欲要求的情况下，阴茎持续性勃起坚挺，并常伴有痛感的一种男科病症。本病大多起病急骤，可发生于任何年龄段，但以青壮年多见。中医学将阳强又称为“强中”“阳强不倒”“茎强不痿”“阴纵不收”等。如《诸病源候论》曰：“强中病者，茎长兴盛不痿。”
【病因病机】
素体阴虚，或过服壮阳劫阴之品，或情欲不节，耗伤阴精，阴不制阳，相火妄动，以致阳强不倒。情志不遂，肝郁化火，或暴怒伤肝，肝火亢盛，肝火循经下扰，宗筋纵挺不收。嗜酒贪杯，恣食厚味，积湿生热，或性事不洁，湿热邪毒内侵，湿热循经下注，熏炽宗筋，则阴茎长硬不衰。跌仆、坠落或硬物损伤阴茎，茎伤血瘀，瘀阻茎络，血不归经，致使茎强不痿。
【临床表现】
无性欲情况下，阴茎持续性肿胀勃起，并伴有疼痛。体检可见阴茎海绵体明显胀满，张力大，有压痛感。
【辅助检查】
系统的血液分析、血生化检测有助于明确发病原因。阴茎海绵体血气分析，可鉴别低血流量性勃起和高血流量性勃起。多普勒阴茎血流测定，有助于了解阴茎海绵体血流变化情况。
【名医验案】
刘渡舟诊治经验
例1 高某，男，22岁，未婚。1991年6月5日初诊。
年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈赠红人参一大盒，置放床头，每晚在临睡前嚼服，经过数日，感觉周身烦热，躁动不安，口中干渴，晨起鼻衄。更为苦恼的是，阴茎勃起，阳强不倒，酸胀疼痛，精液频频走泄，心烦不寐，小便色黄，面色红赤，口唇深绛，舌边尖红，脉弦细数。刘老辨为阴虚阳亢，水不制火，相火妄动之证。治宜滋阴降火，“壮水之主”之法。处以：生地黄20g，龟甲20g，知母10g，黄柏10g，当归10g，白芍10g，生甘草6g，炙甘草4g。药服7剂，则身不燥热，鼻衄停止，阴茎变软。又继服5剂，以上诸症尽退而愈。
按：肾寄真阴，又藏元阳，为“水火之宅”。肾中水火，本以既济而相衡，若肾水一亏，则肾阳必亢。本案患者素有阴精走泄之患，其阴虚阳亢之情甚明，又误服红参之温补，对相火则实其实，对阴精则虚其虚，水不敌火，而见强中之变。治遵王太仆“壮水之主，以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补阴丸”加味。本方由生地黄、知母、黄柏、龟甲四味组成，功能“降阴火，补肾水”。此方滋补真阴，承制相火之功，较六味地黄汤功效更捷。又因乙癸同源，肝肾同寄相火，水亏火旺，肝血必伤，故加当归、白芍以养肝中阴血，滋降相火。方中炙甘草与生甘草同用，在于清热泻火，厚土坚阴，以缓阴火之势，并泻心而对宗筋起到弛缓之用也。
王焕生诊治经验
例2 童某，男，17岁，学生。2001年7月21日初诊。
患者每夜阳举坚硬，彻夜不倒，寐后其举状依然，次日精神萎靡，头晕乏力，偶有遗精，纳谷一般，口苦，记忆力差，学习时思想不能集中，小便色黄，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦滑有力。辨证为阴虚火旺。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄汤。5剂，水煎服。
2001年7月27日二诊：药后诸症不减，舌脉同前。复辨证为肝胆火旺，下焦热盛。治法为清肝泻火利湿，用龙胆泻肝汤加味。处方：龙胆草8g，炒栀子15g，柴胡10g，泽泻9g，车前子15g，木通6g，生地黄15g，当归12g，远志9g，石菖蒲10g，黄芩10g。5剂，水煎服。
2001年8月5日三诊：服上药后，小便已不黄，余症依旧，舌淡红苔白，脉弦有力。复以阴虚火旺论治，仍拟知柏地黄汤加味。5剂。药后诸症未除。
