第1章 常用治法
关节疾病中医临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。病位在表，症状表现以邪实为主。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。病位在里，临床以正虚为主或正虚邪恋。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定，或关节已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。
根据本病本虚标实、虚实夹杂的病机特点，早期、中期以邪实为主，祛邪时分别运用疏风散寒、清热利湿、行气活血等法；晚期邪实正虚并见，治以标本兼顾，扶正祛邪，分别选用调补肝肾、益气活血、健脾益胃等法。
1.风寒湿痹型
临床见关节剧痛，不可屈伸，甚至强直拘急，时轻时重，遇寒加重，得热缓解，每遇阴雨天加重。舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。
治则为温阳祛寒止痛，除湿通痹。
方药用乌头汤合薏苡仁汤加减。方中麻黄发汗解表，散寒行痹，乌头搜风散寒，温经止痛；黄芪益卫气；芍药理血痹；甘草和诸药煎加蜂蜜，既益血养筋，缓急止痛，又可制乌头燥热之毒；薏苡仁、苍术除湿通痹；白芍、甘草止挛急疼痛；川芎、当归调气血。乌头为大辛大热的毒药，开始用量要小，若药力不足时，可酌情加大，但必须煎熬时间要长，以防中毒。
关节肿大、湿盛者，用五积散；瘀滞者，酌加桃仁、红花、穿山甲，配合大活络丸口服。
2.风湿热痹型
临床见于本病急性活动期。关节肿痛，局部灼热发红，或兼发热，汗出恶风，口渴，小便短赤，舌红苔淡黄，脉滑数或濡数。
治则为清热利湿，祛风通络。
方药用白虎加桂枝汤化裁。石膏15～30g（先煎），知母、黄柏、桂枝、苍术各10g，粳米15g，胆南星、甘草、羌活、防风各6g，海桐皮、鸡血藤各12g。
3.毒热痹型
临床见关节红肿，焮热跳痛，不可触近，更不能转侧，皮下红斑，发热寒战，心烦，口渴，溲黄、大便干，苔黄，脉弦滑数。此证多为类风湿急性发作期表现。
治则为清热解毒、活血、凉血通痹。
方药用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地黄、金银花、甘草、毛冬青、白花蛇舌草有清热解毒、凉血消炎止痛之功；当归、赤芍、牛膝有活血祛瘀之力。以上诸药对类风湿脉管炎治疗有较好的效果，再加萆薢、薏苡仁、老鹳草除湿利关节以助消肿止痛、恢复关节活动之功。
4.寒热错杂型
临床多见于本病急性期向稳定期过渡阶段，关节冷痛或关节灼热疼痛，舌质淡红，苔薄白或黄，脉弦数或缓。
治则为清热散寒，通经活络。
方药用桂枝芍药知母汤加减。桂枝、麻黄、附子各6g，赤芍、白术、防风、知母、黑料豆各12g，全蝎4.5g，制乳香、制没药、苏木各10g。
5.痰瘀互结型
临床见关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
治则为活血化瘀，祛痰除胀。
方药用身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。当归10g，秦艽10g，桃仁10g，红花10g，香附10g，地龙10g，五灵脂10g，没药10g，羌活15g，川芎10g，牛膝30g，甘草5g，制半夏10g，枳壳10g。
伴见血管炎、脉管炎患者，合四妙勇安汤（玄参、金银花、当归、甘草）以清热解毒，活血养阴，量大力专。痛剧加乳香、延胡索、土鳖虫。臂肘肿胀者，多为淋巴回流阻塞，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。
6.气血两虚、痰瘀互结型
临床见于本病后期关节僵硬变形阶段。关节疼痛，肿胀变形，活动不利，面色皑白，心悸气短，身疲困倦，舌质淡红，苔白，脉沉细弦紧。
治则为益气养血，化痰祛瘀，通经活络。
方药用当归拈痛汤加减。当归、白术、党参、苍术、葛根各10g，黄芪、茯苓、泽泻、猪苓、丹参各12g，羌活、黄芩、升麻、防风各6g，桂枝、甘草各4.5g。
7.肝肾亏损、痰瘀互结型
临床见于本病后期，特别是长期使用激素类药物的患者，关节肿痛，变形，肌肉消瘦，屈伸不利，腰膝痠软，关节局部发热，头晕耳鸣，失眠盗汗，舌质红，少苔，脉细数。
治则为滋补肝肾，化瘀活血，搜风通络。
方药用五味子汤加减。五味子、附子、姜黄、地龙各6g，巴戟天、山茱萸、熟地黄、炒杜仲、淫羊藿、狗脊各12g，牛膝、黄芪各10g，乌蛇、蜂房各4.5g。
风邪偏盛加秦艽、威灵仙，重用防风；寒邪偏盛加细辛、麻黄；湿邪偏盛加防己、蚕沙、五加皮；气血亏损加何首乌、党参；热邪偏重加石膏、土茯苓。
8.气血两损型
