第2章 睾丸及附睾疾病 (3)
1. 虫积阻络证，既往有丝虫感染史或有下肢象皮肿，或已查到微丝蚴，阴囊逐渐肿大，积液呈米泔样，口唇部有虫斑。治宜驱虫通络，选用马鞭草汤加减。处方：马鞭草15g，穿山甲10g，刘寄奴15g，牛膝10g，粉萆薢10g，橘核10g，小茴香6g，赤芍10g，茯苓10g，薏苡仁15g，苍术6g，焦山楂、焦神曲各10g。
2. 水湿内结证，阴囊肿胀，甚者囊大如斗，皮色光亮，触之不痛，全身不适。脉舌无异常。治宜利湿消肿。方选公英葫芦茶加减。常用药：葫芦茶30g，蒲公英15g，冬葵果15g，车前子10g（包），瞿麦10g，石韦10g，藿香10g，王不留行10g，滑石20g，牛膝10g。
3. 正虚气滞证，阴囊肿大，坠胀而冷，经久不消，少腹隐痛，大便时溏，脉象细濡，舌苔薄白。治宜扶正理气。方选荔枝核汤加减，常用药：荔枝核10g，橘核10g，木通5g，海藻12g，川楝子10g，厚朴6g，小茴香6g，乌药6g，枸橘10g，昆布10g，延胡索10g，木香6g，桃仁10g。脾虚合补中益气丸，肾虚合金匮肾气丸，血瘀合大黄虫丸。
4. 阳虚寒凝证，阴囊肿大清冷，酸痛，得热则舒，形寒肢冷，小便清长，口不干，舌淡微紫，苔薄白，脉沉弦。治宜温肾散寒。方选真武汤加减。常用药：附子6g（先煎20分钟），鸡血藤30g，白术12g，茯苓12g，桂枝12g，赤芍12g，生姜3片，乌药6g，槟榔15g，荔枝核10g，橘核10g，鹿角霜10g。
例3 解某，男，48岁。
左侧睾丸肿痛1月余，全身无寒热，在某医院查血丝虫3次，均为阴性。拟诊为左睾丸鞘膜积液、左精索附睾炎。8年前曾有类似病发作。触诊左侧阴囊明显肿大，皮色不变，透光试验阳性，附睾头部触痛明显，精索粗大，苔薄微腻，质红，脉细弦。
处方：刘寄奴30g，穿山甲6g，忍冬藤15g，萆薢15g，橘核10g，荔枝核12g，小茴香4.5g，赤芍10g，茯苓10g，薏苡仁30g，苍术10g，焦山楂、焦神曲各10g。5剂。
5天后阴囊及精索之肿痛已有好转，附睾头部触痛缓解，上药共服1个月，诸症悉平。
按：本例囊肿睾痛，血滞湿阻明显。方中萆薢分清泄浊、除湿消肿，刘寄奴、穿山甲、忍冬藤、赤芍破血行瘀。橘核、荔枝核、小茴香入睾理气，气行血行，湿随气行，复入茯苓、薏苡仁、苍术、焦山楂、焦神曲化湿消积，又能和中助运，以防攻破有余，克伐脾胃。
例4 吴某，男，5岁。1996年10月15日初诊。
其母代述，患儿阴囊肿大半年余，曾住院治疗，未果。触诊：阴囊坠胀肿大似球，皮色光亮，下腹隐痛，便溏。七疝统属厥阴，予以疏肝和络，健脾温通为治，方用橘核丸加减：橘核、川楝子、北沙参、延胡索、海藻、昆布各10g，木香（后下）、八角茴香、枳壳、厚朴各6g，木通3g。7剂。半月后复诊：阴囊缩小至基本正常，大便亦实。原方加肉桂1g，续服告愈。
按：“睾丸鞘膜积液”系现代医学病名，中医称之为“水疝”。徐氏认为小儿患此证，系由脏气未充，水湿内聚，下流阴囊，厥阴之脉为水湿所阻，气不流畅所致。七疝统属厥阴，治疝不外乎疏肝理气，制方以疏肝理气为主，佐以健脾温通。方中以橘核、木香辛泄苦降，疏肝调气，以枳壳、川楝子、延胡索、厚朴入厥阴气分，行疏肝活络，行气止痛，燥湿健脾之功，以昆布、海藻软坚消肿，木通通利血脉，导湿下行，大茴香温厥阴以散寒，北沙参扶正养阴，以润温燥之性，少佐肉桂温阳化气以行水。诸药配伍，直达厥阴肝经，共奏疏肝和络、健运温通之功，故取速效。
戴西湖诊治经验
