第2章 睾丸及附睾疾病 (2)
治疗经过：针药并治1周，寒热头痛消失，左侧睾丸肿消痛定，惟触痛尚明显，停外敷及针刺，内服药去防风。续服4剂，触痛大减，复查白细胞7000/mm3，中性粒细胞72％，淋巴细胞28％。再服原方4剂，以善其后。
按：枸橘汤是王洪绪方。方中枸橘又名金枸橘，球形似睾丸，入肝经，为疏泄肝经，理气开郁为君；川楝子、延胡索、青陈皮疏肝理气、化痰消滞为臣；泽泻、赤猪苓利小便、清湿热为佐；赤芍、甘草解毒消肿、缓急止痛，引诸药入肝经为使。全方共奏疏肝理气、清热利湿、消肿止痛之功。本方适用于慢性子痈；急性子痈表证未解，全身寒热交作，加防风、马鞭草亦效。
宿广峰诊治经验
附睾睾丸炎是湿热下注、气滞血瘀等病理因素结于肾子而成，根据本病初起、成脓、溃后三个不同的病理阶段，分别采用消、托、补来论治。具体应用时，须从整体观念出发，辨证施治立法。急性早期，宜清利湿热、解毒消痈；已化脓者宜清热解毒、托毒排脓；已溃脓液清稀者，宜补益气血，托脓生肌。慢性期，宜调补肝肾，活血化瘀散结。外伤血瘀者宜疏肝理气，活血化瘀。复感毒邪者，宜按急性期施治。据此自拟子痈汤，临床应用疗效满意。子痈汤药物组成有：柴胡9g，橘核9g，小茴香6g，夏枯草15g，丹参15g，川牛膝6g，僵蚕9g，黄柏9g，山楂核15g，赤芍15g，穿山甲9g，蒲公英30g。水煎服，每日1剂。
1. 清热解毒、利湿消肿 附睾睾丸炎因外感风温、风热及寒湿之邪或饮食不节，恣食肥甘辛辣之品，湿热内生，或因跌仆外伤，睾丸血络破损，血瘀气滞，瘀而化热，瘀热壅积，亦可成毒。湿热毒邪蕴郁，循肝经流注于下焦，湿热瘀毒结于肾子而成。常用药有金银花、紫花地丁、大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、贯众、野菊花、白花蛇舌草、黄柏、龙胆草、柴胡、知母、夏枯草等。
2. 活血化瘀贯穿本病治疗全程 外感六淫邪毒、内伤脏腑，均可导致经络阻塞，气血凝滞。《素问·生气通天论》指出：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》亦指出：“痈疽原是火毒生，经络隔阻气血凝。”可见血瘀证亦贯穿子痈发病的整个病理过程。因此，活血化瘀法贯穿于本病的治疗全程。《外科心法真验指掌施治门·内托治法》曰：“疮势已成而不起，或硬或赤，或疼而无脓，或破而不敛，总宜调和营卫，再以去毒行滞。”可见和营活血是治疗外科疾病的主要方法之一。常用中药有桃仁、红花、牛膝、三棱、莪术、赤芍、牡丹皮、丹参、穿山甲、土鳖虫、延胡索、当归等。
3. 辅以疏肝理气 肝主疏泄，又主藏血，喜条达而恶抑郁，足厥阴肝经绕阴器，肝之功能正常则人体气血畅行，如肝之疏泄失职，可致肝郁气滞，则可发生子痈。常用药有柴胡、香附、厚朴、郁金、青皮、枳壳、川楝子、木香、荔枝核、沉香、乌药等。
4. 佐以散寒 有部分子痈患者是由于外感寒湿之邪，侵犯肝之经脉，而寒性收引，易伤阳气，引起肝脉气血不畅；因肝主筋，环阴器，寒结于附睾及睾丸，出现肿痛，伴阴囊、睾丸发冷潮湿，得热痛减，苔白，脉弦细等症；或由前者转化而来，呈现与前者相似的寒湿凝滞证。常用药有吴茱萸、肉桂、小茴香、干姜、附子等。也可用暖肝煎：当归、枸杞、沉香、肉桂、乌药、小茴香、茯苓、生姜，寒甚加吴茱萸、干姜或附子。本证型较少，见于慢性子痈。
5. 必用化痰散结之品 附睾睾丸炎是湿、热、瘀等病理因素杂合而致，容易阻滞气机、聚湿成痰。针对本病病机，必须用化痰散结法。常用药有：半夏、天南星、白芥子、浙贝母、僵蚕、海藻、昆布、瓦楞子等。