临床见形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦痛，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。
治则为益肝肾，补气血。
方药用十全大补汤合独活寄生汤加减。党参15g，独活10g，桑寄生30g，秦艽10g，防风10g，细辛5g，当归10g，芍药10g，川芎10g，熟地黄10g，杜仲15g，牛膝15g，茯苓15g，黄芪15g，白术10g，肉桂3g，甘草5g。方中十全大补汤益气补血以扶正；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；杜仲、牛膝、桑寄生既能补肝肾以壮气血生化之源，又可壮筋骨以除顽痹；细辛发散风寒，通经活络。诸药合用共奏益气养血，扶正祛邪之功。偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠多梦，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。
偏阳虚者，面色皑白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角，外敷皮硝。关节疼痛甚者，宜于石楠叶、老颧草、岗稔根、忍冬藤、虎杖、金雀根等中选择应用。由于病痼日久，非草木之品所能奏效，参以血肉有情之物如蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等外达肌肤、内走脏腑之截风要药及虫蚁搜剔之类药，皆可酌情选用。
9.肝肾阴虚型
临床见关节疼痛长期反复发作之后，关节拘挛不利，局部常有轻度的灼热红肿，疼痛多以夜间明显，或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩，耳鸣咽干，心烦，手足心热，夜寐不安，腰膝酸软，脉细数，舌光红。此型见于类风湿关节炎慢性期。
治则为滋阴补肾，养血和血，畅筋骨、利关节。
方药用左归丸加减。熟地黄20g，枸杞子10g，山茱萸10g，龟甲胶10g（烊化），鹿角胶10g（烊化），菟丝子30g，牛膝15g，狗脊15g，桑寄生30g，当归10g。方中熟地黄、枸杞子、山茱萸、龟甲胶填补真阴，育阴潜阳；配菟丝子、鹿角胶峻补精血；配牛膝、桑寄生、狗脊补肾壮腰，当归养血活血，共奏滋补肝肾、填精益髓、强壮筋骨之效。
若病程较长，反复治疗仍腰痛不止者，多挟瘀阻络，加乌梢蛇30g，丹参20g，地龙10g；挟风湿者，出现关节疼痛、重着，加防己15g，秦艽15g，威灵仙10g；挟湿热者舌苔黄腻，加炒薏苡仁20g，土茯苓15g，木瓜10g清利湿热，通络止痛；阴虚内热甚者，用生地黄30g，加女贞子10g，墨旱莲15g。
10.肝肾阳虚型
临床见关节冷痛、肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色皑白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，或面浮肢肿，或小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。
治则为温补肝肾，祛寒除湿，散风通络。
方药用附子汤加减。附子9g，防风12g，独活15g，细辛3g，萆薢20g，山茱萸12g，牛膝15g，肉桂6g，川芎12g，当归12g，黄芪30g，白术20g，石菖蒲12g，枳壳9g，菊花9g，天麻9g，生姜5g。方中附子大辛大热，温阳散寒疗痹为主药；防风、独活、细辛、萆薢祛风散寒除湿，山茱萸、牛膝、肉桂益肾温阳，共为辅药；川芎、当归活血通络，黄芪、白术、枳壳补气行气，石菖蒲芳香性温祛湿通窍治耳聋，菊花清利头目，天麻祛风通络，共为佐药；生姜辛温发散，散寒通络为使药。
若气虚者加党参、冬虫夏草；若痰湿重者酌加天南星、白芥子、薏苡仁；若瘀血疼者加土鳖虫、制乳香、制没药；若阴虚者加生地黄、石斛等。
11.脾肾阳虚型
临床见骨节僵硬，屈伸不利，关节怕冷，畏寒喜暖，手足不温，腰膝酸软，口淡不渴，或面浮肢肿，食欲不振，腹胀，小便频数，大便稀溏，或阳痿，女子带下清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
治则为温补脾肾，通阳蠲痹。
方药用温阳通痹汤。黄芪18g，白术12g，附子12g，肉桂5g（研末），当归15g，熟地黄15g，小茴香10g，杜仲15g，独活12g，豨莶草15g，蜈蚣2条，炙甘草6g。方中以附子、肉桂温阳，黄芪、白术益气，当归、熟地黄养血活血，小茴香、蜈蚣温经通络，独活、豨莶草祛风除湿，杜仲益肾除湿，甘草调和诸药。全方共奏温补脾肾、通阳蠲痹之功。
