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第34章 名医临证心得 (6)

第4章 名医临证心得 (6)

该证因痨倦饮食内伤,或病后产后及老年体虚之人,气血两亏,气虚则大肠传导无力,血虚则津枯不能滋润大肠,甚至损伤下焦精血,以致本元受亏。真阴以亏,则肠道失润而更加干槁;真阳以亏,则不能蒸化津液,湿润肠道,二者都能使大便排出困难,以致秘结不通,故用补脾益肾,滋阴增液,润肠通便,方用培元丹,其中:当归、白芍、熟地黄补脾滋阴,何首乌、女贞子、锁阳、韭菜子具有益肾滋阴增液之功。桃仁泥、火麻仁、莱菔子有活血化瘀,润燥滑肠之作用,甘草益气补中,诸药相配使先天得滋,后天得补,气足液充而传导有力,则除大便秘坚涩之顽疾。

4. 燥热内结型 主证:大便干结,****灼热,腹痛腹胀,食少,口臭唇疮,面赤身热,小便短赤,烦躁口渴,舌苔燥,脉象滑数,治以泻热润燥软坚,荡涤热结燥屎。滋阴生津,润肺宽中,消积除满,方用热秘荃(东岳方):制大黄、芒硝、厚朴、桔梗、生甘草各10g,当归、黄芩各12g,枳壳、赤芍、桃仁、生地黄、麦冬各15g,莱菔子30g。

本证乃热秘一宗,由阳盛之体,恣饮酒浆,过食辛热厚味,以致胃肠积热,耗伤津液,则大便干结,《六科准绳》云:“热秘是由大肠燥热所致”,针对大肠燥热之病机,立泻热润燥软坚,荡涤热结燥屎,滋阴生津,润肺宽中,消积除满之法,方用热秘荃,本方由复方承气汤化裁而成,其中制大黄、芒硝、厚朴、枳壳峻下热结,有通里攻下,行气活血之用,治疗阳明腑实证;厚朴、莱菔子相伍,下气除胀;桃仁、赤芍、当归活血化瘀,兼能润肠助诸药泻结;再以生地黄、麦冬、黄芩滋阴,生津润肺以增补耗伤之津液,共治燥热内结便秘。

5. 血虚肠燥型 主证:年老体衰,产后失血,久病体虚或排便习惯不良,数日不解,肠内容物积存过久,津液涸干便秘;或饮食偏嗜,食物过精,肠内容物过少,多日无便意,排便时间与排便功能紊乱,方用秘宝汤(东岳方):当归、肉苁蓉、何首乌、杭白芍、槐花、莱菔子、焦三仙、火麻仁各15g,郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁、锁阳各20g,陈皮12g,生甘草9g。

凡阳虚体弱或年高体衰之人,均有气血两亏,阴寒内生、留予肠胃,气虚则推动无力,血虚则肠道失养,于是凝阴固结致阳气不通,津液不行,肠燥艰于传送,而引起便秘。由此机制本型应立补养肝肾,润肠通便之法,方用秘宝汤,其中当归、杭白芍养血柔肝,肉苁蓉、何首乌、锁阳补脾益肾,且两组药物均有增液润肠之效。火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁五仁含有丰富的油脂,具有润肠作用,用于血虚肠燥之便秘,莱菔子、陈皮能行气而不破气,诸药共用以健脾益肾,补气养血,润肠通便,治疗血虚津枯肠燥,大便艰难以及年老或产后血虚之便秘。

张任城临证心得

1. 对习惯性便秘的认识 总结近40年的经验,认为习惯性便秘热结腑实证少见,究其因与现代生活习惯密切相关,比如饮食过于精细、嗜食肥甘厚味、工作节奏快、久坐少动、起居不规律、精神压力大等,多数患者久服泻药,使气机枢转不利,气结为患,脾胃失和,升降失司,腑气不通,致使临床常以肝郁气滞、脾胃气虚、脾肾阳虚、血虚肠燥兼而有之,虚实错杂,治疗很棘手。临床医者多以通腑泻下治疗习惯性便秘,芒硝、大黄等攻代之剂虽可解一时之急,初用有效,停药便秘更甚,且单纯使用苦寒之剂,必然伐伤阳气,使气虚或阳虚不能蒸化津液、阴寒内结、气机郁滞、气血失和、升降失司。

正如《丹溪心法》云:“如妄用峻利药逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣。”便秘的治疗虽以通为主、但必须辨清证候,审查病因,从病机入手,调畅气机,调节寒热虚实,以恢复脾升胃降之机,合以健脾益气、养血润肠、补肾温阳之品,综合施治,通补兼施,恢复大肠传导功能,以达到通便的目的。辨证时尤其强调少阳枢机不利,气机郁滞是造成糟粕内结不行的关键。兼有气虚、血虚、阳虚者多由于乱用攻伐,久服寒凉之品,使中气不足,脾胃生化乏源,推动无力,寒自内生,中焦失于健运,水谷精微输布失司,气血不足,肠燥津枯,久则由脾及肾,表现为脾肾阳虚、开阖失司,使便秘久治不愈。