睾丸鞘膜积液属中医的“水疝”范畴，为常见的男性病，一般多从寒湿下注或湿热郁结的病机论治。戴老以扶正祛邪的治疗原则，制定健脾益气、利水除湿为主的治疗方法。方用五苓散加减。白术、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻化气行水，黄芪益气健脾，加大腹皮、益母草利尿消肿。因阴器为足厥阴肝经循行之处，水湿下注，郁结阴器，加青皮、荔枝核疏肝理气，畅达气机。戴老认为，如本病阴囊红肿而痛者可加黄柏、土茯苓以清热除湿；瘀结甚者可加丹参消瘀散结；肿甚日久者加槟榔、木瓜逐水除湿，如此随证加减，可提高疗效。
例5 李某，男，10岁。1995年8月23日初诊。
患者1个月前出现全身水肿，皮肤广泛性紫癜伴双侧阴囊肿大，半个多月前急诊入院。经各项检查，诊断为：①睾丸鞘膜积液②过敏性紫癜（混合型）③紫癜性肾病。给予抗炎药、激素、止血药、利尿药、免疫抑制药及输血浆、输入血白蛋白等多种方法治疗半个多月，病情未见缓解，阴囊肿大加重。戴老面诊：神疲少气，面色萎黄，全身水肿，遍布瘀斑，小溲短小，大便稀溏，舌质紫暗，舌边齿印，舌苔白厚，脉细而缓。查体：阴囊肿大，直径达12.3cm，状如水晶，皮薄如纸，有一触即破之状。脉证合参，治宜健脾益气，利水除湿。方用五苓散加味：茯苓皮15g，猪苓15g，泽泻10g，白术10g，桂枝7g，黄芪45g，益母草15g，牛膝10g，青皮10g，大腹皮10g，荔枝核10g，水煎服，每日1剂。3剂后尿量明显增多，阴囊肿大明显消退，直径为7.8cm，全身水肿减轻。原方再进8剂，阴囊肿消，皮皱如常，全身水肿亦明显好转。
按：戴老认为本病属于中医“水疝”范畴，乃脾气亏虚，运化失司，水湿下注，郁结阴器。本例病延月余，使之少效，究其缘由一则病情之初未及时施治，二则病情复杂。治疗时抓住神疲少气，面色萎黄，便溏，舌边齿印，脉细缓等脾气亏虚之主要证候特点，结合水湿下注，郁结阴器之实邪为患的病机，确定了扶正祛邪的治疗原则，制定健脾益气、利水除湿为主的治疗方法。用五苓散化气行水，重用黄芪，加益母草、大腹皮、青皮、荔枝核，诸药合用，共奏益气健脾，利水除湿，理气散结之功。
睾丸痛
睾丸痛是指以睾丸及阴囊部位一侧或双侧疼痛、肿胀为主症的疾患。睾丸痛，中医称“子痛”，民间俗称“卵胀”。而少腹痛引睾丸、阴囊肿胀等疾患，统称为“疝病”。疝病多见于慢性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、精索静脉曲张等。
【病因病机】
睾丸痛可大体分为两种情况，急性疼痛和慢性的经常性疼痛。
1. 急性疼痛多见于睾丸炎和损伤
睾丸炎除血行感染外，更常见的是细菌经尿道逆行至附睾和睾丸，造成附睾炎、睾丸炎，临床可见附睾与睾丸肿胀和疼痛。睾丸损伤时有局部肿胀和瘀血。剧烈运动或房事、暴力有时可引起提睾肌的强烈收缩，从而使系带过长的睾丸发生扭转并引起睾丸的剧痛。由于睾丸扭转后阻断了睾丸的血液供应，所以睾丸除剧痛外并有阴囊肿大、皮肤水肿。相对来说，急性疼痛的诊断比较容易。
2. 慢性疼痛，迁延日久
慢性疼痛较轻、泛化，具有放射性疼痛，所以不容易判断炎症的确切部位。睾丸的疼痛不一定与炎症的轻重成正比，有些人的感觉比较敏感，轻度炎症就可以引起比较严重的疼痛感，而有些人感觉比较迟缓，自我感觉的疼痛就轻。有的疼痛发生在性生活之后，这可能是性兴奋使生殖器和生殖腺高度充血所致。有的疼痛系精索静脉曲张或其他部位疼痛放射而来，如输尿管结石引起的睾丸放射性疼痛。
【临床表现】
睾丸痛主要表现为睾丸及阴囊部位一侧或双侧疼痛和肿胀。附睾炎、睾丸炎，临床可见附睾与睾丸的肿胀和疼痛。睾丸损伤时有局部肿胀和瘀血。睾丸扭转时表现为睾丸剧痛。输尿管结石会引起睾丸放射性疼痛。
【名医验案】
王琦诊治经验
