第5章精索静脉曲张性不育
第一节 西医疗法
精索静脉曲张是男性常见病，以精索静脉蔓状静脉丛延长、扩张和纡曲为特征。平均发病率为15％（8％～23％）。9岁以前很少发病，12岁以后发病率明显上升，但18岁后随年龄增长发病率无明显上升。考虑此现象与青春期男性****发育导致局部血液循环增多，性冲动增多，性器官反复充血发生血液瘀积等因素有关。
【病因】
精索静脉曲张与不育的确切关系至今仍未完全阐明，其原因归纳起来可能有以下几个方面。
①****温度增高：精子的发生与成长都需要特定的温度环境，由于曲张的精索蔓状静脉丛包绕****，使精索静脉曲张患者的精索肌筋膜管退化而使提睾肌舒缩障碍，****周围的静脉血液郁滞，精索内静脉血液的反流，使腹腔内较高温度的血液直灌至****而使****温度调节障碍，使****温度增高，影响精子的生成。
②毒性物质的影响：精索静脉曲张时，左肾静脉的血液通过左精索静脉逆流至****，于是肾静脉中罕有的来自肾脏和肾上腺的激素物质以及毒性代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等反流入精索静脉，影响****组织并杀伤精子，影响精子活动力，抑制****生精功能。
③精索静脉内压力增加、CO2蓄积：精索静脉曲张时，由于精索内静脉反流，静脉压增高，****周围的静脉丛血流瘀滞，在静脉高压的影响下，****代谢的废物不易排出，有碍精子的生成。而局部血液内二氧化碳蓄积和缺氧，pH改变乳酸蓄积，干扰****的正常代谢，影响精子的生成。
④抑制****内分泌功能：精索静脉曲张影响****内分泌功能，影响附睾功能，可使****附睾的免疫屏障损害，使精子抗原暴露而致抗精子抗体增高，造成免疫性不育。精索静脉曲张导致不育的原因是多种因素协同作用的结果，是一个从量变到质变的发展过程。
精索静脉曲张可导致原发性****功能减退，但其与不育关系尚不明确。
【诊断】
精索静脉曲张与精索静脉曲张性不育是两个不同的概念。根据WHO人类生殖特别规划处标准，精索静脉曲张患者中伴见****分析异常时才称之为精索静脉曲张性不育，诊断前必须排除不育夫妇其他各种不育的原因。关于精索静脉曲张诊断特征如下。
1.症状精索静脉曲张患者可无任何症状，也可表现为站立时****胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立和行走时加重，平卧休息后减轻。
2.体征患者站立位检查，多可见****不对称，患侧****松弛下垂，严重时****和大腿内侧浅静脉扩张，可见突出****皮肤的蔓状血管丛，触诊可感觉到曲张静脉血管团，挤压可萎缩，放松后再次膨出，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失或缩小；同时可伴见****变小（相对于其Tanner分期、生长速度和骨龄等），质地变软等。视诊或触诊不明确者可采取Valsalva法检查，即由患者站立位做屏气增大腹压动作同时观察与触诊，可发现轻度精索静脉曲张。检查时注意室温，同时注意患者站立超过5min后方可检查。
3.辅助检查
①****皮肤温度测定：22℃室温环境站立5～10min，用测温器检测****皮肤温度。正常男性****皮肤温度均匀对称分布，不超过33℃，如分布不均且温度升高，需考虑诊断。王益鑫曾研究证实精索静脉曲张手术前后****温度有差异。
②****多普勒超声检查：用于亚临床型精索静脉曲张检测。患者半卧位时，Doppler超声听诊仪确定****动脉位置，在患者Valsalva′s动作时****动脉搏动声音减弱，如闻及静脉反流音，考虑诊断。
4.临床分级精索静脉曲张在20～30岁青年男子中多见。约30％的患者有症状。病人站立时****胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。静脉曲张程度和临床症状可不一致，有的病例伴有神经衰弱的症状如失眠、头晕、情绪不稳定和乏力等。有时出现阳痿或早泄等。双侧精索静脉曲张的发病率为58％左右。但多数患者对侧的精索静脉曲张改变不明显，称为隐型精索静脉曲张。对右侧的精索静脉曲张应注意排除同侧肾肿瘤压迫所致的精索静脉曲张。