6. 随证加减 病毒热重，全身高热、阴囊红肿者，柴胡倍量，加金银花、板蓝根、龙胆草、栀子；湿热重、阴囊红肿明显者，加车前子、木通、滑石、泽泻；睾丸疼痛重者，加延胡索、荔枝核、川楝子；化脓时，加皂角刺、白芷、天花粉；外伤引起者，加活血化瘀药，如桃仁、红花、苏木；痄腮瘟毒下注者，加大青叶、板蓝根、贯众、玄参等；硬结难消者，加三棱、莪术、海藻、昆布、浙贝母、全蝎等；病久，囊冷，腰膝疼痛者，加熟地黄、牛膝、肉桂、小茴香、吴茱萸；溃后脓液清稀者，加黄芪、党参、山药、当归、熟地黄等；睾丸下坠痛时加升麻、黄芪。
例4 孔某，男，40岁。1975年7月10日初诊。
患者睾丸肿痛8个月。有外伤史。查体：右侧睾丸附睾肿大，质韧，压痛；左侧阴囊下坠，附睾及睾丸压痛。舌质紫，苔白，脉涩。诊断为外伤性附睾睾丸炎。证属气滞血瘀，湿热下注。治宜疏肝理气、活血化瘀、兼清热利湿。方用子痈汤加减：川牛膝9g，黄柏9g，知母9g，赤芍15g，防己9g，夏枯草15g，小茴香6g，橘核9g，泽兰9g，荔枝核9g，红花9g，丹参15g，苍术15g，柴胡9g，焦三仙各9g。水煎服，每日1剂。连服21剂，睾丸处症状完全消失。随访6年，未见复发。
例5 王某，男，67岁。1976年4月2日初诊。
患者睾丸疼痛1个月。无外伤史。无发热恶寒，伴阴囊湿冷，坠痛。查体：左附睾头部肿硬，大小为2cm×2cm，触痛，右附睾睾丸轻度肿胀，质软压痛，无波动感。舌淡，苔薄白，脉弦滑。诊断为慢性附睾睾丸炎。证属寒湿凝结，气滞血瘀。治宜温经散寒、行气化湿、活血祛瘀。方用子痈汤加减：柴胡9g，乌药9g，小茴香6g，木香6g，橘核9g，穿山甲9g，牛膝9g，僵蚕9g，全蝎9g，夏枯草15g，昆布15g，山楂核15g，当归15g，升麻9g。水煎服，每日1剂。连服18剂，肿痛减轻，坠痛消失，惟患部仍感湿冷，原方减升麻，加肉桂3g，吴茱萸9g，继服8剂后复诊。患者阴囊湿冷已除，左附睾头部尚有0.5cm×0.5cm硬结。上方减小茴香、肉桂、吴茱萸，加牡蛎15g，赤芍15g，又服12剂，诸症消失。随访4年，未见复发。
按：子痈汤能抗菌、抗病毒、调节机体免疫力，从而促进炎症病灶的消退，尤其对于抗生素治疗无效的附睾睾丸炎，具有较满意的疗效。急性期，应卧床休息，用布袋或阴囊托兜起阴囊。化脓期，穿刺证明有脓者，应切开引流。对已切开排脓者，要注意引流通畅。忌食辛辣油腻食物，严禁性交。要及时治疗其他的炎症性疾患。若睾丸附睾肿块质硬，药物治疗无效时，应行活组织检查，以明确诊断，对症治疗。本病亦可同时配合外治，急性期用如意金黄膏外敷，以减轻充血、水肿和疼痛；慢性期用冲和膏外敷，以行气活血消肿。对未生育的患者，热水坐浴要慎用，因局部温度较高，对睾丸的曲细精管的生精功能有一定影响。根据病情轻重可选用抗生素配合应用。亦可采用精索封闭疗法。
睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液，中医称之为“水疝”“颓疝”，是指睾丸鞘膜囊内积聚超过正常量的液体。睾丸鞘膜积液症状隐匿，是较常见的男性疾病。
睾丸鞘膜积液的临床表现与积液的量密切相关，积液少则10ml以下，多则300ml以上。鞘膜积液量少、囊内压力不高、无感染时，一般无症状；积液量较多时，患者于立位或运动时可出现牵拉感或坠胀感而影响行动；有感染时，可出现阴囊红肿，局部疼痛。
本病分为原发性和继发性两种，原发性的婴幼儿占多数，成年人患病继发性占多数。此病发生时常见于单侧睾丸，经治疗后一般预后良好。
【病因病机】
本病与肝脾肾三脏相关，多因脾虚运化失调，水湿内停，肝郁失疏，水湿内结，肾气先天不足，气化失司，水液留聚，结于睾丸鞘膜囊而成。
