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第13章 类风湿关节炎 (9)

第3章 类风湿关节炎 (9)

【随症加减】 寒盛加麻黄、川乌;热盛加石膏、知母;湿盛加蚕沙、地肤子;筋脉拘急屈伸不利日久加海风藤;瘀血明显加乳香、没药、三七;气血不足、肝肾阴亏加黄芪、党参、枸杞子、杜仲、黄精,脾虚厌食者加砂仁、鸡内金。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。30天为1个疗程。

【功效主治】 清肝泄热,通络止痛。

【临床运用】 临床治疗62例,显效45例,有效10例,无效7例。总有效率88.7%。

【经验体会】 类风湿关节炎属中医“痹证”范畴,痹即闭阻不能之意。肝主筋,筋束骨,连络关节。外感湿热之邪,郁于肝筋,气机不畅,湿热之邪乘虚而入,造成经络痹阻;或肝失疏泄,影响脾胃升降,运化失常,湿浊内生,湿郁化热,湿热相搏而伤筋骨,产生筋肌病变。故其病理特点是本虚标实,寒热错杂。龙胆泻肝汤为泻肝经实火湿热之剂,与本病颇为切合。方中君药龙胆草泻肝胆实火,除下焦湿热;黄芩、栀子泻三焦之热,助龙胆草以增强清肝经实热之功;泽泻、木通、车前子清利湿热,引火从小便而出;肝藏血,肝有热则易伤阴血,故用当归,入肝经,活血通经消散瘀滞;生地黄入肝经养阴和肝,防苦燥伤阴,使邪去而不伤正;肝主疏泄,性喜条达,柴胡能疏肝经之气,平少阳之热,且具解热镇痛之功;甘草调和诸药。各药合用,泻中有补,清中有养,既能泻肝火,清湿热,又能养阴血,祛邪不伤正,扶正不留邪。正如吴谦所说“筋痿……乃肝经之为病也。故用龙胆草泻胆之火,以柴胡为肝使,以甘草缓肝急,佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴,使诸湿热有所以出也……又加当归、生地黄补血以养肝,盖肝为藏血之脏,补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂反作补肝之药,寓有战抚绥之义矣”。

【方剂来源】 何维英.龙胆泻肝汤治疗类风湿关节炎62例临床报告.中医正骨,2005,17(4):49

48.类风汤

【药物组成】 鹿角胶20g,阿胶15g(烊),乌梢蛇15g,蜈蚣2条(去头足),土鳖虫10g,全蝎9g,熟地黄15g,白芍20g,桑枝10g,独活15g,制川乌6g,制草乌6g,胆南星9g。

【随症加减】 ①寒湿型:历节疼痛,时轻时重,活动时痛剧,遇热痛减,遇寒痛甚,手足沉重,关节屈伸不利,每值阴雨天为甚,舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。治以类风汤加薏苡仁汤加减。②湿热型:病势较急,关节红肿热痛,得冷稍舒,痛不可触,痛处屈伸不利,甚则不能活动,身热有汗不解,口干渴,烦躁,小溲短赤,舌苔黄,脉数。治以类风汤加白虎桂枝汤加减。③寒热错杂型:关节肌肉疼痛,屈伸不利,兼有畏寒低热,汗出不多,口干,舌质红,脉细数。治以类风汤加桂枝芍药知母汤加减。④阳虚型:关节酸软空痛无力,面色皑白,舌淡苔白,脉缓。类风汤加左归丸加减。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。

【功效主治】 补益肝肾、温阳填督。

【临床运用】 临床治疗54例,治愈6例,显效18例,好转24例,无效6例,总有效率为88.89%。

治验:秦某,女,65岁。8年前开始出现双手指和中指指间关节疼痛,沉重无力,尤以阴雨天及夜间加重,活动时痛剧,热敷后痛减,晨起时感到全身僵硬,指间关节活动困难,疼痛,持续达1小时左右。诊见双手食中指指间关节呈典型的梭状改变,无皮下结节,关节活动不利。X线照片示指间关节间隙变窄,局限性软组织肿胀和骨质疏松。诊断为类风湿关节炎;中医辨证属历节风(寒湿型),治以类风汤加薏苡仁汤加减,每日1剂,水煎服,每周复诊1次,连续治疗13周,结果患者临床症状基本消失,各项检查明显好转。