2. 辨证思路及用药特点 针对习惯性便秘多由气机郁滞、脾胃失和之因,兼气虚、阳虚、血虚之果,十分重视舒解少阳之气机,使脾胃恢复升清降浊之能,辅以益气健脾、养血润肠、温阳补肾之法,以小柴胡汤加减治疗习惯性便秘,效如桴鼓。正如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云:“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”基本方:柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,党参20g,生姜10g,生黄芪20g,生白术60g,当归20g,麻子仁20g,肉苁蓉20g,炙甘草6g。

加减:兼有气虚疲乏倦怠、排便无力加人参8~10g,黄精15g;兼气虚面色萎黄、头晕加何首乌15g,熟地黄15g;湿热明显、口黏腻,苔白腻者加陈皮10g,茯苓15g,瓜蒌15g;兼肾阳不足,手足不温,腰膝酸软,舌淡白或瘀黯加制附子5g,淫羊藿15g;气滞明显,嗳气,腹胀加大腹皮15g,槟榔10g;兼有胃热口渴,便结难下加酒大黄5g,厚朴10g;兼气短、咳喘,排便无力加杏仁10g,紫菀30g。方中小柴胡汤和解少阳,调畅气机,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。生白术常用60~120g,滋脾健运,使干燥大便变软,易于排出,却不引起腹泻;黄芪益气健脾,增强鼓动荡涤之力;当归养血润便;麻子仁润肠通便;肉苁蓉温肾润便。诸药合用,使气机升降有序,气血调和,便秘自通。辨证是中医治疗的灵魂,要注重整体辨证,若仅以现代医学的诊断,简单的辨病论治、对号入座,效自不佳。

朱进忠临证心得

1. 柴胡加龙牡汤 组成:柴胡10g,半夏10g,黄芩10g,党参10g,生姜3片,甘草6g,大枣5个,桂枝10g,茯苓10g,大黄3g,龙骨15g,牡蛎15g。适应证:大便秘结,并见胸满烦惊,心悸,逆气上冲,卧起不安,脉弦紧。此乃少阳枢机不利,三焦不通,津液不行之证。治宜和解少阳枢机,调理三焦气化,助其津液复归原位。枢机不利所致大便不通,必须先调其枢机。柴胡加龙牡汤方中有方,既有小柴胡汤的疏肝胆,调枢机,又有小建中汤助脾温阳,还有二陈汤的辛温散痰湿;方中有药,龙骨、牡蛎潜阳镇摄,大黄苦降通便,诸药合而用之,则清气得升,浊气得降,腑气得通。其中龙骨、牡蛎虽有收敛之弊,但却有降阴之利,故与大黄合用,则无涩便之害,而有通便之利。古人常用朱砂、赭石、石决明治疗阳气上冲,头晕头痛兼便秘者,即取镇潜阳气、通利大便之意。

2. 润肠丸 组成:陈皮60g,甘草10g。适应证:习惯性便秘久用攻伐之品,现大便更加不通,并见纳呆,腹胀,乏力,舌苔薄白,脉沉弦滑。此乃寒湿郁滞,肝脾失升,大肠失其传导之令所致。治宜理肝脾,化湿浊,散寒邪。陈皮、甘草虽无通便之效,但其既能醒脾化湿,又能调理肝脾大肠之升降,促进肝脾大肠之气化,所以大便得通。久用寒凉之品,攻下伤正,阳气被伐,寒湿因起,大肠不通。陈皮、甘草苦辛甘温,既行气,又助阳,既化湿浊,又醒脾胃,使升者得升,降者得降,故可通大便。

3. 千金温脾汤 组成:大黄12g,人参10g,甘草10g,干姜10g,附子6g。适应证:大便不通,并见腹部冷痛,按之尤甚,舌苔白厚,脉沉紧。此乃寒邪阻滞之证。治宜温下。此方出自《备急千金要方》,原治下久赤白连年不止及霍乱,脾胃冷实不消,朱氏用治寒邪阻滞之大便不通,其效也神。足见异病同治之功。

4. 四逆香佛二花汤 组成:柴胡10g,枳壳10g,白芍10g,甘草10g,玫瑰花10g,代代花10g,香橼10g,佛手10g,玄参3g。适应证:大便干,并见胸胁苦满,手足憋胀,头晕胀,舌苔白,脉弦滑。此乃肝气郁滞之证。治宜疏肝理气。方中四逆散已有疏肝理气之意,更加香佛、二花芳香之品,使气机更畅,稍佐玄参以防理气太过伤阴。此方宜沸水先泡半小时,再煎煮3~5分钟即可,不可久煮。