2002年7月25日四诊：时隔1年，患者症状未曾改善，要求再次治疗。症见舌质红绛，脉弦滑。证属肝胆火旺。治法用清泻肝火，软坚散结，方拟龙胆泻肝汤合消瘰丸化裁。处方：龙胆草9g，炒栀子10g，黄芩9g，车前子15g，泽泻12g，木通5g，生地黄9g，当归12g，玄参15g，牡蛎30g，浙贝母10g，夏枯草15g。5剂，水煎服。
2002年8月8日五诊：患者服上药5剂后诸症鲜效，脉舌同前，有肝胆热盛之症。前后两年诊治，为何用药乏效？是辨证有误，还是用药不当？沉思良久，甚感棘手至极。更弦易章，须另找思路。突思久病多瘀，久病多虚，久病多痰之论。细观其舌红而嫩，苔黄而不燥，再究其舌下脉络曲张紫暗，复诊其脉弦滑而不畅，详加考究，患者身体强壮，正值豆蔻年华，又无其他病史，虚证实不存在，痰证亦不成立，据舌脉似属瘀血作祟。遂以湿热兼瘀血论治，方药用龙胆泻肝汤合桃红四物汤化裁。处方：桃仁9g，红花9g，赤芍15g，当归12g，生地黄9g，川芎15g，丹参30g，龙胆草6g，炒栀子12g，柴胡9g，黄芩10g，车前子15g，泽泻10g，甘草6g。嘱服3剂，以观其效。
2002年8月12日复诊：药后告曰，诸症消失，偶有遗精，乏力，要求调方以巩固。观其舌淡红苔薄白，脉弦缓。遂处以金锁固精丸化裁以善后，追访年余，身体健康，高考顺利。
按：对于阳强不倒，诸医家称谓不一，有称阴举，有谓阳强，治疗多依阴虚火旺论治。此例连续数年，经用滋阴降火乏效，更弦为肝胆火旺，又以清肝泻火论治亦不效者，实属辨证不当，经详察有瘀血现象，遂以瘀血论治，效如桴鼓，故辨证论治之理论，是中医治疗疾病的关键所在。
不射精症
不射精症是指在性交过程中，阴茎能够勃起变硬，但达不到性欲高潮，无精液射出，或不能在阴道内射精。现代中医称之为“精瘀”“精闭”。不射精症根据病史不同，又有原发性和继发性之分，临床上原发性不射精症较继发性不射精症更多见。不射精症，因无精液射出，或不能在阴道内射精，从而引起不育。《诸病源候论·虚劳无子候》曰：“丈夫无子者……精不出……亦无子。”
【病因病机】
夫妻不和或所愿不遂，导致情志失畅，肝气郁结；肝主疏泄，肝气郁结，疏泄失常，精关开合不利，影响射精。情志失和，气滞血瘀，或久病致瘀，瘀血阻碍精窍，阻滞射精。外感湿热之邪或饮食所伤，内生湿热，湿热下注，阻滞精关，阻碍射精。房劳过度，耗伤肾精，或素体亏虚，肾气不充，以致排精乏源，或排精无力，不能射精。
【临床表现】
性生活时，阴茎能够勃起变硬，并能维持较长时间，但达不到性欲高潮，无精液射出，或不能在阴道内射精。原发性不射精症表现为勃起的阴茎从未能在阴道内射精，继发性不射精症表现为过去有性交射精史而现在丧失在阴道内射精的能力。
【辅助检查】
性激素、血生化、B超、精囊造影、排尿期膀胱尿道造影以及神经系统等检查，有助于鉴别功能性不射精症与器质性不射精症，器质性不射精症可以查到相应的器质性病变。
【名医验案】
王建孚诊治经验
例1 熊某，男，31岁。
婚后5年不育，爱人健康无病。据述数年来，每次性交均不能射精，但无阳痿现象，身体状况颇佳，发育良好。因不能射精，故无法取标本检查。诊查：脉来弦劲，舌质黯红，苔薄而黄。此乃有余之症，而非不足之患也。辨证：厥阴络闭，肝之疏泄失职，作强之关不利。治法：疏肝通络，清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减：柴胡12g，牛膝18g，甘草6g，枳实9g，生地黄15g，木通12g，降香9g，赤茯苓15g，泽泻18g，白芍9g，车前子15g，当归须9g。
