第2章 睾丸及附睾疾病 (4)
方为：蒲黄10g，炒五灵脂10g，延胡索10g，川楝子10g，乌药10g，黄柏10g，茜草10g，败酱草15g，苏木10g，吴茱萸10g。14剂。医嘱忌食辛辣厚味食物。
1997年12月30日复诊，服用上方7剂，右侧睾丸刺痛减轻，寒凉感明显缓解，左侧睾丸和会阴部疼痛基本消失，心情舒畅，尿黄。舌淡，苔薄黄，脉弦。上方加白芍10g、甘草6g，以图进步。14剂。
按：本案为寒热夹杂型子痛，王老师认为，无论寒证还是热证，其日久皆伤血脉，致血瘀气滞，不通则痛。治疗用失笑散合金铃子散活血理气止痛，乌药、吴茱萸散寒止痛，黄柏、败酱草清热解毒燥湿。二诊，王老师加芍药甘草汤，可达到柔肝缓急、解痉止痛的效果。
李今庸诊治经验
睾丸胀痛为临床常见症状，或见睾丸坠痛或坠胀疼痛，或肿痛，其轻重程度，常与病人的情志变化关系极为密切。《灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉……入毛中，过阴器，抵小腹”，肝气郁结，痰浊阻滞，故见睾丸胀痛，或肿痛，肝属木，主少阳春生之气，其气以升散为顺，若肝气逆而不升，而反下降，故见睾丸坠痛，或坠胀疼痛。次乃痰浊内停，肝郁气滞所致；法当疏肝理气、化痰去浊。治宜二陈汤加味。
茯苓10g，陈皮10g，半夏10g，青皮10g，橘核10g，荔枝核10g，小茴香10g，炙甘草10g。
上8味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，每日2次。若兼见尿黄、口苦等，加川楝子10g、延胡索10g。
方中取青皮、陈皮、小茴香、橘核、荔枝核疏肝行气；取半夏、茯苓化痰祛湿；甘草益气且调和诸药；兼见口苦、尿黄，为郁而化热，故加川楝子、延胡索行气止痛。
例5 患者，男，30岁。1971年11月就诊。
数月前，发生右侧睾丸肿大，坠胀，疼痛，至今未愈，小便黄，苔白，脉弦。此乃厥阴络伤气逆，痰浊阻滞；治宜化痰行气，以复厥阴之络。
拟方二陈汤加味：陈皮10g，茯苓10g，半夏10g，小茴香10g，炙甘草8g，荔枝核10g，青皮10g，橘核仁10g，延胡索10g，桂枝10g。
上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，每日2次。
按：《灵枢·经脉篇》说：“足厥阴之别，名曰蠡沟……其别者，循胫上睾，结于茎。其病气逆则睾肿卒疝。”足厥阴别络气逆则睾肿卒疝。足厥阴为肝之脉，痰浊阻滞，肝脉郁结，气逆于其别络循行之睾丸，故见睾丸疼痛肿大。肝属木，得少阳春生之气，其气主升，病则脉气逆陷，故睾丸胀痛且有下坠感。肝之经脉“过阴器”，其别络又“结于茎”，肝脉郁滞则失于疏泄，故见小便黄。痰浊阻滞于内，故苔白而脉弦。二陈汤方加味，用二陈汤祛痰化浊，橘核仁、荔枝核、小茴香、青皮、延胡索行下焦肝脉之滞气以止痛，桂枝温经通阳以助肝气之升散。
细菌性睾丸炎
细菌性睾丸炎是指细菌感染引起的睾丸组织发生充血、水肿，甚至形成脓肿的感染性疾病。临床分为急性和慢性两类。急性细菌性睾丸炎多继发于体内化脓性细菌感染；慢性细菌性睾丸炎多发生于非特异性急性睾丸炎治疗不彻底时，或霉菌、螺旋体、寄生虫等感染及睾丸局部同位素照射。
临床所见的急性细菌性睾丸炎大多为单侧发病，也可双侧同时受累。慢性细菌性睾丸炎则以双侧发病多见。发病年龄以青壮年居多。部分患者因炎症导致输精管阻塞或睾丸组织受到破坏，引起继发性不育。本病属于中医学中“子痈”的范畴。
【病因病机】
1. 湿热下注：感受湿热邪气，或饮食不节，恣食肥甘辛辣之品，内伤脾胃，湿热内生，下注肝经，肝之疏泄失常，热郁络阻，发为本病。