5. 柴平汤 组成:柴胡10g,半夏10g,黄芩10g,党参10g,甘草6g,生姜3片,大枣5个,苍术10g,厚朴10g,陈皮10g。适应证:大便数日一行,并见头晕头胀,胃脘满痛,胸胁苦满,心烦恶心,食欲不振,脉弦紧。此乃气机不利,湿阻脾胃之证。治宜疏肝和胃,燥湿健脾。方中小柴胡汤和解少阳,平胃散燥湿健脾,行气和胃。两方相合,可使湿浊得化,气机得畅,脾胃复健,胃气和降,则诸症得除。若脉兼涩者,为寒多,治宜再加肉桂3g,干姜6g。

6. 十四味温胆汤 组成:黄芪10g,当归10g,党参10g,麦冬10g,五味子10g,陈皮10g,半夏10g,竹茹10g,枳实10g,茯苓10g,甘草10g,石菖蒲10g,远志10g,生地黄10g。适应证:大便秘结不通,并见口干不欲饮,乏力,胃脘痞满,纳呆眠差,脉濡缓。此乃气阴两虚为本,痰湿阻滞为标之证。治宜益气养阴,除痰利湿。方中当归补血汤补气,生脉散并加生地黄养阴,温胆汤祛痰湿并加石菖蒲、远志豁痰,诸药合而奏功。

临床有对于便秘喜用大黄、芒硝、番泻叶等品者,然其均为泻下猛药,并其性寒,故只适用于实热之便秘。麻子仁丸仅适用肠道津亏之便秘。临证必须详辨其证,辨证论治才能取效满意。

周福生临证心得

治疗便秘分为虚秘与实秘两大类,大抵虚者多而实者少,虚实挟杂亦不少见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下,而应辨证求因,尤其重视气机通降对大肠传导的作用,主张调畅气机为主,养血润肠为辅,参以清热通下,益气温阳等法。现分述如下:

1. 疏肝理肺、导滞通便 忧愁思虑,脾伤气结;或抑郁恼怒,肝郁气滞;或久坐少动,气机不利,均可导致腑气郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,或欲便不出,或出而不畅。其辨证要点为:大便不畅,欲解不得,或便而不爽,舌淡苔白,脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满,嗳气频作,矢气不断,胸胁胀满。方用四逆散加减。药用柴胡12g,枳实15g,赤芍15g,川厚朴12g,北杏仁(打)12g,槟榔(打)15g,紫菀15g,瓜蒌皮15g。若肝郁化热,加石决明子30g,火麻仁(另包,打)30g;若情绪郁结明显,加浮小麦30g,合欢皮15g,若积滞明显,可加大黄(后下)10g,虎杖25g,若见气滞成瘀者,加桃仁(打)15g,郁金12g。

2. 滋阴养血,肠润通便 素体阴虚,津亏血少;或病后产后,阴血虚少;或失血亡汗,伤津亡血;或年高体弱,阴血亏虚,均可导致阴亏血少,血虚则大肠不荣,阴亏则大肠干涩,导致便干难下。其辨证要点为:大便干结,甚状如羊屎,舌淡嫩,苔白或苔少,脉细或数。兼见面白唇淡,心悸健忘,头晕乏力,失眠多梦,口干少津。治以增液汤加减:药用生地黄20g,玄参15g,麦冬15g,玉竹20g,石斛18g,生何首乌30g或制何首乌20g,川厚朴12g。若见阴虚燥热加火麻仁(另包,打)30g,柏子仁25g;若血虚明显加黄精20g,当归10g。

3. 益气通幽,气斡通便 素体脾虚,或饮食劳倦内伤,或大病久病之后,耗伤中气,均可导致脾虚气弱,脾虚则健运无权,化源不足,气虚则大便传运无力,虽有便意,临厕须竭力努挣而大便却不干硬。其辨证要点为:大便艰难但并不干硬,虽有便意,但临厕无力努挣,挣则汗出气短,舌淡有齿印,苔薄,脉沉细无力。兼见****坠胀,面色不华,少气懒言。方用补中益气汤加减:药用五爪龙30~60g,党参20g,白术30g,枳壳15g,陈皮6g,升麻6g,川厚朴12g,火麻仁(另包,打)30g。若症见气阴两虚,可加太子参20g,麦冬15g;若气损及阳者,加肉苁蓉30g,胡桃肉15g。

4. 温阳祛寒,肠暖通便 阳虚体弱,或年高体衰,肾阳甚微,温煦无权,则阴寒内生,阳气不通,津液不行,故肠道艰于传送,终致大便艰涩难解。其辨证要点为:大便艰涩,排出困难,几日一行,舌淡,苔白润,脉沉迟。兼见小便清长,手足不温,畏寒肢冷,腰膝酸软,甚或腹中冷痛,呃逆呕吐。方用丁蔻理中汤加减:药用丁香(后下)6g,肉豆蔻10g,干姜5g,白术30g,肉苁蓉30g,补骨脂15g,怀牛膝25g。若虚寒明显,加熟附子(先煎)10g;若腹中冷痛明显,加小茴香(后下)6g,台乌药15g,若兼挟湿邪,加绵茵陈30g,若见寒凝血瘀者,加生田七(先煎)10g,桃仁(打)10g。

第5章 辨证分型治疗验案

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