患者在站立位时，可见病侧****皮肤松弛下垂，暴露出扩张、纡曲的静脉丛。严重时****和大腿内侧浅静脉扩张。触诊曲张的静脉如蚯蚓团，似海绵样感觉，站立时血管充盈，按压或托起可缩小，平卧后曲张征消失或缩小。如不消失，可考虑继发性精索静脉曲张症。
轻度精索静脉曲张可采用Valsava方法检查，令患者取站立位，检查者用手按压受检查的腹部，嘱患者屏气用力加大腹压，再观察与触摸****内精索静脉。临床上将精索静脉曲张分成如下4级：
0级：无精索静脉曲张症状，Valsava检查阴性。
Ⅰ级：触诊不明显，但Valsava方法检查为阳性。
Ⅱ级：触诊时容易触及扩张静脉，直径为2mm左右，但不易看见。
Ⅲ级：站立位能看见扩张的静脉呈蚯蚓团状突出在****表面，容易摸到。
【治疗】
明确精索静脉曲张性不育诊断后首选手术治疗。资料表明手术后术后患者****质量改善，妊娠率提高。青少年患者无论有无****萎缩都应早期手术，以免以后影响生育能力。无症状或症状轻者，可穿弹力裤或带****托。内科药物治疗多为经验性非特异性药物。常用药物及方案如下所述。
①HCG：常用于手术后****质量不改善者，能刺激****间质细胞产生睾酮，从而促进曲细精管产生精子，使****质量改善，提高妊娠率。常用方法及剂量：1 000U，肌内注射，每周2次，连用3个月。或用总量5万U，分10个等剂量（每剂量5 000U），第1周连续3天，第2、3周连续2天，最后3周，每周肌内注射5 000U。
②丙酸****酮50mg，每周肌内注射3次，连用3个月。
③克罗米芬和他莫昔芬：克罗米芬50mg，口服，每日1次，连用3个月；他莫昔芬20mg，口服，每日1次，连用3个月。
④锌制剂葡萄糖酸锌和0.5%硫酸锌溶液。
⑤其他药物维生素A、维生素E，精氨酸等。
第二节 中医辨证治法
中医学虽无精索静脉曲张病名，但从其临床表现来看，应属“筋瘤”“筋疝”和“无子”范围。其病因病机多属肝血亏虚、肾气不足，脉络失于濡养；或久立之人，寒湿聚滞，气血失畅，瘀血阻络，致使精索静脉状如蚯蚓，****坠胀不适，甚则****或少腹部抽痛。
【病因病机】
1.湿热下注多由饮食失节，嗜食辛辣肥甘，以致酿湿生热，或因外感湿热之邪，湿热之邪循经下注，阻滞经脉，以致局部气血不畅，发为本病。
2.气机郁滞长期郁闷不舒，情志不畅，肝气郁结，以致气机失畅，肝失疏泄，局部气滞而致血瘀血滞，发为本病。
3.气虚劳伤多由于体力劳作，努伤经脉，或肺脾气虚，运血无力，以致局部血运失畅，发为本病。
4.肾阳亏虚多因房室不节，以致肾阳亏耗，阳虚而温运失职，导致局部气血失畅、失运而发为本病。
【辨证论治】
1.湿热瘀阻
主证：****局部青筋暴露，或可触及精索增粗，****局部微有红肿，时发坠胀不适，牵引疼痛。伴小便黄少，大便不爽。舌红苔黄腻。
治则：清热燥湿，行气活血。
方药：龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减。
龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、生地黄、车前子、泽泻、当归、川芎、赤芍、牛膝、桃仁、红花、甘草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.气虚血瘀
主证：****局部青筋暴露或可触及精索增粗，局部坠胀不适，牵引少腹，劳则加重，卧则减缓。伴神疲、食少、乏力，舌淡苔白，脉虚无力。
治则：补气活血。
方药：补阳还五汤加减。
黄芪、党参、茯苓、白术、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、牛膝、柴胡、炙甘草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.肝气郁滞
主证：****青筋暴露或精索增粗，局部坠胀，时伴牵引疼痛，每遇郁怒则加重。时伴胸胁胀满不舒，急躁易怒，舌红苔白，脉弦。
治则：行气疏肝，活血通络。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、赤芍、牛膝、橘核、桃仁、红花、当归、甘草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.肾虚血瘀