2. 气滞血瘀：七情内伤使肝气郁结，气机不畅，复受寒湿，凝滞肝脉，导致气滞血瘀；或因大病久病，血行不畅，瘀血内停，阻于下焦，凝于睾丸；或跌打损伤，睾丸血络受损，血瘀气滞，脉络空虚，复感邪毒而成。
3. 气血亏虚：素体脾胃虚弱，气血生化乏源，或大病久病之后，伤气耗血，气血亏虚，络脉空虚，邪毒内侵，托毒无力，邪毒内伏于睾丸而发生本病。
4. 肝肾阴虚：素体虚弱或久病伤阴，致肝肾阴虚，痰湿之邪得以乘虚而入，凝滞于睾丸而成本病。
【临床表现】
1. 症状
多为单侧性睾丸肿大，患者偶有高热及全身不适，睾丸疼痛并向腹股沟处放射，有时伴有恶心，呕吐，阴囊皮肤发红，水肿，睾丸肿大，常伴有鞘膜积液。尿色黄，偶有排尿不适。射精时可出现会阴抽痛。
2. 体征
可见单侧或双侧睾丸肿胀，患侧阴囊皮肤红肿，睾丸肿大并明显触痛，伴有附睾炎时则二者边界不清，附睾变硬，输精管增粗。慢性细菌性睾丸炎患侧睾丸肿大、质硬，表面光滑，有轻触痛。
【辅助检查】
1. 前列腺液常规检查：排除慢性前列腺炎和支原体感染的可能性。
2. 尿常规检查：一般无异常。
3. B超检查：可见睾丸内部声影扩大，回声不均匀。
4. 计算机层体成像（CT）：排除睾丸肿瘤的可能性。
5. 磁共振检查（MRI）：排除睾丸肿瘤的可能性。
6. 血常规检查：可见白细胞总数升高及中性粒细胞明显增多。
【名医验案】
许履和诊治经验
细菌性睾丸炎属于子痈范畴，子痈为前阴疾病。对其经络所属古人有两说，一说属肝，如《内经》云：“厥阴病则舌卷囊缩”“厥阴气绝卵上缩而终。”《医学正传》曰：“阴囊卵核乃厥阴肝经之所属。”一说属肾，如《外科真诠》谓：“子属肾，子之系又属肝。”因此，对此病的治疗，不离于肝肾两经。
就病位来说，子痈发生在睾丸；就病势来看，子痈起病急骤，常伴全身恶寒发热；就病机而言，子痈由湿热之邪，下注肝肾，或为火毒外袭，蕴于肝经，或因坐卧湿地，寒湿郁久化热，营气不从，逆于肉里。其病机关键不外于肝肾阴虚，湿热下注，气血凝滞。对子痈的治疗原则是：“实则治肝，虚则治肾”。所谓“实则治肝”是指前阴部急性化脓性感染，特别是早期未溃之时，多为湿热下注肝经的实证，应当从肝论治，以清泄肝经湿热为主，代表方如枸橘汤、龙胆泻肝汤等。而“虚则治肾”是指阴部的慢性炎症，或急性炎症后期伤及阴液，常见肾阴不足的虚证，应当从肾论治，以滋阴降火为主，代表方如六味地黄丸之类。
例1 张某，男，46岁。
初诊 右侧睾丸肿痛两天。20年前曾有类似发作，之后体检时发现右侧附睾有一硬结，怀疑为“附睾结核”，但经久无变化。此次于四五天前先是口舌碎痛，昨起右侧睾丸又出现肿痛。该诊阴囊皮色正常，右侧睾丸肿大如鸡卵，右侧附睾头部可摸到豌豆大硬结，精索亦粗大，均有明显压痛，痛引同侧少腹，小溲频数而热，口中干，口舌碎痛，精神不振，纳谷不香，舌苔微黄，脉弦有力。阴囊属肝，睾丸属肾又属肝，睾丸之系亦属肝。湿热下注，阻于肝经，以致肝气失疏，营血流行受阻，故睾丸肿痛，舌苔黄而小便频数且有热感，少腹两旁属肝，肝气失和，故其痛上引少腹。治宜疏泄肝经，分利湿热，枸橘汤合金铃子散主之。
川楝子10g，枸橘12g，青皮、陈皮各4.5g，赤芍10g，茯苓10g，泽泻10g，甘草2g，车前子10g，延胡索10g。局部做热敷。
二诊 睾丸肿痛渐定，小溲频数亦减。原方去延胡索，加荔枝核12g，小茴香4.5g。
三诊 睾丸、附睾、精索之肿痛均近消失，尿频已止，脉弦转和，黄苔未化，口尚干腻，纳谷不香，神疲乏力，还系湿热留恋，胃气未和之故，前法佐以和中之药。
原方加藿香、佩兰各4.5g，炒谷、麦芽各10g。以后诸症均愈。
