第10章 瘿病 (6)
因人体正气不足，外邪乘虚直入少阴、厥阴之经络，肾阳虚衰，阳气生成不足；肝气郁结，阳气运行障碍，随之产生水湿、痰浊、瘀血等一系列病理产物，临床表现为阳气不足，气血运行不利；局部则表现为结喉部位肿大伴结节。因阳气生成源于肾，肾为先天之本，中寓元阳真火，肾阳又称元阳，为一身阳气之根本，人身五脏诸阳皆赖肾中阳气以生发。因此，上海中医药大学博士生导师汝丽娟教授认为肾阳虚衰为本病病机之关键，治疗以温补肾阳为主，佐以疏肝健脾，辅以利水消肿、理气活血化痰，所谓标本兼顾。温肾阳常选用肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、杜仲、巴戟天、菟丝子等。另加一味川桂枝，以温通十二经脉，使体内被水湿郁闭之阳气得以正常敷布。疏肝解郁药物选用柴胡、郁金、香附、绿萼梅、玫瑰花等。补脾气、健脾运药物选用生黄芪、太子参、白术、茯苓、白扁豆等。针对阳虚水泛，利水既可消除尿少、尿闭、全身浮肿等水湿泛滥的症候，又有助于阳气温通。常用药物分为三类：①淡渗利水：泽兰、泽泻、萆薢、车前草、益母草、冬瓜皮等。②益气行水：生黄芪、茯苓、薏苡仁、白术等。③温阳利水：桂枝、牛膝等。
此三类利水药，按不同辨证配合使用，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪。甲状腺肿块是由于气滞血瘀痰凝停于结喉部位而成，活血化痰常用药物有当归、丹参、桃仁、莪术、延胡索、地鳖虫、八月札、石见穿、夏枯草、落得打、象贝母、白芥子、山慈菇等。注意事项：如再感风温之邪，反复发作或伴有颈前结喉部位自发疼痛、触痛、咽部不适时，可酌加银花、板蓝根、蛇舌草、半边莲、蒲公英、牛蒡子等清热解毒。此外，温补肾阳时不忘滋补肾阴。善用养阴药，如黄精、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地黄、熟地黄、当归等，从中随证择其一二味，阳得阴助而生化无穷；同时亦能针对女子月事不行，而调摄冲任。汝丽娟认为中医药治疗本病的优势在于：首先可避免使用激素，或减少激素用量，从而避免或减轻激素的副作用；其次疗效稳定，停药后，无反跳现象；第三副作用少，易于为患者接受。此外，该病治疗后甲状腺功能恢复相对较快，而甲状腺球蛋白抗体（ＴＧＡ）、甲状腺微粒体抗体（TMA）降至正常则比较缓慢。
十三、陈如泉诊治结节性甲状腺疾病的经验 ［王志兴，陶冬青.陈如泉诊治结节性甲状腺疾病的经验.湖北中医杂志，2002，24（3）：13—14］结节性甲状腺疾病是较为多见的内分泌病，往往是多种甲状腺疾病的表现形式。可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变引起，可呈单发或多发表现，常见于中年女性。湖北中医学院博士生导师陈如泉教授运用中医药治疗甲状腺结节屡见奇效，对该类疾病的认识和治疗颇有心得，其经验为：1.鉴别诊断是治疗关键 包括区别是良性结节还是恶性结节，恶性者应尽早手术，良性者则以药物治疗为主；区别炎性结节与非炎性结节，对指导用药及判断预后很有必要。炎性结节以桥本甲状腺炎最为常见，其次为亚急性甲状腺炎；区别毒性结节与非毒性结节，所谓的毒性结节，就是指结节具有自主分泌甲状腺素的功能，容易引起甲亢。具体方法包括局部触诊、询问病史、综合各项检查、注意治疗观察。