主证：****局部微肿，甚至青筋暴露，坠胀疼痛，伴神疲、乏力、肢冷。时伴早泄、****无力，舌淡苔白，脉虚无力。
治则：补肾活血。
方药：补肾活血方加减。
黄芪、淫羊藿、牛膝、当归、川芎、赤芍、桃仁、地龙、丝瓜络。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针刺疗法
方1
取穴：关元、三阴交、委中、志室、中极、足三里、中脘、复溜、肾俞。用于肝肾不足证。
用法：每次选其中3～5个穴。留针30～40min，用补法。肾虚加气海。
适应证：用于精索静脉曲张性不育。
方2
取穴：关元、三阴交、太冲、维胞、府舍。
用法：每次选2～3穴，隔日1次，10次为1个疗程，用泻法。
适应证：气滞血瘀型精索静脉曲张性不育。
方3
取穴：肾俞、肝俞、膀胱俞。
用法：穴位常规消毒，用28号1.5寸毫针，向脊柱方向斜刺入1寸，得气后捻转针施以泻法，留针20min，隔5min捻转1次。
适应证：精索静脉曲张性不育。
方4
取穴：腰1～5、骶1。
用法：治疗时患者取仰卧位或坐位，皮肤常规消毒，用28号1寸毫针，向脊柱方向斜刺入0.8寸，捻转得气后，留针20min，隔5min捻转1次，10次为1个疗程。
适应证：精索静脉曲张性不育。
二、沐浴疗法
方1
配方：黄芪30g，鸡血藤30g，小茴香10g，丹参30g，红花10g，羌活10g。
用法：水煎取汁，熏洗局部，每次30min，药浴温度不超过35℃，2/d，每剂药可用2～3天。
适应证：精索静脉曲张性不育。
方2
配方：黄芪30g，小茴香10g，川芎5g，丹参5g，羌活10g。
用法：每天1剂，水煎外洗。
适应证：精索静脉曲张性不育。
三、耳压疗法
取穴：肾俞、****区、皮质下区、脑点区、精宫区、心区、肝区、脾区。
用法：每次取3～5个穴，穴位常规消毒，用28号或30号0.5寸毫针，选准穴位刺入，留针30min，隔5min捻转1次。
适应证：精索静脉曲张性不育。
四、贴敷疗法
配方：淫羊藿10g，阳起石12g，金樱子10g，葫芦巴10g，巴戟天10g，柴胡6g。
用法：共研为细末，装入细长的布袋中，系于小腹部，5～7d换1次，3～5次为1个疗程，一般1个疗程有效，如出现局部皮肤瘙痒、疼痛等症状时，可暂停使用。
适应证：精索静脉曲张性不育。
第四节 验方疗法
方1温经汤
配方：吴茱萸25g，当归20g，白芍15g，川芎15g，人参20g，桂枝15g，牡丹皮15g，生姜10g，甘草10g，半夏10g，麦冬15g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。3个月为1个疗程。
功用：温通，养血，祛瘀。
适应证：精索静脉曲张性不育。
方2伸曲助育汤
配方：香附10g，荔枝核10g，当归15g，赤芍12g，白芍15g，枳实10g，青皮10g，陈皮10g，炙甘草6g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。治疗15日为1个疗程。观察治疗1～4个疗程。
功用：疏肝解郁，理气定痛。
适应证：精索静脉曲张性不育。
方3益肾活络方
配方：熟地黄、黄芪各20g，丹参30g，菟丝子、淫羊藿、巴戟天、川牛膝各15g，水蛭（研末冲服）3g。****潮湿者加车前子（包）20g，薏苡仁15g；****坠胀痛甚者加荔枝核12g，延胡索15g。
用法：每日1剂，水煎分服，连用3个月。
功用：益肾活血，化瘀通络。
适应证：精索静脉曲张不育。
方4温元祛瘀散结方
配方：当归15g，青皮12g，红花10g，苏木10g，牛黄3g，穿山甲（代）10g，制大黄6g，荔枝核12g，桃仁10g，丹参30g，土鳖虫10g，蜈蚣2条，壁虎4只，小茴香12g，黄芪30g，巴戟天10g。
用法：上药共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每次服2丸，每日2次，早晚分服，3个月为1个疗程。
功用：温元补肾，祛瘀散结。
适应证：精索静脉曲张性不育。