【经验体会】 本病以气血失调、肝肾亏虚为本,风寒湿邪闭阻经络为标,为本虚标实之病。肝肾精亏血少,或阴损及阳导致肾督阳虚,是导致类风湿关节炎的主要病机。故治历节补益肝肾、温阳填督成为重要一环。由于该病症状变化多端,病程缠绵,其治疗应该采用辨病与辨证相结合的方法,方可标本兼顾。方中鹿角胶、阿胶、熟地黄、白芍及乌梢蛇、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等血肉有情、虫类走窜之品具有调气血、补肝肾、祛风通络止痛之效;桑枝、独活、川乌等具有祛风散寒除湿之功。但方中由于全蝎、蜈蚣、土鳖虫、川乌4味均有毒性,故宜谨慎使用。临床只要辨证确切,药量适宜,多服不会产生毒性反应。

【方剂来源】 张楚光.类风汤治疗类风湿性关节炎54例小结.湖南中医杂志,2000,16(4):14

49.雷公藤四虫汤

【药物组成】 雷公藤、蜈蚣、乌梢蛇、全蝎、僵蚕、羌活、草乌、川乌、黄芪、当归、甘草、牛膝各10g。

【随症加减】 气虚者加党参;纳食不振加鸡内金、薏苡仁,怕冷者加附子;夜寐不安加酸枣仁;血虚者加熟地黄;大便秘结加大黄(后下);小便不畅加木通;口苦者加龙胆草;口干燥者加鲜芦根;风湿重加防风,寒湿重加桂枝;痛甚者加细辛。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。2周为1个疗程,最短3个疗程,最长6个疗程。

【功效主治】 祛风除湿、散寒止痛,舒筋活血。

【临床运用】 临床治疗50例,治愈20例,占40%;显效22例,占44%;无效8例,占16%;总有效率84%。

治验:患者,男,50岁。四肢关节酸痛,逐渐两手指关节呈对称性菱形肿痛畸突变形,诊断为类风湿关节炎。现行动仍困难,两膝关节及手指关节较前明显肿大,不能参加劳动,连行走都困难,夜间不能睡,纳食不振,舌苔薄白,脉细沉紧,中医辨证为风湿痹痛型。治拟祛风散寒胜湿止痛、舒筋活络,自拟雷公藤四虫汤加味;雷公藤6g,全蝎5g,草乌、川乌各3g,乌梢蛇、僵蚕、羌活、薏苡仁、牛膝各15g,黄芪30g,蜈蚣2条,当归、甘草各10g,治疗2个疗程症状明显改善,活动功能明显好转能生活自理。

【经验体会】 《医学统旨》中说:肘膝肿痛,骨形细小名曰鹤膝风,以鹤膝之形而名之也。或者有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,枯细,俗谓之鼓槌风,要皆不过风寒湿之流注而作病也。类风湿关节炎基本症状与历节、鹤膝风、痛风、骨痹等相似,而归属于“痹证”范畴,其病因病机是由于风寒湿邪阻滞经络,致气血运行失畅,关节经脉缺乏濡养而引起,而素体虚弱,气血不足,腠理不密,则是其内在缘由,用雷公藤四虫汤加味,该方具有祛风除湿、散寒止痛,舒筋活血;方中雷公藤、黄芪具有抗炎及免疫抑制作用,对消除类风湿关节炎引起的关节疼痛肿胀及晨僵等起主要作用,全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、羌活、薏苡仁有祛风除湿,舒筋活络之功,川乌、草乌有较强散寒止痛之效,当归补血作用较好,“治风先治血,血行风自灭”的原则,牛膝祛瘀生新,甘草缓和诸药之毒性。上药配伍标本兼顾,相得益彰,故临床效果显著。

【方剂来源】 项旭阳.雷公藤四虫汤治疗类风湿性关节炎50例.浙江中医学院学报,2004,28(4):39

50.雷公藤合独活桑寄生汤加减

【药物组成】 雷公藤(另煎)12~25g,独活10g,牛膝10g,川芎10g,桂枝10g,淫羊藿10g,防己10g,桑寄生12g,杜仲12g,熟地黄15g,鸡血藤15g,薏苡仁20g。

【随症加减】 以风邪为主,加防风10g,以祛风胜湿;以寒邪为主者,加制川乌(先煎)6g,以温经散寒;以湿邪为主者,加重薏苡仁用量至30g,以除湿通络;以热邪为主者,加石膏(先煎)20g,知母12g,以清热通络,祛风除湿;以痹为主者,加虫蚁药白花蛇3~10g,蜈蚣2条以搜风通络,加白芥子10g,穿山甲10g以涤痰破瘀。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。4周为1个疗程,连用3~6个疗程。