1. 先天不足，胎中发育不良，水湿留着于睾鞘。
2. 素体脾虚，湿邪内盛，或感寒湿，脾失健运，水湿内停下注阴器而成。
3. 素体阴寒，寒邪客于肝肾二经，水湿代谢失调，凝滞郁结，痰湿不化，流注于肝经，蕴结于睾鞘，或素有湿热，下注肝经，停聚于内，聚于睾鞘。
4. 外伤或阴部手术，气血受损，血溢于阴囊，瘀血停滞，聚于阴囊或睾鞘。
5. 染虫：感染虫疾，虫积阻于肝络，留聚睾鞘。
【临床表现】
1. 症状：睾丸鞘膜积液的主要症状是局部肿物，阴囊逐渐增大。鞘膜积液量少、囊内压力不高、无感染时，一般无症状；积液量较多时，患者于立位或运动时可出现牵拉感或坠胀感而影响行动；有感染时，可出现阴囊红肿，局部疼痛。
2. 体征：鞘膜积液引起的肿物表面光滑，阴囊皮肤正常，肿物有波动感，透光实验阳性。积水部分围绕睾丸者，患侧不能触及睾丸及附睾，只能扪及肿物。
【辅助检查】
1. B超检查：阴囊内显示有液性暗区。
2. 穿刺液：可抽吸到液体，一般性感染者常见淡黄色液体，如为乳白色乳糜积液，常可以找到微丝蚴，感染重者可抽吸到较为混浊的液体或脓液，血性液体除考虑穿刺不当造成外，要考虑有无外伤及肿瘤的可能。
【名医验案】
许履和诊治经验
若起病缓慢，阴囊逐渐增大，皮色正常，身无寒热者，中医称为“颓疝”，由寒湿所致，治宜辛香流气，用《证治准绳》“三层茴香丸”（一层为八角茴香、川楝子、南沙参、木香、食盐；二层为一层加荜茇、槟榔；三层为二层加茯苓、附子）治之。若舌苔白腻稍厚，可投陈修园“七疝统治方”，以二陈汤为主，加猪苓、泽泻、白术、桂枝、小茴香、木通、川楝子。
例1 一男子半个月来右侧阴囊肿大，光亮如水晶状。经某医院诊断为右侧睾丸鞘膜积液，治之无效。中医辨证为湿热下注，而成水疝。用陈修园七疝统治方以利湿消肿，药用白术6g，泽泻6g，猪苓、茯苓各10g，陈皮5g，半夏6g，萆薢10g，薏苡仁15g，车前子10g。药服3帖，阴囊肿大已消1/3；再服5帖，竟得全消。
按：治疗睾丸鞘膜积液时须排除非特异性感染、特异性感染、肿瘤、肝硬化、肾病等，许老根据中医理论对本例进行辨证论治，用药味少量小，体现了孟和医派的用药特点。
例2 杨某，男，53岁。
左侧睾丸肿痛，伴发寒热，已有1周。在某医院诊断为感染性鞘膜积液，肌内注射青霉素3天，发热得退，但昨日寒热又作，体温高达40℃，乃来我院就诊，收其住院。20年前曾患右侧疝气，8年前已行疝修补术。
触诊右侧阴囊明显肿大（约33cm×30cm），鲜红灼热，按之有波动感，右侧精索明显粗肿，如小指大，长约5cm，疼痛拒按，引及少腹两侧，左侧阴囊亦肿，大如鹅卵，不红不热，稍感疼痛。全身伴有寒战高热，头痛神疲，周身酸楚，口苦而黏不欲饮，胸闷纳差，苔白微黄质糙，脉弦数。
此证由湿热阻于厥阴，气血凝滞，而成子痈、囊痈，延久势将化脓。治宜清化湿热，疏泄肝经。
处方：川楝子10g，枸橘10g，青皮、陈皮各3g，六一散（包煎）12g，赤芍10g，赤茯苓10g、泽泻10g，延胡索6g，连翘12g，炒黄芩6g，柴胡2g。
青敷药，敷阴囊红肿处，1日1次。
入院后第3天，行右睾丸阴囊穿刺术，抽得混浊液体180ml，阴囊明显缩小，次日体温即下降。之后再以原方续服28帖，阴囊及精索之肿痛消失，全身症状已退，痊愈出院。
按：感染性鞘膜积液，阴囊红肿热痛，身有寒热者，治与子痈同。若起病缓慢，阴囊逐渐增大，皮色正常，身无寒热者，中医称“颓疝”，由寒湿所致，治宜辛香流气，用三层茴香丸加减。
徐福松诊治经验
本病总属实证，亦可虚实夹杂。如虫积阻络、水湿内结为实证；正虚气滞、阳虚寒凝为虚实夹杂，但亦是实多虚少。