例2 吴某，男，58岁。
初诊 左侧睾丸肿痛，发寒热，已有6天。现在睾丸大如鸭蛋，阴囊皮肤潮红，触痛明显，痛引少腹，壮热口渴，小便黄赤，舌苔黄腻，脉来弦数。血象：白细胞24 000/mm3、中性粒细胞80％，淋巴细胞20％，体温39.3℃。此湿热充斥，下注肝经，而成子痈，肿痛既甚，势将化脓。
1. 青敷药外敷左侧阴囊红肿处，1日换1次，并将睾丸兜起。
2. 龙胆草6g，生地黄12g，黄芩10g，柴胡4.5g，栀子10g，当归10g，泽泻10g，车前子10g，木通4.5g，连翘10g，川楝子10g，延胡索10g。2剂。
二诊 睾丸肿大减轻，壮热渐退（体温37.3℃），血象：白细胞11 000/mm3，中性粒细胞78％，淋巴细胞21％，酸性1％。原方2剂。
按：子痈表现为睾丸肿痛，波及阴囊，是由湿热下注肝经而生。病之轻者，用《外科全生集》枸橘汤以疏泄肝经，分利湿热，有表证加防风以解表，寒热往来加柴胡、黄芩以和解，小便黄加车前子、黄柏、猪苓以分利，痛甚加延胡索以止痛。病之甚者，恶寒壮热，非用龙胆泻肝汤合金铃子散清泄湿火、疏泄肝经不可，大便秘结者，又宜配用当归龙荟丸以泻之。
赵炳南诊治经验
子痈一病多由肝肾阴亏，兼有湿热下注而致。病初常见毒热壅盛，治疗宜重用清热解毒之药，并佐以活血消肿之品。医家治痈肿“以消为贵”，湿热下注必致气血壅滞，早期清解与活血同用，一则去其热毒以遏其势，一则畅其气血以促其消，双管齐下，待热势得制，则应随症加减：初时以皂角刺、红花、当归增其活血透托之力；肿块坚硬当加化瘀软坚散结之品如三棱、莪术，见气阴有伤以党参、熟地黄、石斛补益气阴，肿势欲溃用穿山甲以求速溃；病由湿热下注所致，故始终应注意加用黄柏、白术等健脾利湿之品。
例3 王某，男，15岁。1972年9月23日初诊。
右侧睾丸肿痛1周。1周前右侧睾丸肿胀疼痛，开始伴发热，曾诊为“化脓性睾丸炎”，经西药治疗，体温已降，但局部仍有肿痛，行动困难。痛苦貌，右侧阴囊肿大，表面皮肤水肿，光亮，触痛明显，左侧睾丸正常，右侧睾丸明显肿大约8cm×8cm，右侧腹股沟淋巴结肿大压痛。白细胞计数38 000/mm3，中性粒细胞95％，淋巴细胞5％。西医诊断为“右侧急性化脓性睾丸炎”。
此证为毒热壅滞、气滞血聚而致子痈，治宜清热解毒、活血消肿。方拟：金银花30g，赤芍15g，蒲公英30g，牛膝10g，黄连6g，黄柏10g。犀黄丸（乳香、没药、牛黄、麝香、黄米面）每日3次，每次3g。
9月26日，上方服3剂后症状未减，白细胞计数23 600/mm3，中性粒细胞87％，淋巴细胞13％，内服药同前，外用铁箍散膏（市售铁箍散与蜂蜜1∶2调匀）与化毒散软膏（化毒散与凡士林1∶4调匀）混合敷于阴囊部。
9月29日，局部肿痛已减，白细胞计数13 800/mm3，中性粒细胞79％，淋巴细胞21％。上方加活血透托之品：金银花30g，蒲公英30g，赤芍10g，牛膝10g，黄连10g，黄柏10g，酒大黄10g，炒皂角刺10g。续服犀黄丸，服法同前。
10月4日，局部肿痛已渐消，行动自如，阴囊表面皮肤已有皱纹，右侧睾丸6cm×6cm。上方加红花、当归加强活血通络作用，其他均同前。
10月9日，停用犀黄丸及外用药膏，内服方同前，外用马齿苋、败酱草，水煎外洗。
10月12日，局部肿胀渐缩小，右侧睾丸5cm×3cm，疼痛已减，但质地较硬。白细胞计数11 000/mm3，中性粒细胞56％，淋巴细胞41％，单核粒细胞3％。拟以清热解毒、破瘀软坚为法：蒲公英30g，黄连10g，黄柏10g，三棱10g，莪术10g，红花10g，白术10g，牛膝10g，当归10g，生甘草6g。