配合熏洗:取洋金花、制马钱子、独活、羌活、秦艽、防己、淫羊藿各30g,雷公藤50g,将中药放入熏蒸机锅内加水适量,以埋住药物而又不致于熬干为度,接通电源煮药,待汽箱内温度达40℃时,让患者裸体坐入熏蒸机内,头伸出机外,汽箱内温度控制在37~42℃,每次熏蒸20~25分钟,每日1次,10次为1个疗程,休息1周。

【功效主治】 祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。

【临床运用】 临床治疗148例,治愈89例,显效48例,无效11例。临床治愈率占60.14%,显效率32.43%,无效7.43%,总有效率92.57%。

治验:刘某,女,50岁。全身关节尤以双手指关节,掌指关节、腕关节、趾关节肿痛伴晨僵5年。患者平素易患感冒。查体:慢性病容。双手指关节肿胀压痛,呈梭形改变,屈伸不利。化验:类风湿因子阳性。X线:广泛骨质增生,骨皮质变薄,舌象、舌质暗红苔白,脉细涩。诊断:西医类风湿关节炎。中医痹证。①内服药:雷公藤(另煎)20g,独活10g,牛膝10g,川芎10g,桂枝10g,淫羊藿10g,防己10g,桑寄生12g,杜仲12g,熟地黄15g,鸡血藤15g,薏苡仁20g,蜈蚣2条,白芥子10g,穿山甲10g。另煎雷公藤。

加水浸过药面加热煎煮2次,每次1.5小时,过滤药液待用;其余药水煎2次,文火煎1小时,每煎药汁200ml,共400ml与雷公藤煎液混合,顿服,每日1剂。②外熏药:雷公藤50g,独活30g,羌活30g,秦艽30g,防己30g,淫羊藿30g,洋金花30g,制马钱子30g,放入熏蒸锅内加水3 000ml,每日1次熏蒸,每次20分钟。20天后,患者自觉疼痛减轻,红肿消退,68天后,手指关节活动自如,屈伸功能恢复正常。复查类风湿因子阴性。继续口服中成药雷公藤多苷片(3片,每天3次,口服)3个月,随访1年,病情无复发。

【经验体会】 雷公藤有祛风除湿舒筋活血通络,消肿止痛之功效。根据药理研究,该药既有抗炎作用,又有免疫抑制作用,治疗类风湿关节炎疗效快而确切,独活桑寄生汤对风寒湿三气着于筋骨的痹证,为常用有效的方剂,具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血作用,正对痹证病机而设,中药熏洗是通过药物煎煮中产生大量中药离子,以离子特性渗透皮肤进入体内而产生药物治疗作用。如雷公藤的主要成分是雷公藤总苷,洋金花的主要成分是莨菪碱,马钱子的主要成分是******,各具有活血祛瘀、通经络、祛风湿、消节肿之功,熏洗还可以使皮肤微小血管扩张,改善局部血液循环,减少炎症产物及代谢产物的堆积,湿热刺激还能活跃单核巨噬细胞系统吞噬功能,增强机体抵抗力,故对于慢性炎症有良好的疗效。治疗类风湿关节炎时,内服药物与熏洗相结合,达到了标本兼顾,扶正祛邪之目的。用本方法治疗该病,疗效显著,值得同行借鉴。

【方剂来源】 管民俭.内服外熏法治疗类风湿性关节炎148例疗效观察.光明中医,2005,20(10):59

51.蚂蚁消痹汤

【药物组成】 黑蚂蚁15g,黄芪15g,杜仲10g,续断15g,威灵仙6g,秦艽10g,全蝎3g,乌梢蛇6g,川芎6g。

【随症加减】 风重者加青风藤、海风藤各10g;湿重者加薏苡仁30g,泽泻10g;寒重者加干姜6g,制川乌6g;化热者加重楼10g,连翘15g。

【治疗方法】 上药每日1剂,黑蚂蚁为末分3次服,余药水煎2次,每次煎60分钟,合并煎液,分3次服。20天为1个疗程,休息5天,再进行下1个疗程。嘱服药期间避免过度劳累、受凉,停止服用其他药物。

【功效主治】 补气益肾,舒筋通络,祛风除痹。

【临床运用】 临床治疗68例,经2个疗程治疗后,近期控制38例(55.88%),显效17例(25.00%),有效8例(11.76%),无效5例(7.36%),总有效率92.64%。

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