睾丸痛，中医称子痛，多见于慢性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎等。王老师认为，睾丸痛的治疗，应把传统中医认识和现代西医学认识结合起来，不能动辄解释为“炎症”，而应辨病与辨证结合，抓住主要特征。睾丸痛有冷痛、热痛、胀痛、刺痛。可疼痛独见，也可以伴随他症。不论何种疼痛都有其共同的病机，即“不通则痛”。
王老师治疗睾丸痛常以四逆散加味，以疏肝活络止痛为治则。睾丸冷痛者，合麻黄附子细辛汤以通阳散寒；睾丸热痛者合五味消毒饮或仙方活命饮以清热解毒；睾丸胀痛者，合金铃子散以行气止痛；刺痛者，合活效络灵丹或少腹逐瘀汤以活血通络；前列腺炎所致的疼痛，合当归贝母苦参丸加冬瓜子、天花粉、虎杖、红藤、败酱草，以清热解毒、祛瘀排泄。
例1 奇某，男，32岁。1993年8月16日初诊。
患者自诉睾丸冷痛已3年，遇寒则疼痛加剧，自觉阴囊、睾丸、小腹冰冷，畏寒肢冷，小便清长，舌淡苔白润，脉沉弦。治宜温肾散寒、理气止痛。方用麻黄附子细辛汤加味。
处方：炙麻黄6g、附子10g、细辛3g、川楝子10g。水煎服，6剂。8月23日复诊。患者服药后疼痛已除，惟受冷后，稍有阴部不适。为巩固疗效，嘱其服用金匮肾气丸。
按：本案患者为素体肝肾阴虚，阳气亏虚，或坐卧寒湿之地，寒湿之邪乘虚而入，流注肾经，滞于肝脉，由于寒性凝滞，寒湿滞于前阴，阻碍气血运行，经络不通而致睾丸冷痛。遂用麻黄附子细辛汤振奋全身阳气，川楝子行气止痛，以达到温肾散寒、疏肝止痛的治疗目的。
例2 宋某，男，38岁。1993年5月11日初诊。
患者自诉左侧睾丸胀痛1月余，时作时止，每次持续10～20分钟，稍作休息则缓解，无明显诱因，伴有心烦易怒，舌淡苔薄白，脉弦细数。治疗宜疏肝理气、通络止痛。
方用四逆散加味：柴胡12g、枳壳10g、白芍15g、炙甘草6g、蜈蚣1条、川楝子10g、延胡索10g。7剂。
5月18日复诊，患者自觉阵发性睾丸胀痛明显好转，情绪亦平复，无其他不适，舌淡苔薄白，脉弦细。续前方7剂巩固疗效。
按：本患者为肝失疏泄型睾丸痛，治宜疏肝理气，用柴胡、枳壳、延胡索、川楝子疏肝，白芍柔肝止痛，蜈蚣疏通经络，使筋脉通达，共奏疏肝理气、通络止痛之效。
例3 李某，男，25岁。1993年11月16日初诊。
患者睾丸疼痛已6余年，其疼痛尤以天气剧变时较甚，不影响活动，无尿血及发热等情况，舌暗苔薄，脉沉细。既往前阴有外伤史。曾在某医院服用中药，并做“封闭”治疗，症状无缓解而来本院就诊。治以活血化瘀、通络止痛。
选少腹逐瘀汤加味，处方为：蒲黄10g，五灵脂10g，当归10g，川芎10g，小茴香10g，肉桂3g，赤芍10g，川楝子10g，荔枝核10g，没药6g，牛膝10g，桃仁10g，丹参10g，乳香3g，蒲公英15g。15剂。
12月1日复诊。患者睾丸疼痛已消失，惟气候变迁时阴部偶有不适，余无症状。再予上方7剂，以固其效，嘱其慎寒温。
按：本例为气滞血瘀型子痛。患者外伤之后，瘀血积聚，阻滞经脉，络阻血瘀，气滞不通。治宜活血化瘀，使经脉通达，气血流畅。用桃仁、赤芍、蒲黄、五灵脂、乳香、没药活血化瘀，用枳壳、川楝子疏肝理气，以达到活血化瘀、疏肝行气止痛的效果。
例4 王某，男，41岁。1997年12月23日初诊。
患者右侧睾丸刺痛、感觉发凉已10个月。1997年5月在某医院诊断为“慢性前列腺炎”，用抗生素治疗无效。1997年8月在另一家医院服用中药，右侧睾丸疼痛依然。现右侧睾丸刺痛、感觉发凉，有时牵及左侧睾丸疼痛，会阴部隐痛不适，心烦不安，尿黄，大便正常。舌质淡，苔黄腻，舌底脉络淡紫无弯曲，脉弦。中医诊断为气滞血瘀、寒热夹杂型子痛，方用失笑散合金铃子散加味。