2.明辨甲状腺结节的中医病因病机 陈如泉教授认为本病基本属于中医的瘿病范畴，临证时以五瘿分类参辨。本病的发生发展，大都遵循气滞、痰凝、血瘀、正虚四个病理环节。情志不遂、烦躁易怒常为引发因素。这四个病理环节有时不能截然分开，往往相互兼挟，时有重点突出。临证时，颈部肿块质地是辨证的重要依据。气滞为主者颈肿时大时小，质地柔软；痰凝为主者，质韧或稍硬，多不疼痛，活动良好；血瘀为主者，质地坚硬，压之疼痛，活动度差。再结合病程、症状、舌象、脉象，辨别四者孰重，是否兼挟发病。3.辨证用药与经验用药相结合 本病的病理改变主要以痰凝血瘀为主，陈如泉教授多以健脾化痰、活血化瘀为大法，参以疏肝理气、清热解毒、扶正祛邪等法。基础方：瓜蒌皮、夏枯草、茯苓、王不留行、穿山甲各15g，浙贝母、赤芍、郁金各10g，柴胡12g。临床应用时要注意病人的具体情况。
对于活血药，月经期（尤其量多者）及妊娠期妇女不能用；体质虚弱者及老年人要减少用量；体质强盛者，若结节较大、质地较硬、时间较长，应加大用量；气滞重者加用制香附、青皮等，阴虚者加用玄参、鳖甲等。临证时善用虫类药及清热解毒药，因为瘿病病位居上，且久病气血周流不畅，故普通药物难达病所，宜加用蜣螂虫、红娘虫、蜈蚣等虫类药物，以入络引经和活血消肿，从而增加疗效；邪郁日久则可从热化火，若火郁甚者，则宜加白花蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花、白头翁、山慈菇、野荞麦根等清热解毒药，临床观察也证实，用健脾化痰、活血化瘀药配合清热药，可明显提高结节性甲状腺疾病的治疗效果。此外，尚喜用民间草药，如具有化瘀通络的鬼箭羽、清热解毒散结的石见穿和猫爪草。但慎用海藻、昆布、黄药子等药，因海藻、昆布、黄药子等含碘丰富，对于毒性结节尤不适宜。即使是非毒性结节，用之日久，也会影响甲状腺对碘的摄取，有引发甲亢之嫌，除非是由于碘缺乏所致之甲状腺肿。
另外，黄药子有肝毒性及胃肠反应，短期用之尚可，长期用之则弊大于利。局部外敷与内服药物相结合，固定成方与辨证施治相结合。常将化瘀消肿之中药配成膏剂外敷，内外合治以求良效。另外，还据疾病特点制成偏于理气的理气消瘿片及偏于化痰活血的活血消瘿片两种成药剂型，以求治疗的多样性和灵活性。4.治疗方法有讲究 一般先以汤剂作冲击治疗，待病情控制后，再用自制理气消瘿片、活血消瘿片口服，以巩固疗效，一可减轻病人经济负担，二可方便病人长期服药。另外，有适宜中西医结合治疗者，当一并用之。如结节伴有甲减或TSH增高者，加用甲状腺制剂；若为囊肿巳较大者，则配合穿刺抽液并注入无水乙醇行硬化治疗。因此，仔细审查病情，选择恰当治疗方法，灵活辨证用药都是治愈该病的关键所在。
十四、倪宗珈以生脉二陈汤治疗毒性弥漫性甲状腺肿 ［张 颖，杜建华，褚贵保.倪宗珈教授治疗毒性弥漫性甲状腺肿经验拾萃.中医药学刊，2003，21（7）：1064—1065］倪宗珈教授是云南省首批中医药师带徒工作指导老师，从事中西医结合临床工作 30余年。
她认为毒性弥漫性甲状腺肿属“瘿病”范畴，其病机具有气郁痰结化火伤阴特点，以“气（肝郁气滞）、火（气滞痰凝，郁久化火）、痰（气滞饮停，痰浊壅结）、瘀（气滞痰凝，络脉瘀阻）”为主要病机，即气阴两虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标，主要涉及肝脾两脏功能，尤以肝失疏泄为主，创生脉二陈汤治疗本病，取得满意疗效，并认为其机理可能与调节免疫有关。30例毒性弥漫性甲状腺肿患者随机分为生脉二陈汤组和丙基硫氧嘧啶组，生脉二陈汤的基本方为太子参、麦冬、五味子、陈皮、法半夏、云茯苓、生甘草，甲状腺肿大明显者加白芥子、王不留行、浙贝母，手抖者加白蒺藜、钩藤、夏枯草，烦躁易怒者加炒柴胡、郁金，心悸多汗者加炒枣仁、生牡蛎、黄连，气虚明显者加黄芪、炒白术。治疗组患者在服用生脉二陈汤的同时予丙基硫氧嘧啶片100mg／次，每日3次口服，症状控制后可逐渐减至维持量（每日25～50mg）；对照组仅给予丙硫氧嘧啶，必要时加普萘洛尔。
